中風護理查房

一般資料姓名：毛某某性別：男性年齡：78歲民族：漢族婚姻：已婚職業：無業文化程度：初中費用類別：醫保醫學診斷西醫診斷：1.急性腦梗死

2.高血壓病3級(極高危)

3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

心功能IV級

心房顫動中醫診斷：

中風-風痰瘀血痹阻脈絡發病過程2015-05-04患者因“突發言語不利、右側肢體活動障礙5小時”

收入住院。入院5小時前夜間患者獨自入睡，不慎從床鋪上摔落，呼叫家屬后被發現言語欠流利，伴右側肢體活動不能，無明顯外傷出血。遂120至我院急診。

既往史2015年4月10日患者曾突發一次言語失利，于淳安縣第一人民醫院考慮腦梗伴出血，對癥治療后好轉出院。有冠心病史20余年，服用“立普妥”、“單硝酸異山梨脂片”、“呋塞米”、“螺內酯”片。有高血壓病史10余年，最高血壓180/90mmHg，長期服用“壓氏達”，血壓控制尚可。有房顫病史10余年，吸煙史10余年,1包/天，戒煙20余年，飲酒史10余年，已戒10余年。否認藥物食物過敏史。體格檢查T

37.2℃,P

101次/分,R

19次/分，

BP

160/94mmHg。神清，言語不清，反應尚可。兩側瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏。右側鼻唇溝稍淺，伸舌不能，懸雍垂左偏。頸軟，左側肢體肌力5級，肌張力正常；右側上下肢肌力0級，肌張力減低，右側巴氏征（+)。右側偏身感覺減退。洼田飲水試驗3級其他無殊。輔助檢查----頭顱CT5-04兩側大腦半球白質區、基底節區、橋腦、兩側枕葉多發性缺血灶伴腦梗死，部分陳舊性，左側小腦軟化灶形成，腦萎縮。5-06左側顳頂葉、右側頂枕葉梗死伴少量梗死后出血可能，兩側大腦半球白質區、基底節區及左側額葉、小腦多發缺血灶伴腔隙性梗死灶。5-14左側顳頂葉、右側頂枕葉梗死伴少量梗死后出血，

與前片相仿。兩側大腦半球白質區、基底節區及左側額葉、小腦多發缺血灶伴腔隙性梗死。輔助檢查----頭顱MR5-3右側枕葉、左側頂葉多發海綿狀血管瘤考慮。5-5右側額、頂葉、顳葉、左側枕葉急性腦梗死伴局部少許出血。雙側枕葉、顳葉異常信號，考慮陳舊性出血灶可能。兩側大腦半球白質區、基底節區及左側小腦半球多發性缺血灶伴腔隙性腦梗死（部分陳舊性）。

兩側大腦前、中及后動脈主干及其分支管腔毛糙，部分略狹窄，考慮腦動脈粥樣硬化所致。輔助檢查----心腦血管5-5心電圖：心房顫動伴室內傳導阻滯，不完全右束支傳導阻滯。5-6動態心電圖：1.心房顫動時伴室內差異性傳導（平均心室率84次/分）5-7頭顱多普勒：1.高阻力腦血流頻譜，2.椎基底動脈系統低流速。5-11心臟B超：主動脈硬化，雙房擴大，左室壁運動不協調，肺動脈高壓（中度），左室收縮功能減低，心包少量積液，心房顫動。輔助檢查----血檢查B型利鈉肽：5-5442.00(Pg/ml)↑（正常范圍0-100）5-7393.00(Pg/ml)↑血常規:5-5白細胞計數：8.4(109/L中性粒百分數：73.1(%)血小板計數：76(109/L)

