抗菌藥物臨床應用管理與專項整治

2012年03月17日·1

提要一.抗菌藥物批準、生產、應用中存在的問題二.抗菌藥物生產、使用中存在問題的思考三.2012年抗菌藥物應用管理與專項整治主要內容2

提要一.抗菌藥物批準、生產、應用中存在的問題二.抗菌藥物生產、使用中存在問題的思考三.2012年抗菌藥物應用管理與專項整治主要內容31.簡介幾個概念（1）抗生素與抗菌藥物抗生素特指來源于微生物代謝產物及其化學半合成衍生物，在低濃度下能選擇性抑制或殺滅其他生物，并可供臨床應用的一大類藥物，如：青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物是指對機體內致病的細菌有殺滅或抑制作用的藥物，包括抗生素和人工合成的化學抗菌藥物，如：喹諾酮類、磺胺類、呋喃類、硝基咪唑類等，不合外用消毒劑4（2）抗微生物藥物與抗感染藥物抗微生物藥物

是用于治療病原微生物感染性疾病的藥物，能抑制或殺滅病原微生物，包括：抗菌藥物、和抗病毒藥抗感染藥物

包括用以治療各種病原體：細菌、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、分枝桿菌、真菌、病毒、原蟲、蠕蟲所致感染性疾病的各類各種藥物，包括：抗菌藥、抗結核藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥等5（3）專項整治抗菌藥物的范圍《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定：抗菌藥物是指：治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等，以及真菌病原微生物所致感染性疾病的藥物不包括：抗病毒藥、抗寄生蟲病藥、抗結核病藥、撫麻風病藥；不包括具有抗菌作用中藥制劑以及抗感染外用藥遴選品規時包括抗感染外用藥，抗感染藥物的外用應嚴格控制通過整治，抗菌藥物臨床使用水平，達到國際或超過國際平均水平6

2.抗菌藥物使用現狀（1）抗菌藥是防病治病最重要一類藥物之一自1928年發現青霉素以來，抗感染藥物至今國內外已大量使用，臨床各科都離不開它，挽救了很多人生命，但它具有兩重性由于各種原因，細菌耐藥性發展快而嚴重，感染性疾病又面臨嚴重威脅有的細菌含有多種抗菌藥物基因，抗菌藥物在臨床和飼料、養殖業是否合理使用已成為公共衛生問題正確遴選、合理使用抗菌藥物是我們醫師、藥師、護士的職責7（2）批準生產抗菌藥品種、品規過多批準生產品種過多：約1000個品種批準抗菌藥物批準文號＞35000個品規市場流通的抗菌藥物產品＞5000個品規很多品種、品規有眾多企業重復生產，如甲硝唑有279個商品名，1821個批準文號最多的一個抗菌藥批準約1070家企業生產供臨床應用品種＞200個實際臨床實際使用的抗菌藥物品種約：約150個其中頭孢菌素類41個品種，占27％經2011年整治后、現應用品種約：90個8（3）2007年度中國與西方國家藥品銷售比較抗菌藥物占全部藥物份額中國：超過總量的1/4（25.38％）抗菌藥中抗生素占3/4以上，頭孢菌素占近一半國外：以降脂藥、抗精神失常藥占多數頭孢菌素及抗菌復合物制劑僅占約2％

