概念

問診：醫師通過對患者或相關人員的系統詢問獲取病史資料，經過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。病史采集的主要手段

1問診專題知識講座7/22/2023?2問診專題知識講座7/22/2023本章重點掌握內容問診內容問診的技巧3問診專題知識講座7/22/2023第一章問診的重要性與醫德要求1、確立診斷的重要手段病史的完整性和準確性：正確診斷，否則誤診例：急腹癥（宮外孕月經史）最早的診斷依據第一節問診的重要性4問診專題知識講座7/22/2023第一節問診的重要性“五指”理論：美國學者Harey提出診斷疾病5過程拇指代表：問診食指代表：體格檢查中指代表：就診疾病密切的輔助檢查無名指代表：排除就診疾病的輔助檢查小指代表：常規實驗檢查

5問診專題知識講座7/22/2023第一節問診的重要性

2、增加醫患溝通，建立良好醫患關系

問診的重要性超出了問診本身，理解、合作、依從性均由此產生

交流本身也具有治療作用6問診專題知識講座7/22/2023問診的分類全面系統問診—住院病人重點問診—急診和門診7問診專題知識講座7/22/2023第二節問診的醫德要求嚴肅認真：

集中注意力，耐心傾聽尊重隱私：

不作他用，不傳播，不嘲弄和譏笑8問診專題知識講座7/22/2023第二節問診的醫德要求對任何患者一視同仁：

不因經濟狀況、社會地位、文化程度、家庭背景、性別、年齡、種族等不同而采用不同的態度和言行。

對經濟困難者更多關懷

對殘疾者不能歧視

老人和孩子特別關心對同道不隨意評價患者教育和健康指導：重診療，重預防9問診專題知識講座7/22/2023第二章問診的內容10問診專題知識講座7/22/2023姓名性別年齡籍貫出生地民族婚姻通信地址電話號碼工作單位職業入院時期病史陳述者記錄日期可靠程度1、一般項目：11問診專題知識講座7/22/2023婚否：根據不同年齡采用不同問法

青年人：結婚沒有？

中年人：什么時候結婚的？職業：應問具體職業，排除職業病年齡記錄周歲，必須寫實際年齡，不可以“成人”或者“兒”代替。注意12問診專題知識講座7/22/20232、主訴定義：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。

診斷的線索、意向性（指向意義）簡明扼要，自己語言而非術語，多個癥狀按

時間順序13問診專題知識講座7/22/2023（1）1-2句話扼要概括：活動后氣促X年，加劇X月

（2）病人敘說醫師歸納（復雜的病史）

（3）時間應與現病史一致注意：

14問診專題知識講座7/22/2023Q:發熱、咽痛２天。拉肚子伴頭昏、腳軟3天?；脊谛牟?年，加重3天反復返酸、噯氣8年，加重1年，嘔血1小時?？人钥忍?0年，尿頻尿急3天。體檢發現血糖升高1年?！獭痢獭痢獭?5問診專題知識講座7/22/20233、現病史：定義：患者患病后的全過程，即發生、發展、演變和診治的過程。

1.起病情況與患病時間2.主要癥狀的特點3.病因與誘因4.病情的發展與演變5.伴隨癥狀6.診治經過7.病程中的一般情況16問診專題知識講座7/22/2023（1）起病情況與患病時間：

