老年性癡呆

阿爾茨海默病（AD）即所謂的老年癡呆癥。是一種進行性發展的致死性神經退行性疾病，是由于神經退行性變、腦血管病變、感染、外傷、腫瘤、營養代謝障礙等多種原因引起的一組癥候群，是病人在意識清醒的狀態下出現的持久的全面的智能減退，表現為記憶力、計算力、判斷力、注意力、抽象思維能力、語言功能減退，情感和行為障礙，獨立生活和工作能力喪失。

阿爾茨海默病是漸進性的，衰退性的。雖然這種病在任何年齡都能出現，但是通常在60~70之間出現。當人們被診斷出患有該病時，通常還能活5~10年，然而新的研究顯示這種病的存活率正在不斷下降，目前，患上該病之后大約還能存活3.3年。患病率研究顯示，美國在2000年的阿爾茨海默病例數為450萬例，年齡每增加5歲，阿爾茨海默病病人的百分數將上升2倍，也就是說，60歲人群的患病率為1%，而85歲人群的患病率為30%。WJ1.AD的定義&流行病學2.AD的病理&臨床特征3.AD的診斷及鑒別診斷4.AD的治療本章內容WJ概念定義：發生于老年和老年前期、以進行性認知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經系統退行性病變臨床表現為認知和記憶功能不斷惡化，日常生活能力進行性減退，并有各種神經精神癥狀和行為障礙WJ阿爾茨海默病AD

病因不明的神經系統變性病癡呆最常見的病因(約占老年期癡呆的50%)Alzheimer(1906)首先描述概念AloisAlzheimer(1864~1915)WJ概念AD的流行病學癡呆是在癌癥和心臟病后的第3位花費最大的疾病；在老年人中，AD是繼心臟病、腫瘤、腦卒中后的第四位死亡原因。WJ美國500萬歐洲500萬中國600萬65歲以上老年人AD患病率在發達國家約4-8%,我國約3-7%，依次推算，我國目前有600-800萬AD。患病率隨年齡增高而增高，85歲以上每3-4位老年人中就有1名罹患AD。概念AD的流行病學WJ阿爾茨海默病(AD)全球危機AlzheimerReport20102012年WHO和ADI發表報告“癡呆：一項公共衛生重點”每4秒新發一例AD患者3560萬6570萬11540萬

2010，約540萬AD病人在中國為世界最大的癡呆人群

全球770萬/年新發AD病人WJ概念AD的流行病學流行病學研究發現眾多危險因素與AD相關:文化程度低\膳食因素\女性雌激素水平降低\高血糖\高膽固醇\高同型半胱氨酸\血管因素等女性高于男性AD通常為散發,約5%AD患者有明確家族史WJ家族性AD

常染色體顯性遺傳AD具有遺傳異質性,與AD有關的基因:

21號染色體淀粉樣前體蛋白(APP)基因突變14號染色體早老素1(PS1)基因突變1號染色體早老素2(PS2)基因突變

病因&發病機制散發性AD

19號染色體載脂蛋白E

4(APOE4)攜帶者FAD一級親屬發病風險高,女性親屬更高膽堿能缺失學說：該學說認為老年性癡呆癥患者大腦內神經遞質乙酰膽堿的缺失是導致AD疾病的關鍵原因。乙酰膽堿的缺失導致AD患者認知功能下降，記憶能力喪失。WJ病因&發病機制鋁中毒假說：鋁與酸、堿、鹽都可發生化學反應,它進入腦內可取代鈣和鎂離子,同氨基酸鏈上的谷氨酸或精氨酸的羧基結合,形成谷氨酸鹽或精氨酸鹽,沉積于腦內,引起神經纖維纏結，從而使腦內酶的活性受到抑制,其毒性能影響蛋白質合成和神經介質,會損害中樞神經系統。WJ病因&發病機制WJAD確切病因有多種假說:

病因&發病機制AD的發病機制可簡單的如下表示:APP基因變異(PS1及PS2基因促進APP變異)→Aβ淀粉樣肽沉積→Aβ淀粉樣肽聚集成斑塊在神經元→刺激小膠質細胞及星形細胞(產生炎癥因子、自由基氧化等)→逐漸損傷突觸及神經細胞→神經細胞離子失衡(細胞內鈣離子增高)→腦內蛋白酪氨酸激酶活化,tau蛋白過度磷酸化，與神經細胞微管蛋白纏結，神經細胞喪失功能→臨床出現癡呆癥狀。WJ1.AD的定義&流行病學2.AD的病理&臨床特征3.AD診斷及鑒別診斷4.治療本章內容WJ病理正常腦AD腦AD大體病理特征:腦的體積縮小和重量減輕，腦溝加深、變寬，腦回萎縮，顳葉特別是海馬區萎縮WJPreclinicalADMildtoModerateADSevereAD病理WJAD的組織病理學特征病理