銷售額前10位藥物中國：有4種抗生素（多為頭孢類抗生素）且排名第一、二、四、五位國外：抗菌藥物＜1個9（4）有的藥批準、生產、使用缺乏科學依據，如：氟喹諾酮類：國外只有約6種；我國約18種加替沙星：對血糖等嚴重毒性，原研企業與國外早已停產，而我國卻當作“新藥”批準約100家企業生產，抗菌藥中用藥量排名第20位、氟喹諾酮用藥量排第二位洛美沙星、氟羅沙星：有光敏毒性嚴重、國外也已退出或很少用，我國洛美沙星約50家企業生產、用量排名37位；氟羅沙星約30家生產、用量排名53位頭孢類也有，如國外已經少用或廢棄的，而我國仍然在使用的：頭孢尼西頭孢雷特10任意“創造新藥”，如某些抗生素+酶抑制劑：我國批準五類19種，有的任意配伍組方，如：頭孢曲松/舒巴坦兩者t1/2相差很大，為6～8h:1h，難起協同作用一代頭孢/酶抑制劑有3種：一代頭孢抗菌譜主要是G+菌，而-內酰胺酶抑制劑主要加強產ESBL的G-菌作用一代頭孢/TMP：甲氧芐胺嘧啶與頭孢作用機制不同缺乏嚴格科學依據的還有，如：舒巴坦/他唑巴坦；頭孢拉啶/舒巴坦；美洛西林/舒巴坦等11藥品準入門檻過低，低水平重復生產，產生了非常危險的信號碳青霉烯類、糖肽類、抗深部真菌感染藥物等，由于沒有限止的仿制、惡性競爭嚴重碳青霉烯類：不僅用于危重感染者，有的門診也在用、基層也用、輕微感染者用，耐藥細菌迅速上升對綠膿桿菌、不動桿菌耐：05年前＜10％；09年上升到＞30％對大腸桿菌、肺炎桿菌曾是100％敏感，現也出現不同程度耐藥12（5）抗菌藥物使用率和使用強度高使用率：我國門診為：21.8％；11年整治后↓＜20％我國住院患者為：68.9％；整治后↓＜60％發達國家醫院住院患者的報道為：25%-40%國際平均值約為：30％（WHO調查結果）我國抗菌藥物聯合使用率：37%-50%13使用強度DDD值（defineddailydoses，DDDs）：DDD值以成人每日常用劑量作為標準劑量，將不同藥物的消耗量換算為統一標準單位可以計算每一病例或所有病例使用藥物累積DDD值或平均DDD值也可以計算聯合用藥的累積DDD值世界衛生組織推薦DDD值為研究藥物使用合理性的指標，并頒布了用來規范此類研究的每一種抗生素的標準DDD值14DDDs是指抗菌藥物主要適應證的平均每日成人維持劑量、每100（或1000）名住院患者抗菌藥物消耗的DDD數DDDs提供了一種與藥物價格無關的評價監測單位DDDs來源于WHO藥物統計方法合作中心提供的ATCIndex對于未給出明確DDDs的藥品，參考說明書、循征醫學依據與臨床實踐經驗15內地與臺灣及歐洲抗菌藥物使用強度比較我國2009年：平均80.1

DDD/100人天，各醫院間使用強度相差大，最大179.6DDD/

DDD人天，最小35.7DDD，兩者相差近5倍，整治后↓＜60％我國臺灣2000年-2009年27～46DDD/100人天歐洲15個國家，2007年：21DDD/100人天瑞士巴塞爾大學醫院為29.0～32.2DDD/100人天法國2006-2008年為34.3DDD/100人天但DDD受各種因素影響較大

16部分三代頭孢抗生素，累積DDD數不正常增加（萬個DDD）：

藥名2006200720082009與06比①頭孢米諾61.79102.09252.04290.564.7倍②頭孢地秦50.3292.00121.55168.973.36倍③頭孢克肟0.0015.1468.08115.19

115.19倍④頭孢唑肟40.9951.7982.14108.452.65倍⑤頭孢西丁6.899.8834.9181.22

11.79倍⑥頭孢地尼7.3314.8425.9975.54

10.31倍17部分頭霉素與碳青霉烯類，累積DDD數異常增加（萬個DDD）：藥名2006200720082009與06比①氨曲南8.8928.1858.93113.0412.7倍②亞胺培南／西司他丁15.5922.2936.4252.953.4倍③帕尼培南2.352.874.1310.704.55倍④美羅培南16.9726.2946.8366.103.9倍182009年抗菌藥物使用消耗量前22位排序（1）藥品名 累積DDDs（萬）累積DDDs排序左氧氟沙星 413.3

