壓瘡、墜床、跌倒評分量表應用1ppt課件壓瘡、墜床、跌倒評分量表應用1ppt課件一、壓瘡評分量表的應用Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構（AHCPR）歐洲壓瘡專家組（EPUAP）推薦使用的一種預測壓瘡（PU）危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應用于世界各個國家醫療機構。是被認為較理想的壓瘡危險因素評估表（PURAS）。它從六個方面進行評估，均被認為是壓瘡發生的最主要的危險因素。2ppt課件一、壓瘡評分量表的應用Braden量表是由美國的BradenBraden壓瘡風險評估量表

3ppt課件Braden壓瘡風險評估量表3ppt課件Page

41、感知能力：完全受限：由于意識水平下降或用鎮靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應大部分受限：對疼痛刺激有反應，但不能用語言表達，只能用呻吟、煩躁不安表示，或有感覺障礙，身體一半以上痛覺或感受不適能力受損輕度受限：對指導令性語言有反應，但不能經常用語言表達不適：或有1-2個肢體感受疼痛能力或不適能力受損無損害：對指令性語言有反應，無感覺受損

Braden量表應用指南4ppt課件Page41、感知能力： Braden量表應用指南4pPage

52、潮濕程度：持續潮濕：每次移動或翻動患者時幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕常常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換1次偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，床單需每天額外更換1次罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規時間更換

Braden量表應用指南5ppt課件Page52、潮濕程度： Braden量表應用指南5pPage

63、活動能力：臥床：被限制在床上坐椅子：不能步行活動，不能耐受自身的體重和（或）必須借助椅子或輪椅活動偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，大部分時間臥床或坐椅子經常步行：室外步行每日至少2次，室內步行至少每2h一次（在白天清醒期間）

Braden量表應用指南6ppt課件Page63、活動能力： Braden量表應用指南6pPage

74、移動能力：完全不能移動：在無人幫助下患者不能改變身體或四肢的位置非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢位置，但不能經常改變或獨立地改變體位輕微受限：能經常獨立地做微小的四肢或身體的移動不受限：不需要協助就能完成較大的和經常的體位改變

Braden量表應用指南7ppt課件Page74、移動能力： Braden量表應用指南7pPage

85、營養攝取能力非常差：a、從未吃過完整一餐，很少能超過所提供食物的1/3；

b、每日吃2餐或蛋白質較少的食物；

c、攝取水分較少或未將湯類列入日常補充食譜

d、禁食和（或）一直喝清流質或靜脈輸液＞5天可能不足：a、罕見吃完一餐，一般僅能吃完所提供食物的1/2；

b、蛋白質攝入僅為日常量（約150g左右）；

c、偶爾吃完加餐或少量流質或管飼飲食

Braden量表應用指南8ppt課件Page85、營養攝取能力 Braden量表應用指南8Page

95、營養攝取能力充足：a、大多數時間能吃完＞1/2所供食物；

b、每日蛋白質攝入共達200g左右；

c、偶爾少吃一餐，但常常會加餐；

d、鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養需求良好：a、每餐均能吃完或基本吃完；

b、從不少吃一餐；

c、每天通常吃≥200g優質蛋白質（如肉、魚、蛋等）；

d、不要求加餐

Braden量表應用指南9ppt課件Page95、營養攝取能力 Braden量表應用指南9Page

106、摩擦力和剪切力存在問題：a、需要協助才能移動患者；

b、移動患者時皮膚與床單表面沒有完全托起；

c、患者坐床上或椅子時經常出現向下滑動；

d、肌肉痙攣、強直性收縮或躁動不安時會產生持續存在的按摩力潛在問題：a、很費力地移動患者；

b、在移動患者期間，皮膚可能有某種程度上滑動去抵抗床單、椅子約束帶的阻力；

c、在床上或椅子中大部分時間能保持良好的體位，偶爾有向下滑動不存在問題：a、在床上或椅子上能夠獨立移動；

b、移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；

c、在床上或椅子上所有時間內都能保持良好的體位

Braden量表應用指南10ppt課件Page106、摩擦力和剪切力 Braden量表應用指最高23分，最低6分輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：≤9分。

Braden量表應用指南11ppt課件最高23分，最低6分 Braden量表應用指南11ppPage

12Braden量表的適用人群1、臥床病人、截癱患者。2、大小便失禁患者、營養不良患者3、坐輪椅患者，手術患者4、病重、病危患者、意識不清患者

Braden量表應用指南12ppt課件Page12Braden量表的適用人群1、臥床病人、截Page

13測評頻率1、首次評估：入院、轉科、手術患者2h內負責護士評估記錄。2、再次評估：1）、輕度危險15-18分：每周評估。2）、中度危險13-14分：每日評估。3）、高度危險10-12分、極度危險：≤9分：每班評估。4）、病情變化時隨時評估。

Braden量表應用指南13ppt課件Page13測評頻率1、首次評估：入院、轉科、手術患者二、跌倒/墜床危險因素評估跌倒發生危險評分表

14ppt課件二、跌倒/墜床危險因素評估跌倒發生危險評分表14ppt課件墜床發生危險評分表

15ppt課件墜床發生危險評分表15ppt課件跌倒/墜床高危人群年齡大于65歲曾有跌倒史貧血或血壓不穩定者意識障礙、失去定向感者肢體功能障礙者營養不良、虛弱、頭暈者步態不穩者視力、聽力較差，缺少照顧的患者服用利尿劑、瀉藥、鎮靜安眠藥、降壓藥的患者16ppt課件跌倒/墜床高危人群年齡大于65歲16ppt課件跌倒/墜床評估要點掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步態等。了解病人病理狀況：用藥、既往病史、目前疾病狀況等。評估環境因素：地面、各種標識、病房設施、燈光照明、病人衣著等。17ppt課件跌倒/墜床評估要點掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步態等Page

18測評頻率1、首次評估：入院、轉科后2h內負責護士評估記錄。2、再次評估：高危患者（評分＞1分）每周評估一次。