顏教授抗菌藥物有關問題第1頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗菌藥物臨床應用實行分級管理第2頁，課件共56頁，創作于2023年2月管理方式第五十八條

各省級衛生行政部門應當于本辦法發布之日起3個月內，制定本行政區域抗菌藥物分級管理目錄。第3頁，課件共56頁，創作于2023年2月醫院住院患者使用率(不超過，％)門診處方比例(不超過，％)急診處方比例(不超過，％)使用強度(每百人天，DDD)綜合60204040口腔70205040腫瘤40101030兒童60255020精神病55105婦產60202040增加?？漆t院及急診抗菌藥使用指標第4頁，課件共56頁，創作于2023年2月

明確機構目錄：特殊使用品種目錄應當單獨制定，定期調整，嚴格管理。明確醫師權限制定特殊使用級流程特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用

嚴格落實抗菌藥物分級管理規定第5頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗菌藥物分級管理參考意見類別非限制使用級限制使用級特殊使用級青霉素類青霉素阿洛西林苯唑西林美洛西林阿莫西林氨芐西林/舒巴坦氨芐西林替卡西林/克拉維酸哌拉西林磺芐西林阿莫西林/克拉維酸氟氯西林芐星青霉素替卡西林普魯卡因青霉素哌拉西林/他唑巴坦青霉素V哌拉西林/舒巴坦氯唑西林阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦第6頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗菌藥物分級管理參考意見類別非限制使用級限制使用級特殊使用級頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢噻肟頭孢匹羅頭孢唑林頭孢他啶頭孢吡肟頭孢呋辛(酯)頭孢克肟頭孢曲松頭孢地尼頭孢羥氨芐頭孢哌酮/舒巴坦頭孢拉定頭孢替安頭孢克洛頭孢硫脒頭孢唑肟頭孢泊肟酯頭孢哌酮頭孢丙烯第7頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗菌藥物分級管理參考意見類別非限制使用級限制使用級特殊使用級其他β-內酰胺類頭孢美唑氨曲南頭孢西丁法羅培南（注射）頭孢米諾拉氧頭孢法羅培南（口服）碳青霉烯類厄他培南美羅培南亞胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆比阿培南第8頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗菌藥物分級管理參考意見類別非限制使用級限制使用級特殊使用級氨基糖苷類慶大霉素

妥布霉素鏈霉素大觀霉素阿米卡星依替米星新霉素奈替米星異帕米星氯霉素類氯霉素四環素類四環素米諾環素替加環素多西環素土霉素第9頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗菌藥物分級管理參考意見類別非限制使用級限制使用級特殊使用級糖肽類萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧林可胺類林可霉素克林霉素喹諾酮類環丙沙星莫西沙星洛美沙星氧氟沙星安妥沙星氟羅沙星吡哌酸吉米沙星諾氟沙星左氧氟沙星硝基呋喃類呋喃唑酮呋喃妥因第10頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗菌藥物分級管理參考意見類別非限制使用級限制使用級特殊使用級硝基咪唑類替硝唑奧硝唑甲硝唑左旋奧硝唑磺胺類和甲氧芐啶磺胺嘧啶甲氧芐啶聯磺甲氧芐啶磺胺甲噁唑復方磺胺甲噁唑其他類磷霉素利福昔明夫西地酸利福霉素達托霉素利福平利奈唑胺粘菌素（口服）粘菌素（注射）多粘菌素B第11頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗菌藥物分級管理參考意見類別非限制使用級限制使用級特殊使用級抗真菌藥制霉菌素（制霉素）伊曲康唑（口服液）米卡芬凈氟康唑（口服）氟康唑（注射）卡泊芬凈氟胞嘧啶伏立康唑（口服）伏立康唑（注射）特比萘芬兩性霉素B克霉唑伊曲康唑(注射)伊曲康唑（膠囊）第12頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗菌藥物使用率與使用強度第13頁，課件共56頁，創作于2023年2月