1頭孢呋辛（2）367.4

2頭孢替安（2）337.3

3頭孢美唑 330.6

4阿奇霉素 292.8

5頭孢米諾（3）278.1

6奧硝唑 265.4

7頭孢哌酮舒巴坦265.1

8頭孢硫脒（1）210.6

9頭孢吡肟（4）176.3

10莫昔沙星 170.811192009年抗菌藥物使用消耗量前22位排序（2）藥品名 累積DDDs（萬）累積DDDs排序頭孢地秦（3） 161.9 12慶大霉素 159.7

13頭孢曲松（3） 158.8

14頭孢甲肟（3）

148.6

15依替米星 7.5

16頭孢哌酮/他唑巴坦 130.2

17甲硝唑氯已定 128.3

18頭孢克洛（2） 127.8

19氨曲南

2.3

20頭孢唑林（1） 112.2

21頭孢克肟（3） 110.3

2220（6）美國2006年處方量最大的100個藥品中只有6個抗菌藥物阿莫西林（第5）阿齊霉素（第11）頭孢氨芐（第19）左氧氟沙星（第15）環丙沙星（第53）多西環素

（第69）氟康唑

（第62）21我國與歐美醫院抗菌藥物使用品種數統計表品名 中國美國英國歐洲日本 香港青霉素類26（105）18 11 20 11 14頭孢霉素類41（76）25 13 26 31 24其他β內酰胺類3（7） 2 氨基糖苷類11（62）7 6 9 7 7培南和單環類7（16）5 4 4 8 4四環素類7（29）4 5 5 2 4可酰胺類15（34）6 4 11 4 7喹諾酮類18（54）8 5 9 10 6磺胺和呋喃類8（128）5 3 4 2 3硝基咪唑類4（14）2 2 2 2 2其他 13（112）10 8 8 6 7合計

153（637）90 61 98 85 7822（7）清潔手術切口預防用藥不合理Ⅰ類切口不適宜應用，如：使用率高：06年為96.9％；07年為97.4％；08年為97.3％；09年為96.7％2011年整治后：已降至50％～60％首次用藥時間不適宜：0.5～2h內用藥只占約1/3;術前2h或術后不適宜用藥占約2/3用藥時間長：7.1天聯合用藥過多：占45.2％（均值）用藥檔次高，藥價貴，前三位藥為：頭孢唑林（有的甚至用五水的，價格高＞13倍）；左氧氟沙星；頭孢哌酮十舒巴坦23

提要一.抗菌藥物批準、生產、應用中存在的問題二.抗菌藥物生產、使用中存在問題的思考三.抗菌藥物應用管理與專項整治主要內容24（1）大量抗菌藥低水平重復生產，良莠難辨，流通領域不規范競爭嚴重，醫療機構藥品遴選發生困難（2）有藥可用與醫務人員合理用藥知識不足之間產生明顯差距（3）臨床用藥醫師的強勢，和藥師的弱勢，尚未形成專業互補、互學良性制約機制（4）民眾合理用藥觀念薄弱，須加強宣傳教育（5）補償機制不到位（6）對企業和醫藥代表促銷活動須規范（7）某些醫務人員用藥與個人或科室利益掛鉤25

提要一.抗菌藥物批準、生產、應用中存在的問題二.抗菌藥物生產、使用中存在問題的思考三.抗菌藥物應用管理與專項整治主要內容261.目的加強抗菌藥臨床應用管理，優化用藥結構，規范臨床應用行為，提高用藥水平，控制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全2.組織管理與職責衛生部制定整治方案與組織實施，及督導檢查各省級衛生行政部門制定本轄區專項整治方案、組織實施、督促實現各項指標醫療機構落實各項整治措施，實現抗菌藥合理應用各項指標醫療機構應建立抗菌藥臨床應用管理制度和監督管理制度在PATC下設立“抗菌藥物管理組”27