神經炎性斑(NP)神經原纖維纏結(NFTs)

WJ結構與成分:以Ab沉積為核心，核心周圍是更多的Ab和各種細胞成分。病理1.神經炎性斑(neuritieplaques,NP)主要分布:大腦皮質\海馬\杏仁核\前腦基底細胞核\丘腦AD病的NP(銀染)WJ2.神經原纖維纏結(neurofibrillarytangles,NFTs)病理

NFTs可見于正常老年人顳葉\其他神經變性病AD的NFTs遍及大腦\海馬杏仁核\前腦基底細胞核\某些下丘腦神經核\腦干的中縫核\腦橋的藍斑神經原纖維纏結(銀染)神經原纖維經扭曲\增厚\凝集呈線團狀或袢形結構WJ神經原纖維纏結(箭頭處)病理WJAD起病隱匿持續進行性發展臨床表現認知功能減退和非認知性神經精神癥狀WJ獨自到處走動焦慮?幻覺記憶障礙判斷力降低性格改變興趣喪失時間、地點定向障礙理解力下降急躁、興奮、暴力行為、妄想、抑郁狀態、主動性降低等核心癥狀伴隨癥狀識別AD的常見癥狀癡呆診療的實踐，ClinicalConferenceSeminar，2012，WJ臨床表現輕度認知功能障礙發生前期pre-MCI沒有任何認知障礙的臨床表現或者僅有極輕微的記憶力減退主訴一、癡呆前階段輕度認知功能障礙期MCI記憶力輕度受損，學習和保持新知識能力下降

,其他認知領域，如注意力、執行能力、語言能力和視空間能力也可出現輕度受損，但不影響基本日常生活能力，達不到癡呆的程度。癡呆前階段和癡呆階段臨床表現1.輕度二、癡呆階段輕重中1、輕度語言功能受損2、日常生活中出現明顯的記憶減退，特別是對近期事件記憶的喪失3、時間觀念產生混淆4、在熟悉的地方迷失方向；5、做事缺乏主動性及失去動機；6、出現憂郁或攻擊行為；7、對日常活動及生活中的愛好喪失興趣臨床表現2.中度1、變得更加健忘，特別常常忘記最近發生的事及人名；2、不能繼續獨立地生活；3、不能獨自從事煮飯、打掃衛生或購物等活動；4、開始變得非常依賴；5、個人自理能力下降，需要他人的協助，如上廁所、洗衣服及穿衣等；6、說話越來越困難；7、出現無目的的游蕩和其他異常行為；8、在居所及駐地這樣熟悉的地方也會走失；9、出現幻覺。臨床表現3.重度

1、不能獨立進食；

2、不能辨認家人、朋友及熟悉的物品；

3、明顯地語言理解和表達困難；

4、在居所內找不到路；

5、行走困難；

6、大、小便失禁；

7、在公共場合出現不適當的行為；

8、行動開始需要輪椅或臥床不起并發癥

1、行為方面的并發癥包括不友善，激動，迷路與不合作；2、精神方面的并發癥包括抑郁，焦慮與偏執狂反應等；3、注意繼發的肺部感染、尿路感染等

WJ輔助檢查CSF：Ab42水平降低，總tau蛋白和磷酸化tau蛋白增高早期改變主要是波幅降低和α節律減慢。少數患者早期就有α波明顯減少，甚至完全消失，隨病情進展，可逐漸出現較廣泛的θ活動，以額、頂葉明顯，晚期則表現為彌漫性慢波實驗室