腫瘤類

:5-5鐵蛋白：403.3(ng/ml)↑D-二聚體：5-71.08(mg/LFEU)↑（正常范圍0.00-0.55）

治療一級護理，低鹽飲食，吸氧，心電監護潤坦---改善腦循環左卡尼汀---改善細胞代謝泮立蘇---護胃恩必普---腦保護可定---調脂穩定斑塊速尿、安體舒通---利尿降低心臟前負荷※因多發海綿狀血管瘤考慮，有再出血風險，暫不予低分子肝素抗凝治療病情進展5-5復評洼田飲水試驗2級，左側肢體肌力V級，右側上肢肌力IV級，右下肢肌力III級。5-6患者言語含糊加重，洼田飲水試驗3級；右側肢體肌力下降，右側上肢肌力近端II+級，遠端III級，右下肢肌力III級。急行頭顱CT，考慮患者再出血可能。5-7患者言語較前轉清晰，洼田飲水試驗2級，肌力有所恢復，右側上肢肌力IV級，右下肢肌力II+級。生命體征平穩，予停心電監護。5-17患者言語及右側肢體功能較前明顯好轉。5-19患者生命體征平穩，開始予針灸及康復治療。病情進展5-254:25患者突然兩眼凝視，呼之不應，觀察瞳孔不等大，左側直徑約3.5mm、右側約3mm，對光反射靈敏，壓眶反射消失，持續30秒后轉醒，不能言語，肢體檢查不配合，未見自主活動，予吸氧，心電監護，BP159/85mmhg,HR104次/分，R20次/分，spO297%。由醫生護送急行頭顱CT，予萬汶擴容治療。9:00患者神情淡漠，不能言語，查體：雙瞳孔等大等圓，直徑0.35㎝，對光反射靈敏，左側肢體肌力II級，右側上肢肌力V級，右下肢肌力III+級。行頭顱磁共振檢查。13:40凝血類：D-二聚體：3.27(mg/LFEU)頭顱MR平掃+MRA：左側頂葉、基底節區及右側島葉、顳葉急性腦梗死。右側頸內動脈顯示欠佳，考慮狹窄可能，右側大腦前動脈及中動脈粥樣硬化，局部管腔狹窄。予速碧林0.4mlq12抗凝治療。5-27患者能夠簡單含糊言語，洼田飲水試驗3級，四肢肢體肌力4級，生命體征平穩，予停心電監護。

護理問題、措施及評價（一）（5-4）軀體移動障礙（中醫：半身不遂）（Barthel指數10分）西醫相關因素：與運動中樞損害致肢體癱瘓有關中醫相關因素:經脈閉阻、血循不暢、經脈失于濡養目標：病人臥床期間生活需要得到滿足，肢體盡快得到恢復。措施1.觀察患肢的感覺、肌力、肌張力和肢體活動情況。2.生活護理：鼓勵患者積極表達需要。

3.運動訓練：良肢位，盡早康復（指導Bobath握手，每天3次）。5-19開始康復及針灸治療。

4.中醫護理：1）穴位按摩：患側上肢取肩、曲池、合谷，患者下肢取陽陵泉，足三里。2)陽明經拍打：上肢取手陽明大腸經，下肢取足陽明胃經。

評價：(5-30)病人生活需要得到滿足，Barthel指數40分。護理問題、措施及評價(二）（5-4）語言溝通障礙（中醫：言語蹇澀）西醫相關因素：與語言中樞損害中醫相關因素:經脈閉阻、血循不暢、經脈失于濡養目標：能有效的溝通措施：1.心理護理鼓勵，傾聽，表揚；2.溝通方式的指導表情、手勢、交流板評價：(5-30)患者能主動表達自己的需求，口語表達能力逐步增強。（5-4）吞咽障礙（洼田飲水試驗3級）西醫相關因素：與球麻痹有關中醫相關因素:經脈閉阻、血循不暢、經脈失于濡養目標

吞咽困難逐漸恢復。措施：1.糊狀飲食，忌粘稠食物。2.坐位進食，環境的安靜，注意力集中。3.中醫護理：承漿、廉泉、天突穴按摩，飯前予冰棉棒冷療。評價：(5-30)洼田飲水試驗2級。護理問題、措施及評價(三）（5-19）有受傷的危險（中醫：有跌仆的危險）相關因素：與偏癱有關目標：有效安全防護；住院期間病人不發生受傷。