3.使用管理辦法與專項整治重點內容（1）明確抗菌藥應用管理責任制：醫療機構負責人是抗菌藥臨床應用第一責任人實行各級責任制，層層簽訂責任狀，明確控制指標作為院長、科主任綜合考核以及晉升、評先進、評優秀指標納入醫院評審、評價和臨床重點專科建設指標體系28（2）對本機構院、科兩級2011年抗菌藥應用基本情況調查、摸清情況，應成為常規藥品占本機構總收入百分率，抗菌藥占藥品總收入百分率各抗菌藥品種、劑型、品規、使用量與金額使用量與金額排序前10位抗菌藥品種住院患者抗菌藥物使用率、使用強度門診抗菌藥物使用品種、占處方百分率急診抗菌藥物使用品種、占處方百分率Ⅰ類切口和介入治療抗菌藥物預防使用率特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度29（3）建立抗菌藥臨床應用技術支撐體系二級以上醫院要設置感染性疾病科，配備感染專科醫師二級以上醫院可根據需要設置臨床微生物室，配備臨床微生物專業技術人員二級以上醫院要設置臨床藥學室，配備專職抗感染用藥臨床藥師以上三類人員是抗感染藥物治療的專業人士，其職責：為醫務人員提供抗菌藥合理用藥知識培訓對抗菌藥臨床應用進行技術指導參與抗菌藥臨床應用管理30衛生行政部門和醫療機構要加強對技術支撐體系的支持力度要加強對三個專業學科建設支持建立三個專業人才培養和考核制度充分發揮三個專業技術人員在抗菌藥物治療中作用發揮其在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用加強對縣級醫院這三個專業人員培訓31（4）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度醫師要經抗菌藥培訓和考核，合格后才授予相應級別的抗菌藥處方權醫療機構應明確抗菌藥物分級管理目錄，按分級目錄限定醫師處方權限，應嚴格加強管理，門診不得應用特殊級抗菌藥建立分級管理品種遴選制度抗菌藥分為三級管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》即38號文，制定特殊使用級抗菌藥應用管理流程32抗菌藥物分級管理原則非限制使用（一線用藥）：長期臨床應用證明安全性、有效性確切；對細菌耐藥性低；藥價較低限制使用（二線用藥）：與非限制使用抗菌藥比，安全性較差、不良反應較多、較重；療效不如非限制使用類抗菌藥確切；相對較易耐藥特殊使用（三線用藥）：需倍加保護品種；不良反應明顯、嚴重品種；新上市品種；不優于現用品種；安全性或療效資料尚較少；價格昂貴33分級管理目錄：省級衛生行政部門制定公布應向衛生部備案若有明顯不適宜品種入圍或者分級明顯不當，衛生行政部門應當進行干預，如三個目錄內未列入，有嚴重毒副反應、國際上已淘汰或已基本不用的品種分級明顯不當，如應屬特殊使用級品種，列入限制使用級、甚至列入非限制使用級違規列入的品種34（5）加強抗菌藥物臨床應用管理與相關指標控制問題將原《臨床應用管理辦法》抗菌藥的“控制品種、品規等指標”都移至“專項整治方案”內，更體現實事求是精神，更科學合理醫療機構抗菌藥目錄應動態管理，清退有安全隱患、療效不確切、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥品種、品規請退或更替換后的抗菌藥品種、品規，原則上12個月內不得重新進入采購目錄352012年專項整治方案規定：限制品種，綜合醫院原則上（按通用名）：三級醫院不超過50種，二級35種專科醫院原則上：兒科醫院50種；口腔醫院35種；腫瘤醫院35種；精神病醫院10種；婦產醫院40種若臨床治療確實需要，可申請增加品種，但應經核發執業許可證衛生行政部門