包括全身作用的抗生素類和合成抗菌藥物類，不包括抗結核病藥、抗麻風病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥；不包括抗皮膚感染藥、眼科抗感染藥等外用品規；不含植物成分的抗菌藥。

明確抗菌藥物的范圍第14頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗菌藥物定義：指對機體內致病的細菌和真菌有殺滅或抑制作用的藥物。包括：人工合成的化學藥由放線菌或霉菌產生的抗生素第15頁，課件共56頁，創作于2023年2月正規的急診病房走住院標準；EICU走ICU標準（DDD？）；急診部分按40%的要求，包括急診診室處方、急診輸液、搶救室和臨時觀察室，是臨時觀察還是長期觀察（可視同住院）依據72小時和是否真正住院管理界定。

急診處方的界定第16頁，課件共56頁，創作于2023年2月門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例門診患者靜脈輸注抗菌藥物百分率=門診患者輸注使用抗菌藥物總例數×100%同期門診患者靜脈輸注人數第17頁，課件共56頁，創作于2023年2月*住院病人抗菌藥物使用率由非手術組和手術組按病例數加權平均計算得出年度住院病人抗菌藥物使用率比較表第18頁，課件共56頁，創作于2023年2月2005～2010年抗菌藥物平均使用強度變化第19頁，課件共56頁，創作于2023年2月第20頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗菌藥物使用強度比較表第21頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗菌藥物使用強度-計算公式抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數）×100同期收治患者人天數1.抗菌藥物消耗量（累計DDD數）＝所有抗菌藥物DDD數的和。2.3.DDD值：WHO推薦的日處方協定劑量(defineddailydoses,DDD)4.同期收治患者人天數＝同期收治患者人數×同期患者平均住院天數某個抗菌藥物的DDD數=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）第22頁，課件共56頁，創作于2023年2月特殊使用級抗菌藥物使用率特殊使用級抗菌藥物使用率=出院患者使用特殊使用級抗菌藥物總例數×100%同期總出院人數第23頁，課件共56頁，創作于2023年2月特殊使用級抗菌藥物使用強度抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數）×100同期收治患者人天數特殊使用級抗菌藥物的DDD數=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）第24頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗菌藥物使用強度（DDD）

DDD為抗菌藥物主要適應癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。

DDD提供了一種與藥物價格和配方無關的測量單位。應用DDD進行的藥物消耗調查只能顯示一個粗略的消耗情況。

DDD值來源于WHO藥物統計方法合作中心提供的ATCIndex

對于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書第25頁，課件共56頁，創作于2023年2月影響抗菌藥物使用強度的因素單位劑量聯合用藥收治患者人天數樣本數、同期隨機（分層分類）統計有誤（門診消耗量、出院帶藥）第26頁，課件共56頁，創作于2023年2月抗菌藥物臨床應用與病原學檢查第27頁，課件共56頁，創作于2023年2月加強臨床微生物標本檢測和

細菌耐藥監測醫療機構要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。醫療機構按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。第28頁，課件共56頁，創作于2023年2月29細菌耐藥監測結果指導經驗用藥主要目標菌耐藥率≧30%的抗菌藥,預警本機構醫務人員。主要目標菌耐藥率≧40%的抗菌藥,應慎重經驗用藥。主要目標菌耐藥率≧50%的抗菌藥，應參照藥敏結果選藥。主要目標菌耐藥率≧75%的抗菌藥，應暫停該類藥的應用，追蹤耐藥監測結果，再決定是否恢復其臨床應用。（檢驗科細菌耐藥監測的資料提供；院感科細菌耐藥監測院內公示；醫務處和藥劑科如何干預？）

第29頁，課件共56頁，創作于2023年2月衛生部要求報告的多重耐藥菌對三種以上不同機制的抗菌藥物同時耐藥的細菌

★

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA

★耐萬古霉素腸球菌VRE

★產超廣譜酶細菌ESBL

★

產金屬酶細菌NDM-1

★多重耐藥銅綠假單胞菌MDR-PA

★泛耐藥不動桿菌PDR-AB

第30頁，課件共56頁，創作于2023年2月臨床微生物送檢率包括哪些項目?