腦電圖WJ輔助檢查CT&MRI：腦皮質萎縮明顯影像學CT健康人AD患者MRIWJAD病PET表現(左:健康人,

右:Alzheimer病患者)輔助檢查淀粉樣沉積的Florbetapir成像WJ輔助檢查神經心理學檢查對AD的認知評估領域應包括記憶功能、言語功能、定向力、應用能力、注意力、知覺和執行功能7個領域大體評定量表、分級量表、精神行為評定量表、用于鑒別的量表WJ輔助檢查大體評定量表簡易精神狀態檢查量表(MMSE)蒙特利爾認知測驗（MoCA）阿爾茨海默病認知功能評價量表（ADAS-cog）長谷川癡呆量表（HDS）Mattis癡呆量表認知能力篩查量表（CASI）分級量表臨床癡呆評定量表(CDR)總體衰退量表（GDS）WJ輔助檢查精神行為評定量表癡呆行為障礙量表（DBD）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）神經精神問卷（NPI）用于鑒別的量表Hachinski缺血量表WJAD的篩查1.畫鐘實驗CDT2.迷你認知評估Mini-Cog3.簡易精神狀態檢查表MMSEWJ畫鐘試驗(CDT)畫一個10點10分的鐘評分（4-5分正常）：鐘的輪廓1分所有的數字依次排列1分所有數字的位置正確1分鐘面上有兩個指針臂1分時間正確1分WJ畫鐘試驗(CDT)WJ迷你認知評估Mini-CogBestPracticesinNursingCare;(3),2013給三個單詞供記憶（如“皮球、樹木、國旗”）畫鐘試驗復述三個單詞WJ如果受測試對象3個詞均能回憶：很可能不癡呆迷你認知評估Mini-Cog如果受測試對象3個詞均不能回憶：很可能癡呆如果處于兩者之間，根據CDT結果：CDT完全正確：很可能不癡呆CDT不完全正確：很可能癡呆WJ

簡易智能精神狀態量表（MMSE）指導語：現在我要問您一些問題，來檢查您的注意力和記憶力。大多數問題很容易回答。年紀大了，記憶力和注意力會差一些，我盡量講慢一點，請您努力回答正確。1、今年的年份1017、79-7（72）102、現在是什么季節1018、72-7（65）103、今天是幾號1019、回憶：皮球104、今天是星期幾1020、回憶：國旗105、現在是幾月份1021、回憶：樹木106、省（市）1022、辨認：手表107、縣（區）1023、辨認：鉛筆108、鄉、鎮（街道）1024、復述：四十四只石獅子109、現在我們在幾樓1025、按卡片閉眼睛1010、這里是什么地方1026、用右手拿1011、復述：皮球1027、將紙對折1012、復述：國旗1028、放在大腿上1013、復述：樹木1029、說一句完整句子1014、100-7（93）1030、按樣作圖1015、93-7（86）1016、86-7（79）10總分：WJ定向力(10分)記憶力（3分）注意力/計算力（5分）回憶能力（3分）語言/結構能力(9分)文盲：≤17分小學：≤20分中學：≤22分大學：≤24分MMSEWJ輔助檢查基因監測:為診斷提供參考APP、PS-1或PS-2基因檢測可確診FADApoE4基因檢測可作為散發性AD的參考依據WJ1.AD的定義&流行病學2.AD的病理&臨床特征3.AD診斷及鑒別診斷4.治療本章內容老年性癡呆的識別與診斷1、老年性癡呆的臨床表2、標準診斷流程3、ICD-10診斷標準4、鑒別診斷5、早期發現與識別A日常生活能力下降ActivityofdailylivingB精神與行為異常BehavioralandpsychologicalsymptomsofdementiaC認知功能減退

Cognition·1.老年性癡呆的臨床表現行為癥狀情感癥狀精神病性癥狀幻覺妄想身份識別障礙抑郁情感淡漠情感高漲焦慮脫抑制異常運動行為易激惹激越/攻擊性睡眠紊亂刻板食欲增強進食障礙性欲增強記憶障礙視空間障礙抽象思維障礙語言障礙失認癥失用癥人格改變認知功能減退vs.精神與行為異常123456789MMSE年遺忘：短期記憶下降、重復提問愛好興趣喪失，有違道德的行為工具性功能受損認知障礙進展:

失語/迷路/執行功能障礙基本日常生活能力受損照料形式變換隨病情進展癥狀逐漸加重051015202530輕度主觀感覺客觀記憶損害功能基本正常激越睡眠模式改變全面依賴:

穿衣/喂食/沐浴MCI輕度癡呆中度癡呆重度癡呆近記憶障礙-遺失物品，忘記約會、許諾的事情、記不住新東西定向障礙，時間計算能力減退思維遲緩存在一定的自知力，力求彌補或掩飾可伴有輕度焦慮、抑郁人格改變：缺乏主動性，活動減少、孤獨、自私、對周圍環境興趣減少，對周圍人冷淡，對親人漠不關心、情緒不穩、易激惹，對新環境適應困難個人生活基本能自理，對較復雜工作不能勝任，如：管理錢財、為家人準備膳食輕度：記憶障礙更加嚴重，日常用品丟三落四、隨手即忘，遺失貴重物品、忘記剛發生的事情，家庭住址，親友名字，但能記憶自己名字，可出現錯構和虛構。遠記憶也受損，不能回憶自己工作經歷、出生日月。地點定向也出現障礙言語功能障礙，講話無序，內容空洞，不能列車同類物品名字，繼而出現命名不能失認，面容認識不能最常見，不能認識親人、朋友，甚至鏡子中自己；失用，難以完成有目的的復雜活動，如刷牙、穿衣等精神行為障礙比較突出，情緒波動不穩定。妄想、幻覺、睡眠障礙、行為紊亂基本日常活動困難，需要幫助中度：記憶障礙更加嚴重-忘記自己名字、年齡、不認識親人言語功能障礙加重，只有自發言語，不可理解，最終喪失語言功能患者活動減少，逐漸喪失行走能力，甚至不能站立，終日臥床，大小便失禁，晚期可出現原始反射，如強握、吸允反射神經系統體征，肌張力增高，肢體屈曲生活完全依賴他人重度：病史和體檢危險因素識別神經心理學量表測查神經影像學檢查其他輔助檢查癡呆隨訪、反饋、完善診斷認知功能正常認知功能損害輕度認知損害遺忘型輕度認知功能損害非遺忘型輕度認知功能損害混合性癡呆血管性癡呆阿爾茨海默病帕金森氏癡呆起病隱匿進行性皮質性特征起病突發階梯性皮質性特征起病緩慢運動障礙特征排除其它器質性疾病2.老年性癡呆的標準診斷流程存在癡呆，表現為智力、記憶和人格的全面損害；潛隱起病，緩慢退化，通常難以指明起病的時間，但他人會突然察覺到癥狀的存在。疾病進展過程中會出現明顯的高臺期；

3.ICD-10診斷標準c.無臨床依據或特殊檢查的結果能夠提示精神障礙是由其它可引起癡呆的全身性疾病或腦的疾病所致（例如，甲狀腺功能低下、高血鈣、維生素B12缺乏、煙酸缺乏、神經梅毒、正常壓力腦積水或硬膜下血腫）；d.缺乏突然性、卒中樣發作，在疾病早期無局灶性神經系統損害的體征，如輕癱、感覺喪失、視野缺損及運動協調不良（但這些癥狀會在疾病晚期出現）。神經心理測驗：了解患者認知障礙程度頭顱CT或MRI：了解大腦結構、形態的變化，并排除其他疾病導致的癡呆PET：可以顯示病變區葡萄糖代謝下降實驗室檢查：腦脊液檢查、甲狀腺功能、葉酸及維生素B12水平、梅毒等

輔助檢查典型AD患者MRI：腦室擴大,腦溝和腦池增寬與帕金森病、Pick病及亨廷頓舞蹈病等引起的癡呆、血管性癡呆等鑒別與抑郁癥鑒別與良性老年性遺忘鑒別4.老年性癡呆的鑒別診斷記憶流是由每天發生的各類事件組合而成的。遺忘事件的一部分阿爾茨海默病事件整體遺忘年齡增長記憶流：年齡增長Vs.AD癡呆

5.家屬最早察覺的日常生活變化（按發生頻率排序）家屬最早察覺的日常生活變化重復同樣的話，問同樣的問題想不起物品的名字忘記物品放在哪里的現象明顯以前感興趣的事現在不感興趣了以前每天習慣做的事不做了變得懶散對時間地點感覺不確定會說錢包被偷了容易因很小的事而發怒癡呆診療的實踐，ClinicalConferenceSeminar，2012，日本老年人醫療研究機構，衛材日本，輝瑞日本通過詢問家屬，觀察受檢者的變化；易誤認為是正常年齡增長導致的遺忘，性格改變；經提示后可以追溯測查患者定向/計算/判斷力及造成的相應功能下降個人性格變化，喪失主動性重復語言、言語空洞乏義時間定向障礙學習/工具性日常生活能力受損處理個人財務困難、工具性日常生活能力受損記憶障礙影響日常生活，并造成日常生活能力下降能力認知功能障礙癥狀是不是無法判斷判斷力出現問題（在解決日常生活問題、經濟問題有困難，如不會算帳了，做出的決定經常出錯；辨不清方向或容易迷路。）2.缺乏興趣、愛好了，活動減少了。比如：幾乎整天和衣躺著看電視；平時厭惡外出，常悶在家里，身體懶得活動，無精打采。3.不斷重復同一件事：比如：總是提相同的問題，一句話重復多遍等；4.學習使用某些日常工具或者家用電器（比如遙控器、微波爐、VCD等）有困難5.記不清當前的月份或者年份6.處理個人財務困難（忘了如何使用存折、忘了付水、電、煤氣賬單等）7.記不住和別人的約定：如忘記和家人已約好的聚會，拜訪親朋好友的計劃8.日常記憶和思考能力出現問題。比如自己放置的東西經常找不著；經常忘了服藥；想不起熟人的名字；忘記要買的東西；忘記看過的電視,報紙，書籍的主要內容；與別人談話時，無法表達自己的意思等等；總體得分