措施：1.正確評估危險因素,根據不同因素，制定不同的預防措施。

2.家屬24小時陪伴。

3.經常巡視。

4.夜間加床欄，防止病人墜床。

5.功能鍛煉時，切勿急于求成。

6.監督及指導患者遵醫囑按時按量服用抗抑郁藥物。評價（5-30）病人無受傷，病房環境安全，防護措施妥當。護理問題、措施及評價(四）（5-25）潛在并發癥：顱內再出血（中醫：再中風）（血管瘤）相關因素：與皮下注射速碧林有關目標：預防顱內再出血的發生，發生再出血時能及時識別。措施：1.定時查凝血類，頭顱CT等。2.時刻注意觀察患者皮膚、口腔等有無異常出血點。3.保持大便通暢。4.暫時以臥床休息為主，暫停康復治療。

5.中醫護理：大黃敷臍。評價（5-30）病人皮膚、口腔黏膜無出血護理問題、措施及評價(五）（5-4）焦慮

相關因素：與知識缺乏、擔心病情預后等有關目標

患者積極面對疾病，配合治療，減輕患者焦慮

措施：1.介紹病情及治療相關知識。2.家屬24小時陪伴。3.每日問候，各項操作時向患者理解。4.適當向患者保留病情，安撫其情緒，鼓勵其戰勝疾病的信心。5.引導患者表達其想法，盡量滿足其生活需要。6.保持病室安靜、舒適、光線柔和.7.予黛力新口服，改善情緒。評價

（5-30）患者情緒穩定，配合治療護理問題、措施及評價(六）提問為什么患者的病情反復進展？腦血栓形成和腦栓塞到底如何鑒別？主查人疾病介紹----缺血性卒中護理新進展回答問題討論疾病介紹定義分型病因病機臨床表現輔助檢查治療預后護理定義中醫:多指內傷病證的類中風，多因氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢于腦所致。以突然昏仆、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語，口舌歪斜，偏身麻木等為主要表現的腦神疾病。西醫:指各種原因所致腦部血液供應障礙，導致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現相應神經功能缺損的一類臨床綜合征。臨床最常見的是腦血栓形成和腦栓塞。疾病介紹定義分型病因病機臨床表現輔助檢查治療預后護理中醫分型

中經絡｛｛中臟腑風痰阻絡痰熱俯實氣虛血瘀肝陽暴亢脫證閉證神志清否?西醫臨床分型a.大腦高級神經活動（意識、失語失算、空間定向力等）b.同向偏盲；c.對側三個部位（面、上肢、下肢）較嚴重的運動和（或）感覺障礙。

部分前循環梗死:偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級神經活動障礙較完全性前循環梗死局限或不完全

完全前循環梗死：腔隙性梗死:大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑<1.5cm-2.0cm表現為各種腔隙綜合征，如純運動型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調性輕偏癱等。

標準：牛津郡社區卒中研究分型（OCSP）｛后循環梗死:表現為椎-基動脈綜合征，如同側腦神經麻痹及對側感覺運動障礙及小腦功能障礙。前循環&后循環占80%-90%占10-20%供應除部分顳葉和枕葉之外的大腦前３/５的血液前循環:頸內動脈系統

后循環:

椎-基底動脈系統供應脊髓上部、大腦的后2/5(枕葉、顳葉的一部分、丘腦后大半部和丘腦下部的小部分)、腦干和小腦的血液大腦分區西醫臨床分型a.大腦高級神經活動（意識、失語失算、空間定向力等）b.同向偏盲；c.對側三個部位（面、上肢、下肢）較嚴重的運動和（或）感覺障礙。