答:按照感染性疾病病原診斷與管理要求,以下各項檢查可以作為計算微生物檢查送檢率的項目。1.無菌體液細菌涂片染色細菌檢查2.合格標本細菌培養3.肺炎鏈球菌尿抗原4.軍團菌抗原/抗體檢查5.真菌涂片及培養6.血清真菌G實驗或GM實驗第31頁，課件共56頁，創作于2023年2月特殊病原體(如支原體、衣原體、立克次體、螺旋體等)抗原抗體檢查，主要用于相關特殊感染診斷，一般需要在檢查獲得有陽性結果對臨床用藥才具有參考價值，不應計入應用抗菌藥物前采樣送檢率。第32頁，課件共56頁，創作于2023年2月衛生部38號文要求醫療機構建立細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施，具體應如何操作？預警主要針對細菌耐藥突出的抗菌藥物而言，但每個抗菌藥物又有比較寬的抗菌譜，在設定預警時必須注意對主要目標菌。一般來講，預警可以分為兩類：耐藥信息預警和抗菌藥物預警，耐藥信息預警主要指一些特殊耐藥現象，如MRSA、VRE、產ESBL腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、泛耐藥不動桿菌等，當這些細菌檢出率達到一定程度時就需要提醒臨床加以注意，采取綜合控制措施；第33頁，課件共56頁，創作于2023年2月衛生部38號文要求醫療機構建立細菌耐藥預警機制，并采取相應的干預措施，具體應如何操作？抗菌藥物預警是指當細菌耐藥超過一定程度后，提醒臨床減少或停止使用某些抗菌藥物，這類預警需要針對各專業科室、目標細菌感染進行，不宜在整個醫療機構進行，如當泌尿道來源大腸埃希菌產ESBL率超過70%,則建議泌尿內外科減少頭孢菌素使用；相反此時肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等對三代頭孢菌素敏感性還比較高，社區呼吸道感染應用三代頭孢菌素還不失為較好選擇。第34頁，課件共56頁，創作于2023年2月第三十五條醫療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查使用量異常增長的抗菌藥物；半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；企業違規銷售的抗菌藥物；頻繁發生嚴重不良事件的抗菌藥物。第35頁，課件共56頁，創作于2023年2月用藥頻度（壓力）與細菌耐藥性的相關性研究課題抗菌藥物遴選的依據抗菌藥物品種的動態管理市場導向、淘汰品種新藥開發第36頁，課件共56頁，創作于2023年2月碳青霉烯類藥物使用與銅綠假單胞菌耐藥的相關性LepperPM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2006;46:2920-2925.亞胺培南的使用與銅綠假單胞菌的耐藥呈顯著相關。結論：第37頁，課件共56頁，創作于2023年2月建立完善省級抗菌藥物臨床應用和

細菌耐藥監測網省級衛生行政部門建立本轄區抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，與全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網互聯互通定期公布本轄區抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導本轄區醫療機構合理應用抗菌藥物各省級抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網應當在2012年6月1日前正式運行，2012年12月底向衛生部提交2012年度監測報告第38頁，課件共56頁，創作于2023年2月外科清潔手術預防用藥

第39頁，課件共56頁，創作于2023年2月401.清潔手術預防用抗菌藥物百分率釋義（三）外科清潔手術預防用藥指標(antimicrobialdruguseindicatorofperioperativecleanincision)目的：測算清潔手術病例預防用藥的水平清潔手術預防用抗菌藥物例數：只指用于預防用藥的清潔手術病例同期清潔手術總例數：是按清潔手術例數統計清潔手術的界定：手術名稱（收費項目、標準）、眼科手術、美容手術、植皮手術等第40頁，課件共56頁，創作于2023年2月413.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率釋義（三）外科清潔手術預防用藥指標(antimicrobialdruguseindicatorofperioperativecleanincision)目的：考查清潔手術術前首次預防用抗菌藥物的合理率因為根據抗菌藥物臨床應用指南及相關管理規定，清潔手術在切皮前0.5－2.0小時內預防切口感染給藥，是合理的。此項均按病例數統計。第41頁，課件共56頁，創作于2023年2月422.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數釋義（三）外科清潔手術預防用藥指標(antimicrobialdruguseindicatorofperioperativecleanincision)