急起：腦溢血，心絞痛，心梗，胃穿孔

緩起：肺結核，腎炎，腫瘤

起病時間：急癥、危癥，精確到分、小時

慢性病以年月，越具體越好3、現病史：17問診專題知識講座7/22/2023（2）主要癥狀的特點：

①主要癥狀出現的部位：

心前區痛——心絞痛右上腹痛——肝臟疾患

②性質：灼痛（胃炎）；脹痛（肝）；隱痛（胃潰瘍）；絞痛（心、腎結石）

③持續時間：心絞痛（陣發），肝炎，膿腫（持續）3、現病史：18問診專題知識講座7/22/2023④

有無放射：膽囊炎（右肩部）心（左肩、上肢）

⑤程度：輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結石）

⑥加重與緩解的因素：胃潰瘍病，寒冷，刺激食物加重，進食緩解。3、現病史：19問診專題知識講座7/22/2023（3）病因與誘因：

①發病的明顯原因：外傷，中毒，感染

②誘因：氣候，環境，情緒，起居及飲食

受涼--肺炎；

肺炎--心衰、慢性腎炎加重

大量飲酒、刺激食物--胃出血穿孔3、現病史：20問診專題知識講座7/22/2023（4）病情發展與演變：

①主要癥狀的變化：減輕或加重

心前區疼痛，頻率增加，時間延長

下肢浮腫全身浮腫，腹水

②是否有新癥狀的出現：

胸痛+氣促：氣胸

浮腫+少尿無尿：腎衰3、現病史：21問診專題知識講座7/22/2023（5）伴隨癥狀：

主要癥狀以外的癥狀

①用以鑒別診斷：

腰痛伴尿頻、尿急：尿路感染

伴腹部放射痛，惡心、嘔吐：尿路結石

3、現病史：22問診專題知識講座7/22/2023②判斷有無并發癥：慢性上腹痛伴黑便：潰瘍出血

發熱、咳嗽伴胸痛：肺炎累及胸膜

陰性癥狀：按一般規律在某病應當出現的伴隨癥狀而實際上沒有出現時。

3、現病史：23問診專題知識講座7/22/2023（6）診治經過：

發病到本次就診前接受過的診治

①做何檢查，結果如何

②用何藥物，劑量，療程，效果

③僅供參考，不可照搬原診斷3、現病史：24問診專題知識講座7/22/2023（7）一般情況

精神體力，飲食睡眠,大小便情況，體重變化

①估計病情輕重：

尿毒癥：納差，體力下降，睡眠倒置

②輔助治療的參考：重癥陪護，采取何種飲食3、現病史：25問診專題知識講座7/22/2023現病史例：3年前冬，無明顯誘因下出現上腹正中部位隱痛，呈間歇性，不劇能忍，進食后可緩解。發作時伴返酸、噯氣，無黑便，無嘔吐，無胃納減退。乃就診于市第一人民醫院，胃鏡示“十二指腸潰瘍”，予”奧美拉唑40mgqd“治療2周后好轉停藥。以后每年冬春季好發，飲食不節、受涼等亦可誘發。每次發作持續1-2周未予復查。3天前上腹痛加重，疼痛向背部放射，伴解柏油樣便1次，月200g，無發熱，無頭暈，無嘔吐，自服”奧美拉唑40mg，”疼痛未緩解，今為進一步診治前來就診，門診擬“十二指腸潰瘍伴出血”收住入院。自病來，神清，精神可，無胃納減退，夜眠欠佳，易驚醒，體重無明顯變化。26問診專題知識講座7/22/20234、既往史：

既往健康狀況過去曾經患過的疾病傳染病史預防接種史過敏史：食物藥物輸血史外傷史手術史27問診專題知識講座7/22/2023不要將既往史和現病史混淆

①過去患的疾病與本次相關：歸為現病史，如慢支急發

②過去患的疾病與本次不相關：歸既往史，如肺炎與高血壓，上次肺炎治愈，這次又發

③詢問傳染病史應列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚注意28問診專題知識講座7/22/2023最后一遍搜集病史資料，避免遺漏