部分前循環梗死:偏癱、偏盲、偏身感覺障礙及高級神經活動障礙較完全性前循環梗死局限或不完全

完全前循環梗死：腔隙性梗死:大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑<1.5cm-2.0cm表現為各種腔隙綜合征，如純運動型輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調性輕偏癱等。

標準：牛津郡社區卒中研究分型（OCSP）｛后循環梗死:表現為椎-基動脈綜合征，如同側腦神經麻痹及對側感覺運動障礙及小腦功能障礙。西醫病理生理學分型根據局部腦組織發生缺血壞死的機制｛1.腦血栓形成2.腦栓塞3.血流動力學機制所致的腦梗死疾病介紹定義分型病因病機臨床表現輔助檢查治療預后護理中醫：病因病機

患者高齡，肝腎陰虛，肝風內生，腎虛，火不生土，脾胃氣虛，痰濁內生，瘀血內阻，風痰瘀血閉阻舌竅，故見言語不能。舌質暗淡，苔白膩，脈弦滑為痰瘀阻絡之象。綜上所述，本病屬于中醫中風病，證屬風痰瘀血痹阻脈絡，病位在腦，病性為本虛標實，在本為肝腎虧虛，脾胃氣虛，在標為風痰瘀血痹阻脈絡。西醫：病因、病理病因病機1動脈粥樣硬化2動脈炎3其他少見原因病理生理缺血閾與半暗帶缺血瀑布理論｛｛疾病介紹定義分型病因病機臨床表現輔助檢查治療預后護理臨床表現腦血栓形成腦栓塞發病年齡多見于50歲以上任何年齡發病狀態安靜或休息狀態發病，部分病人發病前有肢體麻木、無力等前驅癥狀或TIA發作安靜與活動時均可發病，但以活動中突然發病常見，發病前多無明顯誘因和前驅癥狀起病緩急起病緩慢,癥狀多在發病后10小時或1-2天達高峰起病急,癥狀常在數秒至數分鐘內達高峰主要表現偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調等局灶定位癥狀為主，部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀偏癱、失語等局灶定位癥狀為主要表現，重者可表現為突發昏迷、全身抽搐、因腦水腫或顱內高壓繼發腦疝而死亡易導致多發性梗死，易復發和出血，病情波動大。疾病介紹定義分型病因病機臨床表現輔助檢查治療預后護理輔助檢查血液和心電圖檢查神經影像學腰穿TCD超聲心動圖檢查疾病介紹定義分型病因病機臨床表現輔助檢查治療預后護理治療一般治療：血壓、血糖、吸氧和通氣支持、腦水腫、感染、上消化道出血、發熱、深靜脈血栓形成、水電解質平衡紊亂、心臟傷、癲癇。特殊治療：靜脈溶栓、動脈溶栓、抗血小板腫瘤、抗凝治療、腦保護治療、機械取栓、外科治療、康復治療。腦栓塞強調原發病治療?！皶r間就是大腦”疾病介紹定義分型病因病機臨床表現輔助檢查治療預后護理預后腦血栓形成的病死率約為10%,致殘率達50%以上。存活者中40%以上可復發，且復發次數越多病死率和致殘率越高。腦栓塞預后一般良好，死亡率和致殘率較低，但復發率較高。疾病介紹定義分型病因病機臨床表現輔助檢查治療預后護理護理1.急性期需臥床休息。注意觀察生命體征、意識、

瞳孔、肌力等病情變化。2．防燙傷、墜床、跌倒、壓瘡、墜積性肺炎、泌

尿系感染等意外及并發癥。3．飲食護理。4．二便護理。5.藥物護理。6.臨癥護理。7.

心理護理。

8.康復護理。9.

出院指導主查人疾病介紹----缺血性卒中護理新進展回答問題討論護理新進展重視其不可預測性血壓調控控制擴張藥滴速合理控制血糖主查人疾病介紹----缺血性卒中護理新進展回答問題討論遠離中風！Fighting!謝謝！

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等