目的：測算清潔手術病例預防用藥的程度清潔手術預防用抗菌藥物總天數：只指用于預防用藥的清潔手術病例用抗菌藥物總天數。同期清潔手術用抗菌藥物總例數：是按清潔手術用抗菌藥物例數統計。第42頁，課件共56頁，創作于2023年2月某醫院清潔切口手術調查科室1類切口數：普外317、心外101、腦外127、婦產93、耳鼻喉24、眼科185、口外31、骨科289、泌尿外102、心內26、胸外55、血液科1、其他97、合計1448。有疑義的：婦產科：子宮下段剖腹產術，宮腔鏡手術（應用舉宮器）；眼科：框內腫瘤切除（植骨/補片，與鼻腔相通）；泌尿外科：經皮腎鏡下的手術。涉及腎盂的手術，涉及輸尿管的手術……第43頁，課件共56頁，創作于2023年2月一、手術風險分級標準（NNIS）中對手術切口的分類：在國際醫療質量指標體系中是按照美國“醫院感染監測手冊”中的“手術風險分級標準（NNIS）”將手術分為四級，即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術的手術切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。手術風險標準依據，是根據手術切口清潔程度，麻醉分級，手術持續時間這三個關鍵變量進行計算的。（1）手術切口清潔程度手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類：I類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙第44頁，課件共56頁，創作于2023年2月一、手術風險分級標準（NNIS）中對手術切口的分類：II類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者III類手術切口（清潔-污染手術）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施（心內按摩除外）的切口IV類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管第45頁，課件共56頁，創作于2023年2月一、手術風險分級標準（NNIS）中對手術切口的分類：（2）麻醉分級(ASA分級)手術風險分級標準中根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術患者將不能存活；P6：腦死亡的患者（3）手術持續時間手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組”；“手術超過標準時間完成組”第46頁，課件共56頁，創作于2023年2月二、《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》中對外科手術切口的分類根據外科手術切口微生物污染情況，外科手術切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。（一）清潔切口。手術未進入感染炎癥區，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（二）清潔-污染切口。手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。（三）污染切口。手術進入急性炎癥但未化膿區域；開放性創傷手術；胃腸道、尿路、膽道內容物及體液有大量溢出污染；術中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。（四）感染切口。有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。第47頁，課件共56頁，創作于2023年2月三、抗菌藥物應用指導原則中對手術的

分類：清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預防用藥①手術范圍大、時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者；③異物植入手術；④高齡、或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥。污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。此類手術需預防用抗菌藥。第48頁，課件共56頁，創作于2023年2月四、衛生部關于修訂住院病案首頁的通知

附件:2：住院病案部分項目填寫說明手術及操作編碼：按照ICD-9-CM-3編碼非手術操作包括診斷及治療性操作，如介入操作0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術第49頁，課件共56頁，創作于2023年2月0類切口——非手術操作內窺鏡診斷或治療支氣管鏡、喉鏡、鼻竇內窺鏡、耳（？）鏡、食管鏡、胃鏡、結直腸鏡、腹腔鏡、宮腔鏡、陰道鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡射頻消融術：心肌、神經、腫瘤穿刺：骨髓、胸腔、腹腔介入性（放射程序參與下的非手術干預）診斷或治療：實體器官化療藥物栓塞術或化療泵埋置、血管（心、腦、膽管、泌尿道、大血管等）造影或支架（網）植入婦產科：輔助分娩（使用產鉗、胎頭吸引術等）、早孕流產、宮內節育器植入或取出、診斷性刮宮血管內導管安置

注：非手術干預不應放在手術組內抽樣，不等于都不可以用抗生素預防，少數高危情況也需使用抗生素預防。第50頁，課件共56頁