2016護(hù)理不良事件案例成分析年度報告

2016年護(hù)理不良事件案例成因分析報告為了加強我院的護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，我院鼓勵各科室及個人主動上報護(hù)理不良事件。現(xiàn)將我院2016年不良事件報告統(tǒng)計分析如下：2016年共發(fā)生護(hù)理不良事件121件，來源于全院各個科室。其中，用藥錯誤35例、跌倒/墜床17例、管道滑脫14例、難免壓瘡8例、針刺傷7例、標(biāo)本錯誤8例、皮膚損傷5例、器械不全4例，這八項占全部護(hù)理不良事件的79.3%。一、2016年護(hù)理不良事件匯總二、主要不良事件分析2016年共發(fā)生護(hù)理不良事件121件，來源于全院各個科室。其中，用藥錯誤35例、跌倒/墜床17例、管道滑脫14例、難免壓瘡8例、針刺傷7例、標(biāo)本錯誤8例、皮膚損傷5例，這七項占全部護(hù)理不良事件的77.7%。根據(jù)80/20原則，這七項不良事件屬于重點改善項目，對這七項不良事件進(jìn)行分析：（一）用藥錯誤35例1.患者用藥錯誤分析2.給藥錯誤原因分析3.整改措施：(1)加強護(hù)理人員查對制度、患者身份識別制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求人人掌握并正確運用到工作中。(2)如有疑問（病人或家屬），一定要核查清楚才能執(zhí)行，不要主觀臆斷。(3)護(hù)士要有一絲不茍的工作態(tài)度，嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程和三查七對制度。(4)加強對試用護(hù)士、護(hù)生、低年資護(hù)士的培訓(xùn)及警示教育，提高此類人員的防范意識及法律意識。(5)加強帶教管理，真正做到放手不放眼。（二）跌倒/墜床17例：1.患者跌倒/墜床情況分析2.患者跌倒/墜床原因分析3.整改措施：(1)對于60歲以上的老年患者，應(yīng)加強管理，因為老年人由于各器官生理功能處于衰退狀態(tài)，耳聾眼花，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，應(yīng)變能力下降，智力下降，反應(yīng)遲緩，較易發(fā)生跌倒。(2)對于1-4歲的小兒，應(yīng)加強管理，因為他們活潑好動，自我保護(hù)能力及危險意識較差，較易發(fā)生跌倒。(3)對于老年、小兒、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者，應(yīng)有陪護(hù)人員陪伴或扶行。(4)對于有跌倒高危因素的患者，如意識不清、躁動不安、年老體弱、偏癱患者，應(yīng)加用床欄，必要時實施約束帶保護(hù)性約束或留家人陪護(hù)，以保證患者安全，并列入交班內(nèi)容。(5)囑患者上下床時抓緊扶穩(wěn)，穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋。(6)病室、衛(wèi)生間、走道和樓梯應(yīng)保持充足的光線，浴室和洗手間應(yīng)安裝扶手、防滑墊和呼喚器。(7)護(hù)士應(yīng)加強觀察和巡視，密切關(guān)注患者神志的變化，并采取必要的安全措施。(8)加強健康宣教，落實好生活護(hù)理。(9)如果患者不慎墜床或跌倒，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身和局部受傷情況，初步判斷是否有危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況，并配合醫(yī)生采取必要的急救措施。同時，護(hù)士應(yīng)及時上報護(hù)士長和護(hù)理部。(1)組織護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員防范意識和能力。加強對患者的心理護(hù)理和相關(guān)知識宣教，對于氣管插管不能開口說話的患者，可使用手勢、制作圖畫示意牌、畫板寫字等技巧，及時了解患者的心理和生理需求。(2)遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，但要防止使用過量而造成低血壓、呼吸抑制、心率減慢和蘇醒延遲等并發(fā)癥，并實行每日喚醒計劃。(3)對躁動患者和有拔管傾向的患者應(yīng)派專人加強看護(hù)和巡視，并進(jìn)行適當(dāng)有效的肢體約束。約束帶需松緊度適宜，以能放進(jìn)1～2指為宜，以免影響血液循環(huán)，也防止因為約束帶過松脫開而導(dǎo)致UEX的發(fā)生，必要時可進(jìn)行肩部約束。(4)對有拔管傾向的患者可制作布口袋套住病人手掌部分，致使患者手指靈活度下降，聯(lián)合約束帶使用，不便于患者拔管，但需定時觀察患者手部血運情況。(5)改進(jìn)導(dǎo)管固定方法，使導(dǎo)管固定穩(wěn)固，不易自行脫出。固定膠布及扁紗帶如被分泌物污染松動，應(yīng)及時更換加固。(6)加強巡視，及時評估管道固定的有效性。(7)責(zé)任護(hù)士加強宣教力度，對患者及家屬詳細(xì)講解留置各種管道的重要性及“防管道滑脫”的措施，使患者及家屬高度重視，并積極參與管道管理，嚴(yán)防管道意外脫出。(8)對由于護(hù)士工作失誤造成UEX的發(fā)生，組織全科護(hù)理人員討論分析，吸取教訓(xùn)，并提出有效護(hù)理措施進(jìn)行整改。(4)難免壓瘡發(fā)生情況分析(5)難免壓瘡發(fā)生原因分析(6)整改措施：加強患者的皮膚護(hù)理，定期翻身和按摩，避免長時間壓迫同一部位。加強宣教，提高患者和家屬的意識，鼓勵患者積極參與自我護(hù)理。加強護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高護(hù)理水平和能力。定期開展壓瘡評估，及時發(fā)現(xiàn)和處理壓瘡問題。7.為了減輕護(hù)士的心理壓力，護(hù)理部門積極調(diào)整護(hù)士的心態(tài)，合理安排他們的作息時間。此外，護(hù)理部定期邀請心理學(xué)專家對全院護(hù)理人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以提高他們承受各種壓力的能力，并以積極樂觀的心態(tài)完成護(hù)理工作。8.為了確保患者的安全，護(hù)理部門對各科室的安全工作進(jìn)行了加強監(jiān)管。他們定期檢查各科室是否落實了核心制度和安全防范管理，以促進(jìn)各科室的安全管理規(guī)范落實。護(hù)理人員在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中