①包括：呼吸、循環、消化、泌尿、血液、內分泌、運動、神經系統癥狀。

②現在存在的癥狀，查詢中標記，記入現病史中③以往出現的癥狀，記述時間、經過。5、系統回顧

29問診專題知識講座7/22/2023社會經歷：出生地，居住地，受教育程度，經濟生活

職業和工作條件：工種，勞動環境，工業毒物接觸情況及時間

習慣與嗜好：吸煙約年，平均支/日，戒煙年，

飲酒約年，平均ml/日，其它。

冶游史：不潔性交史。婦產科常規問，皮膚性病科：尖銳濕疣

其他科視病情，FOU治療無效，尿感。6、個人史30問診專題知識講座7/22/20237、婚姻史：結婚年齡，配偶健康狀況

31問診專題知識講座7/22/2023初潮年齡，月經周期，每次持續時間（天），末次月經時間（絕經年齡），經量和顏色，痛經，經期癥狀

妊娠與生育的年齡和次數，流產的次數，有無死產，難產，產褥熱等。8、月經史及生育史32問診專題知識講座7/22/2023

記錄格式：初潮年齡

行經期（天）月經周期（天）末次月經時間（Lmp）或絕經年齡（歲）8、月經史及生育史生育史：1-0-0-1（足-早-流-存）33問診專題知識講座7/22/2023

雙親與兄弟姐妹及子女的健康狀況

注意與患者現病有關的遺傳病和傳染性疾病，詢問是否有同種類表現的疾病

問明：健在，患病，已故，死因

忌問：有遺傳病嗎

9、家族史34問診專題知識講座7/22/2023第三章問診的方法與技巧35問診專題知識講座7/22/2023問診的方法與技巧一、首先進行禮節性交談

臨床醫生應主動創造一種寬松和諧的環境以解除患者的不安心情，融洽氣氛簡單自我介紹，取得病人的信任醫生必須注意儀表，態度和藹，注意保護患者隱私語言通俗易懂，不用醫學術語36問診專題知識講座7/22/2023問診的方法與技巧二、盡可能讓患者充分地陳述和強調他認為重要的情況和感受讓病人陳述，多聽少說不隨意插話談話離開主題時靈活地加以啟發，切忌生硬打斷37問診專題知識講座7/22/2023問診的方法與技巧三、由主訴開始，逐步深入：

應注意時間順序，因果關系和邏輯性。一般從主訴開始，然后逐步深入，有目的、有層次、有順序地詢問問癥狀及其相關的誘因、緩解因素、性質、部位等問體征，如胸痛病人應詢問痛處是否有壓痛38問診專題知識講座7/22/2023四、在問診的兩個項目之間使用過渡語言，向患者說明將要討論的新話題及其理由問診的方法與技巧39問診專題知識講座7/22/2023五、根據具體情況采用不同類型的提問常用提問方式：一般性提問：常用于問診開始直接提問：收集特定的有關細節直接選擇提問：常用于一般性提問得到患者的主要癥狀之后強迫選擇提問先提簡單問題再問需要思考或回憶才能回答的問題后面才用更直接的選擇性提問問診的方法與技巧40問診專題知識講座7/22/2023錯誤的提問方式誘導性/暗示性問題：“頭痛時有嘔吐嗎？”責難性提問：“為什么”類問題多重或快速連續性提問否定式提問：“你沒糖尿病吧？”問診的方法與技巧41問診專題知識講座7/22/2023問診的方法與技巧六、邊提問、邊思考，注意系統性和目的性隨時分析、綜合、歸納各癥狀之間的內在聯系，分清主次，去偽存真。對與主訴相關的重要內容要深入地詢問清楚。注意病人提供病史的真實性，一旦發現與病情不符時，應反復核實。42問診專題知識講座7/22/2023問診的方法與技巧七、每一部分結束時進行歸納小結喚起醫師自己的記憶，理順思路讓患者知道醫師如何理解他的病史提供機會核實病情一般只小結陽性發現43問診專題知識講座7/22/2023問診的方法與技巧八、避免醫學術語九、收集準確病史注意表達的準確性：“不多”“還好”？？引證核實：檢查患者的理解度44問診專題知識講座7/22/2023問診的方法與技巧鼓勵與贊揚是對患者的陳述興趣或理解的一種反應關心患者的其他問題經濟情況，精神支持患者對疾病的看法患者對醫師的期望，了解就診目的和要求45問診專題知識講座7/22/2023問診的方法與技巧結束語

謝謝患者的合作、告知合作的重要性

說明下一步的計劃安排：要做什么，要求注意什么，下次就診時間，隨訪計劃等46問診專題知識講座7/22/2023問診技巧五個基本要素靜聽（Audition）評價（Evaluation）詢問（Inquiry）觀察（Observation）理解（Understanding）47問診專題知識講座7/22/2023練習48問診專題知識講座7/22/2023高血壓病人問診1.發病時間：發現血壓升高的大致時間，怎樣發現血壓升高的2.血壓水平：當時的血壓水平3.有無伴隨癥狀4.治療情況：何時開始治療，服用什么藥物，用藥是否規律5.治療效果：血壓控制是否理想，調整用藥情況49問診專題知識講座7/22/2023高血壓病人問診6.易患