臨床藥師在抗感染藥物

管理中的指導作用芝加哥大學醫(yī)學中心抗感染管理小組藥學組長BenjaminD.Brielmaier臨床藥師在抗感染藥物

管理中的指導作用芝加哥大學醫(yī)學中心抗感1一、耐藥的后果-用廣譜抗菌藥無效-延長住院日-增加醫(yī)療費-患者治療結果的負面影響-治療反應不足-增加死亡率一、耐藥的后果2二、抗菌藥物管理指南1、成員-領導者：抗感染醫(yī)生、抗感染藥師-合作者：信息技術、微生物學、感染控制/流行病學、專科醫(yī)生-輔助者：行政部門二、抗菌藥物管理指南32、核心策略限制使用預先授權開始使用抗菌藥物停用抗菌藥物過程審核2、核心策略限制使用開始使用抗菌藥物停用抗菌藥物過程審核42.1、限制使用和預先授權-在使用某些抗菌藥物之前，需要審批并說明理由-與處方醫(yī)生進行簡單交流，討論患者的情況和使用的適應癥-只能由抗感染藥師/抗菌藥物管理的藥師，抗菌藥物管理生，抗感染的主治醫(yī)生或者抗感染的住院醫(yī)生來限制使用2.1、限制使用和預先授權52.2、限制使用和預先授權的利弊-有益方面：迅速降低費用和藥物使用；在治療啟動時可以對處方醫(yī)師進行教育和指導-不利方面：不會減少耐藥；只是簡單的更換藥物來降低選擇壓力2.2、限制使用和預先授權的利弊62.3、限制使用和預先授權的實施-標準和指南：以國家和各種學會的指南為基礎；醫(yī)院推薦的用法等-操作流程：時間限制、醫(yī)生批準、多方溝通、行政管理系統(tǒng)2.3、限制使用和預先授權的實施72.4、過程審核-對抗菌藥物的合理使用進行回顧性分析包括：對處方醫(yī)生的干預和反饋；管理的抗菌藥物和/或患者群；抗感染/管理的藥劑師或抗感染的醫(yī)生-在抗菌藥物使用48-72小時后進行分析，可以獲得更多的數(shù)據(jù)。2.4、過程審核82.5、過程審核的利弊-有利方面：有機會進行降價階梯治療；促進醫(yī)師教育和反饋；醫(yī)生沒有處方權的限制；有效的遏制不適當?shù)氖褂?不利方面：時間緊張和工作量密集；早期欠佳藥物限制/劑量2.5、過程審核的利弊92.6、過程審核的實施-確定目標抗菌藥物和/患者類型-醫(yī)院的指南和路徑-干預和反饋的方法-干預數(shù)據(jù)的收集2.6、過程審核的實施102.7、美國芝加哥大學醫(yī)學中心的過程審核-每天生成所有接受抗菌藥物的患者信息報告-抗感染/抗菌管理的藥師要對患者使用的抗菌藥進行審核和評價，周一至周五-直接聯(lián)系醫(yī)生進行干預和信息反饋-建立干預數(shù)據(jù)庫2.7、美國芝加哥大學醫(yī)學中心的過程審核113、增補策略3.1、劑量優(yōu)化-藥動學和藥效學（PK/PD）特點-最佳劑量和給藥策略-降低毒性-避免互相作用3、增補策略123.2、劑量優(yōu)化的實施-醫(yī)院的推薦劑量：適應癥（如，呼吸機相關性肺炎，發(fā)熱性中性白細胞減少癥，腦膜炎）和病原學（如，假單胞菌）-優(yōu)化給藥方案：β-內(nèi)酰胺類抗菌藥素延長或持續(xù)輸注；氨基糖苷類延長給藥時間間隔-抗菌藥物劑量調(diào)整：藥代動力學（萬古霉素，氨基糖苷類）；依據(jù)腎功能和/肝功能劑量調(diào)整3.2、劑量優(yōu)化的實施133.3、美國芝加哥大學醫(yī)學中心的劑量優(yōu)化-對醫(yī)師的直接干預和教育：限制使用藥物的審批；事后的常規(guī)回顧-所有使用抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類藥物的ICU病人，使用時應輸注3小時。-藥師提供基于藥代動力學的會診-臨床藥師與醫(yī)療團隊查房，24小時電話值班3.3、美國芝加哥大學醫(yī)學中心的劑量優(yōu)化143.4、靜脈轉口服序貫治療-以下情況時，應轉用口服藥物治療抗菌藥物有很好的生物利用度（如，氟喹諾酮類，利奈唑胺，氟康唑）-有益方面：縮短住院時間，降低治療費用；減少由于靜脈輸液的并發(fā)癥；減少不良反應的發(fā)生3.4、靜脈轉口服序貫治療153.5、靜脈轉口服序貫治療的實施方法-確定目標抗菌素-臨床標準和指南-臨床藥師制定方案：對患者使用的重要藥物認定；以所確定的標準為基礎，藥師進行評價和藥物給藥途徑的轉換-沒有醫(yī)生同意的序貫方法3.5、靜脈轉口服序貫治療的實施方法163.6、其它策略-信息學：最佳的時間報警（如，重復