同意，向省級衛生行政部門申請362012年整治方案：限制品規數（按通用名）實行一品兩規：同一通用名稱，注射劑型和口服劑型各不超過2個品規，作用類似抗菌藥不得重復采購頭霉素類抗生素不超過2個品規三、四代頭孢（復方制劑）：口服不超過5個品規，注射不超過8個品規碳青霉烯類：注射不超過3個品規氟喹諾酮類：口服和注射各不超過4個品規深部抗真菌：不超過5個品種若臨床治療確實需要，可申請增加品規，但應經核發執業許可證衛生行政部門同意，向省級衛生行政部門申請37（6）2012年專項整治方案控制指標規定：抗菌藥物使用率和使用強度綜合醫院控制指標（使用率與使用強度）：住院患者不超過60％門診按處方比例不超過20％急診按處方比例不超過40％控制使用強度：累積DDD值力爭控制在40個以下口腔醫院控制指標（使用率與使用強度）：住院患者不超過70％門診按處方比例不超過20％38急診按處方比例不超過50％控制使用強度：累積DDD值力爭控制在40個以下腫瘤醫院控制指標（使用率與使用強度）：住院患者不超過40％門診按處方比例不超過10％急診按處方比例不超過10％控制使用強度：累積DDD值力爭控制在30個以下兒童醫院控制指標（使用率與使用強度）：住院患者不超過60％門診按處方比例不超過25％39急診按處方比例不超過50％控制使用強度：累積DDD值力爭控制在20個以下精神病醫院控制指標（使用率與使用強度）：住院患者不超過5％門診按處方比例不超過5％急診按處方比例不超過10％控制使用強度：累積DDD值力爭控制在5個以下婦產醫院控制指標（使用率與使用強度）：住院患者不超過60％40門診按處方比例不超過20％急診按處方比例不超過20％控制使用強度：累積DDD值力爭控制在40個以下要控制使用率和使用強度累積DDD值力爭控制在40個以下關鍵是預防用藥要規范預防用藥：用法用量要合理，選藥要適宜潔凈切口預防用藥原則：首先應加強手術室建設與管理，尤其是無菌概念41預防用藥目的要明確，選用要合理：如預防術后切口感染，應針對金葡菌選藥；術后部位或全身感染，應依據具體手術而定，結腸、直腸術應首選大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效抗菌藥給藥時間：外科手術應控制在術前0.5～2小時內使用率抗菌藥物選擇和使用療程合理，潔凈切口手術預防用藥不超過30％，其中：腹股溝疝修補本術、顱骨腫物切除、甲狀腺疾病、乳腺疾病、經血管途徑介入診斷術、關節鏡檢查、頸動脈內膜剝脫等原則上不用Ⅰ類切口給予預防使用抗菌素時間不超過24小時對Ⅰ類手術切口高危因素者應有管理規定和預防用藥規范或指南42（7）抗菌藥物品種評價與遴選分級管理屬行政管理層面；品種遴選屬技術管理遴選品種依據：主要從《國家基本藥品目錄（基層版）》；《中國國家處方集》；《國家醫保報銷目錄》中遴選充分評價每個抗菌藥物的藥動、藥效特點充分評價抗菌藥物臨床安全性、ADR充分評價抗菌藥物臨床療效、經濟性充分評價抗菌藥物耐藥趨勢是臨床治療必需的抗菌藥物品種遴選應當遵循安全、有效、經濟的原則43（8）加強應用管理，嚴格按有關法規的相關規定執行落實落實法律、規章和技術規范法律：《藥品管理法》規章與法規性文件：《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管規定》、《醫院處方點評管理規范（試行）》技術規范：《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及38號文、《中國國家處方集》44（9）加強抗菌藥物采購管理醫院制定的“藥品處方集”“基本藥品供應目錄”應報相關衛生行政部門備案超過“供應目錄”外品種、品規