認知障礙自評表判斷標準：8個問題采用回答“是/否”的方式：如果2項或2項以上回答“是”，則高度提示癡呆，建議去記憶障礙門診咨詢就診。編譯自GalvinJEetal,TheAD8,abriefinformantinterviewtodetectdementia,Neurology2005:65:559-564.WJ1.AD的定義&流行病學2.AD的病理&臨床特征3.AD診斷及鑒別診斷4.治療本章內容老年性癡呆的治療1、治療目標2、治療原則3、主要治療方法4、藥物治療策略5、治療藥物介紹6、預后對于老年性癡呆，目前尚無治愈的方法。治療的目的是：

改善認知功能；

延緩或阻止癡呆的進展；

抑制和逆轉癡呆早期部分關鍵性病理過程；

提高患者的日常生活能力和改善生活質量；

減少并發癥，延長生存期；

減少看護者的照料負擔。1.老年性癡呆的治療目標

癡呆患者的臨床癥狀涉及認知缺損、精神行為紊亂等多個方面，因此，對于癡呆患者的治療，應遵循個體化和多方位的原則：全面評估病情，選擇合適治療方案疾病不同階段，治療方案各有側重動態觀察病情變化，及時調整治療方案關注日后可能出現的癥狀，幫助家屬和患者了解準備多種治療方法并用時，每次只調整其中一種特別關注老年人的特點，注意安全治療2.老年性癡呆的治療原則3.老年性癡呆的治療方法老年性癡呆的治療包括藥物治療和非藥物治療藥物治療旨在改善患者認知和功能缺損和精神行為癥狀非藥物治療主要是最大程度地保留患者的功能，并確保患者及其家人存應對癡呆這一棘手問題時的安全性和減少照料負擔本章重點講解藥物治療根據阿爾茨海默病的自然進程和階

段進行特異性干預美金剛

、AChEI非典型抗精神病藥美金剛

、AChEI非典型抗精神病藥AChEI美金剛抗抑郁藥

AChEI認知訓練疾病的嚴重程度正常老齡遺忘MCI喪失某些功能獨立性

精神行為癥狀養老院居住死亡1 2345678 診斷為AD時間（年）控制危險因素4.藥物治療策略早期聯合應用多種抗癡呆藥物，多靶點全面治療受到推薦早期治療可以延緩疾病進展，維持更高的認知功能，改善照料者負擔，并具有良好的藥物經濟學效益盡量聯合應用一線抗癡呆藥物：AChEI和美金剛早期-全面-系統-長期的防治策略對AD精神行為癥狀患者，如抑郁、淡漠、焦慮、煩躁、退縮等應用SSRI類藥物，對在應用一線治療及SSRI藥物基礎上，仍出現精神癥狀帶來痛苦者，可短期、小劑量應用非典型抗精神病藥，效果差者可試用卡馬西平，對在此基礎上仍有睡眠障礙者可應用非苯二氮類睡眠藥物或短期應用苯二氮類控制危險因素：包括血壓（高/低）、血脂、血糖、腦缺血及營養狀態等對AD的防治應當是包含對危險因素的控制、早期診斷、以及治療在內的系統化的方案長期治療可以延長患者生活自理時間，而未能堅持全面治療，或治療途中終止，再次就診時，病情加重明顯抗老年性癡呆藥物膽堿酯酶抑制劑谷氨酸受體拮抗劑其他治療藥物5.常用治療藥物對精神行為癥狀治療藥物抗抑郁藥、抗精神病藥、情感穩定劑膽堿酯酶抑制劑膽堿