精神科經典病例

姓名：XXX，女，35歲，離異，籍貫大慶市，漢族，職業工人，工作單位為大慶井下登封管理站，住址在大慶登封小區。患者入院日期為2010年5月6日，由其母親陪同前來就診。患者主訴失眠、疑心重、擔心被害三個月，近一周加重。現病史表明，患者從今年2月份開始睡眠不好，敏感多疑，總擔心有人要害她。她甚至在家里裝了監視器來監視她，無端猜疑丈夫有外遇，并尾隨其后跟蹤監視。離婚后，患者偶遇前夫和一個領著女孩的婦女說話，這更加堅定了患者的疑心，認為就是因為有外遇了才離婚的。此后，患者整日不安，疑心更重，認為所有人都想害死她，家人也是和前夫一伙的，在飯內放毒想毒死她。因此，她不敢吃飯、睡覺，并到處訴說隨時聽到有人在罵她，認為鄰居也裝了竊聽器，伙同家人一起監視她，常對空指罵。由于病情一直沒好轉，也未系統治療，近一周來生活較懶散，飲居無規律，經常自言自語，無故發脾氣，無法護理，為求系統治療，今日由其母親協同來診，門診以“精神分裂癥”首次收入院。既往史方面，患者平素體健，無腦外傷及抽搐史，否認肝炎、結核等傳染病史，無心、腎疾病史，無藥物依賴濫用及過敏史，預防接種史按計劃進行。個人史方面，患者生于大慶，兄妹二人，行二。足月順產，母孕期健康，幼年生長發育正常。8歲上學，成績良好，初中畢業后分配到現單位工作。平時工作主動性差，28歲時自由戀愛至結婚，夫妻感情尚好，丈夫作風正派，無生育史。病前性格敏感多疑，孤僻膽小，無特殊愛好及不良嗜好。月經史為14（3～5）/（28～30），末次月經時間為2010-4-28，量中等，色暗紅，無痛經史。家庭史方面，患者父母兩系三代中無神經精神病史，無近親婚配史，家族成員間關系和睦，現經濟狀況良好。譜系圖略過。體格檢查：略過。文章無明顯格式錯誤和有問題的段落。患者的一般狀況表現為體溫36.2℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，意識清晰，發育正常，營養中等。步入病室時，步態正常，檢查合作。皮膚粘膜和淺表淋巴結沒有異常，沒有腫大的局部或全身淺表淋巴結。頭部檢查未發現外傷或疤痕，頭發濃黑，分布均勻。雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側瞳孔等大同圓，對光反應靈敏，五官端正，伸舌居中，咽部無紅腫充血，雙側扁桃體不腫大。頸部檢查未發現異常，氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節，震顫，未聞及血管雜音。胸部檢查未發現異常，心率80次/分，心音純，節律整，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部檢查未發現異常，未觸及腫塊、異常搏動及波動，肝、脾、膽囊和兩腎均未觸及，肝、脾區無叩擊痛，腹部無移動性濁音。外陰及肛門檢查未見異常。脊柱和四肢檢查未發現異常，神經系統檢查未發現異常，精神檢查顯示患者存在妄想癥狀，但智能和記憶力檢查無異常。近期療效良好。一個月的出院后隨訪顯示，患者能夠正常服藥治療，病情一直很穩定。他在現單位上班工作，從事簡單的基本工作，仍能夠勝任，并且能夠和同事們正常交往。他的生活具有一定的規律性，對過去看得比較平淡，對未來也有了正確的打算。出院后，他能夠自己主動來醫院復查和開藥。目前，他的藥物劑量調整在每日一次口服10mg，沒有任何不適主訴，對生活沒有任何影響。他的社會功能保持完好。通過這個病例可以看出，再普樂是廣譜抗精神病藥物，對于精神分裂癥的陽性精神癥狀緩