：要說明理由，報備案的相關衛生行政部門審核后，由省級衛生行政部門核準抗菌藥物由藥學部門統一采購供應，其他科室或部門不得從事采購、調劑活動臨床上不得使用非藥學部門采購供應的藥品醫療機構要加強對生產、經營促銷活動監管45因特殊治療需求，可啟動臨床采購程序：由需要臨床科提出→經PATC抗菌藥物組討論同意→由藥學部門一次購入使用但啟動臨床采購程序，每個品種不得超過5例次／年→否則應調整目錄，但品種、品規總數不得增加抗菌藥物品種或品規的調整周期原則上不少于一年清退或更換的品種、品規原則上一年內不得重新進入供應目錄臨時采購情況，每半年向衛生行政部門備案46（10）應開展抗菌藥物臨床應用評估與監測開展臨床應用監測，應積極應用信息系統采集各項用藥信息評估臨床應用適宜性實施專項處方點評，分析臨床使用趨勢向衛生部臨床應用監測網報告本院應用相關信息對出現的異常現象進行調查與干預使用量異常增長、要注意用藥量排名前10位不規范采用“藥品未注冊用法”：頻繁超適應證、超給藥途徑、超劑量用藥，而造成嚴重不良反應要監管企業在醫療機構違規銷售47（11）加強微生物標本檢測與細菌耐藥監測住院患者抗菌藥使用前微生物標本送檢率＞50％，特殊使用級抗菌藥標本送檢率＞80％。要控制標本質量定期發布細菌耐藥監測信息，建立預警機制按規定向衛生部細菌耐藥監測網報告耐藥菌分布和耐藥情況等信息（12）嚴格醫師抗菌藥處方權限和藥師調劑資格管理對執業醫師、和藥師要進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓與考核考核合格后，授予相應抗菌藥物處方權或者調劑資格48（13）落實抗菌藥物處方點評制度按《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規定（試行）》執行落實若手工對25％醫師處方或用藥醫囑、每位醫師50張份進行處方點評（有難度），重點抽：感染、呼內、外科、ICU；按專項處方點評處理，但應每月應抽查5～10名醫師、30張處方或10份出院病歷；要充分運用電腦每月處方點評結果對合理使用前10名的醫師，向全院公示表彰對不合理使用前10名的醫師，在全院通報批評點評結果作為科室和個人績效考核重要依據49處方點評主要應由調劑藥師承擔，因處方點評中發現的不足，正反映了調劑藥師工作的缺陷對醫師超常處方處罰規定超常處方3次以上，且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權限制處方權后，仍連續出現超常處方，且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權50藥師未按照規定審核抗菌藥處方或用藥醫囑，造成嚴重后果的；或者發現處方不適宜、超常處方未進行干預的，取消調劑資格取消處方權和取消調劑資格后，在6個月內不得恢復調劑藥師應開展用藥交待、指導安全用藥，失職者應承擔相應責任藥師在調劑和采購供應工作中有很強技術問題，以往沒有強調，藥師專業技術作用未發揮企業承包藥庫、采購供應、或門診調劑是不符合相關藥事管理法律、法規有關規定的51超常處方的含義與范圍超常處方主要是指：無正當理由、超出一般常規性用藥的異常用藥現象包括：無適應證；無正當理由開高價藥或開大處方；無權威科學證據嚴重超說明書用藥；開人情方；開方與個人或科室經濟利益掛鉤等未審核處方或雖發現超常處方，但未進行干預，造成患者傷害；對某些特殊用藥或特殊群體未進行用藥交待造成患者用藥錯誤、而使患者受傷害的52（14）要建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網各省級都應建立臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，應在2012年6月底運行，12月交報告把本省兩網相關監測數據，向相對應的全國兩網報吿，并互通相關信息與成功的監測經驗定期公布本省、自治區、直轄市抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況督促和指導合理應用抗菌藥物53（15）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度醫療機構對臨床科和醫務人員抗菌藥使用情況進行匯總，向衛生行政部門報告，非限制級1年報一次，限制和特殊使用級半年報一次衛生部和省級衛生行政部門根據監測情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序對于未達到相關目標要求、并存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人誡勉談話，并將有關結果在一定范圍內予以通報54（16）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況對不合理應用的醫師、藥師，衛生行政部門或醫療機構，應視其情況、依法規予以：警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、調劑資格、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任對不合理用藥的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷其主任行政職務對不合理用藥的醫療機構，衛生行政部門應當視其情況給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任55

抗菌藥物臨床應用管理和專項整治的成效，與促進藥物的合理使用必須依賴于廣大醫務人員，希大家共同努力，為子孫后代做一件有特殊意義的好事！56

謝謝地址：北京市西城區西直門南大街2號成銘大廈A座6S郵編：100035電話：(010)6600100366001004傳真：(010)66001018郵箱:yaoshi66@126.com網址：57謝謝58第三節分析文體特征和表現手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現為作品的真實性和生動性。傳記的表現手法主要有以下幾個方面：人物表現的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節描寫、人物陪襯以及環境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現，以達到傳神的目的。考點一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經歷中選取典型的事例，來表現傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發讀者的閱讀興趣。③表現了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內遷的大學的中文系在學年開始，出現了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖。《四庫全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上。《史》《漢》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神。可是中國文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰，我只身獨處，住在四川樂山的郊區，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉已經陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現實，拯救危亡，尊崇氣節與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內容的側重點、內容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內容與主題等內容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節描寫、引用和議論等方面。考點二分析表現手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產生懸念，更能引人入勝。(2)強調作用，這一段主要寫了……放到開頭強調了傳主的……(與傳主精神、品質等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調。3.插敘的作用(效果)(1)內容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現其偉大的一面，而不展現其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經從媒體中了解了一些他們在本行業內的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節＝細節內容＋獨特形象＋表現主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節，可以這樣：①思維趨向：場面細節＝細節內容＋讀者感受＋表現主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現場氣氛，使讀者仿佛置身于現場之中，產生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態度的呈現。2.結構上：①用在開頭，起統領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現傳主的道德性格、特點、品性等。可以使傳記具有更為真實感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內容和情節的需要不交代其他相關的人、事、物，內容情節就不完整，就無法更好地表現傳主。只有把傳主放到一定的環境中，他的行為、性格才顯現其合理性。這樣寫可以更好地體現作者的寫作意圖，豐富文章內容，增強文章內涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質，光憑傳主一個人無法全面地展現，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產生豐富的想象，發人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經歷著新中國成立后規模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發現者與中國營造學社的創始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國文物研究所某研究人員曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事。”⑧有數據顯示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協委員、中央文史館館員。★2.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側面表現朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發現者與中國營造學社的創始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內容、結構和表現人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規劃的格局)。②結尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發讀者的聯想和感慨。③首尾呼應，結構完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結構角度：照應標題，設置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現手法?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現王文顯當年的住處如今已發生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內所有‘你’字，一律不準改為‘妳’，否則要負法律責任。”趙樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節描寫體現趙樹理幽默風趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內心獨白細膩地展示傳主內心情感，直接體現人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現力。細節描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認識他的人也無比崇敬，表現貝多芬的偉大。二、重溫經典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明。《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領袖和政治家，毛澤東在敘述經歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術語融入家庭瑣事的描述當中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發展著。”反映了毛澤東的叛逆精神，而且體現了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內戰’……”“內戰”通常指國內各軍閥之間的戰爭。這件事體現了毛澤東在反抗父親時已經開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細節描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學有關的細節描寫，并說說它們的作用。《沈從文：逆境也是生活的恩賜》答：______________________________________________【提示】(1)逃學的細節：①關于小孩子打架的細節；②關于爬山、翻筋斗的細節；③關于劃船的細節；④關于下河洗澡的細節；⑤關于趕場集的細節。(2)這些細節描寫，把傳主逃學中所經歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領略大自然和社會生活對作者的人生觀所產生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風雨中，大風雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術上的偉大。但，貝多芬遠不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當我有所克服的時候，我總是快樂的。”《致韋格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的。”他還分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學問，在這方面的研究，他給我的指導和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里爾巴策對貝多芬欽佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達的那種境界，藝術竟和獷野與古怪的元素混合為一。”舒曼提到《第五交響曲》時也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現象，雖然時時發生，總教人充滿著恐懼與驚異。”貝多芬的密友申德勒贊嘆：“他抓住了大自然的精神。”——這是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰之下，便產生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一個明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風，但在靜止的空氣中，已經有隱隱的威脅、沉重的預感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復一陣的狂風，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風雨，那是《第九交響樂》的開始。——突然，當風狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經達到這種超人的努力的光榮？曾經獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細節，有何作用？請分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認識的人也對他無比崇敬，表現貝多芬的偉大。2.這篇評傳中，作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評語，簡要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強了感染力，也為作者的評述提供了依據。②引用他人的話，使文章對人物的評述更加全面、客觀、真實可信，也能從側面塑造傳主的性格。③二者與作者的評述相結合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構效關系*腎上腺素受體激動藥的基本化學結構為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環、碳鏈、氨基。2023/7/241.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1192023/7/243.兒茶酚胺的結構與藥物作用強、弱及時間長、短有關。兒茶酚胺藥物作用強，維持時間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時間長，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時間長，易被神經末梢攝取，并促進遞質釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：單胺氧化酶1202023/7/245.胺基上的氫被不同基團取代后，藥物對、受體選擇性產生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對1、2受體有活性，對受體無活性。121受體激動藥腎上腺素受體激動藥，受體激動藥受體激動藥2023/7/24二、分類1222023/7/24

受體激動藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內過程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1232023/7/24[藥理作用]作用機制：對受體具有強大的激動作用對1受體激動作用較弱對2受體無作用激動突觸前膜2受體，負反饋抑制NA的釋放。1242023/7/241.血管激動血管1受體,使血管收縮,主要是小動脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1252023/7/24冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產物腺苷增加，腺苷具有很強的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后，代謝加速，局部組織O2分壓降低，心肌細胞內的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。(3)激動突觸前膜2受體。1262023/7/242.心臟激動心臟1受體，心肌收縮力加強，心率加快，傳導加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小。1272023/7/24[臨床應用]1.休克2.藥物中毒性低血壓，如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1282023/7/24

間羥胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)為人工合成品作用機制：1.直接作用于1受體和1受體。1受體作用較弱。2.間羥胺可被腎上腺素能神經末梢攝取，進入囊泡，置換囊泡中的NA，促進NA釋放。1292023/7/24作用特點：1.間羥胺收縮血管作用及升高血壓作用比NA弱，因不被MAO滅活，故升壓作用持久。為NA的代用品，用于各種休克的早期。2.1受體興奮作用較弱，不引起心率失常。3.本品化學性質穩定，因收縮血管作用較弱，可肌注，不引起局部組織缺血壞死。1302023/7/244.對腎血管無明顯收縮作用，不引起急性腎功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡內NA的釋放量逐漸減少，效應也逐漸減弱。1312023/7/24

去氧腎上腺素

(苯氧腎上腺素，新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)

甲氧明(methoxamine)作用機制與間羥胺相似，不易被MAO滅活，與NA比較，升血壓作用弱而持久，可用于抗休克治療。靜脈點滴、肌注均可。腎血管收縮及腎血流量減少比NA更明顯1322023/7/24[臨床應用]1.防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血壓。2.陣發性室上性心動過速，升壓時通過迷走神經反射性心率減慢。3.擴瞳，為快速短效擴瞳藥，常用于眼底檢查。興奮瞳孔開大肌的1受體，使瞳孔擴大。比阿托品作用弱，不升高眼內壓和調節麻痹。133

腎上腺素

(adrenaline,AD；epinephrine)腎上腺髓質：Ad85%，NA15%NA苯乙胺-N-甲基轉移酶AD藥用AD為腎上腺髓質提取或人工合成品2023/7/24、受體受體激動藥1342023/7/24[體內過程]AD口服吸收很少，口服后在堿性腸液、腸粘膜及肝內破壞。皮下注射吸收較慢，維持1h；肌肉注射吸收較快，維持10~30min。0.25~0.5mg/次，皮下注射極量1mg/次。心