一、耒陽市公平鎮魯塘五礦“7?21”運輸事故一、事故概況1.企業名稱：耒陽市公平鎮魯塘五礦。2.企業性質：私營企業。3.事故發生時間：2009年7月21日23時0分。4.事故發生地點：+127m水平第一中部車場暗斜井提升上山。5.事故類別：運輸事故。6.事故傷亡情況：1人死亡。7.直接經濟損失：36萬元。二、事故單位概況㈠企業（煤礦）概況魯塘五礦位于湖南省耒陽市公平鎮境內，距離耒陽市區25km，礦區有簡易公路與黃市鎮公路、107國道及京珠高速相接，交通較為方便。根據《湖南省人民政府辦公廳關于衡陽市煤礦整頓關閉規劃的復函》（湘政辦函[2007]240號文），魯塘五礦為規劃保留礦井，同時整合原熊國蘭煤礦，規劃設計生產能力為6萬t/a。2009年6月，湖南第一工業設計院編制了《湖南省耒陽市公平鎮魯塘五礦資源整合初步設計說明書》和《湖南省耒陽市公平鎮魯塘五礦資源整合初步設計安全專篇》，并報相關部門審查，現正在審查批復之中。公平鎮魯塘五礦曾取得采礦許可證、安全生產許可證、煤炭生產許可證，但均已過期（采礦許可證證號4300000730308，有效期為2007年7月--2007年12月；安全生產許可證證號MK安許證字[2005]1536,有效期為2005年12月31日—2008年12月30日；煤炭生產許可證證號X180407049Y2,有效期為2007年8月7日—2008年12月30日）；依法取得工商營業執照（證號4300002200269）；礦長曾甲仁通過礦長資格培訓，礦長資格證正在辦理之中，未依法取得礦長安全資格證。公平鎮魯塘五礦為股份制私營企業，主要股東為卿佐福、王愛平、張英葵，各占煤礦三分之一股份，總股金1700萬元；礦長曾甲仁，負責煤礦全面工作；副礦長曾滿元，負責煤礦安全管理工作；技術負責人張為保負責技術管理工作；機電運輸負責人鄒尚生，負責機電運輸管理工作；下設帶班長3名：張為保（兼）、伍保吉、羅紀生，負責煤礦各班的現場管理。魯塘五礦現有從業人員約120人，三班制作業，每班8小時。㈡礦井基本情況魯塘五礦于1994年開辦，位于白沙礦區周家坳井田，出露的地層有：第四系（Q）及龍潭組上段（P2l2）。周家坳井田為一單斜構造，地層走向北西，傾向北東，傾角平緩，井田內次級小褶曲較為發育。煤礦主采5、6煤層。5煤層局部可采，直接頂板為粉砂巖，間接底板為細砂巖、粉砂巖，薄層狀，較致密，性脆，裂隙發育，屬不易垮落Ⅱ級頂板。直接底板屬穩定性好的硬質巖。6煤層為可采煤層，偽頂為炭質泥巖，疏松、易垮落，直接頂板為深灰色粉砂巖，厚5～7m，屬不易冒Ⅱ級頂板。底板為石英細砂巖，穩定性好，地質條件屬簡單類型。煤厚度為0.21m～3.7m,平均厚為1.4m。根據湖南省煤炭工業局《關于2008年度礦井瓦斯等級、煤塵爆炸性及煤層自燃傾向性鑒定結果的批復（湘煤行[2009]26號）》魯塘五礦瓦斯相對涌出量為8.8m3/t，二氧化碳相對涌出量為9.31m3/t，屬低瓦斯礦井。煤塵無爆炸危險性。煤層自燃傾向性屬不易自燃煤層。礦區內地表水系不發育，礦井范圍內地表無大的水流和水體，井田內無大的斷裂構造，斷層構造水對礦井生產影響不大。礦井正常涌水量為18.6m3/h,最大涌水量為69.7m3/h礦井為斜井開拓，利用原魯塘五礦風井作主井，利用原魯塘五礦主斜井作副井，利用原熊國蘭煤礦主井經改造后作風井。礦井通風方式為中央分列式。設計主斜井井口標高+170.32m，落底+80m水平，井筒坡度280。副斜井井口標高+174.18m，落底+80m水平，井筒坡度300。風井井口標高+209.79m，落底+130m水平，井筒坡度31.50。地面主井口裝有一臺JT800×600提升機作為主提升裝置，配備22kW電動機，配用提升鋼絲繩為φ21.5mm礦井采煤方法為巷道式采煤法，全部陷落法管理頂板，工作面支護材料采用坑木。㈢事故地點概況事故地點為主斜井+127m水平第一中部車場暗斜井提升上山，距離上車場變坡點40m，巷道的斷面高約1.6m，上部寬1.8m,下部寬2m。暗斜井提升上山坡度220，掘進51米落底轉平巷掘進，上山凈高約1.6m,上凈寬1.6-1.8m，下凈寬1.8-2.0m,采用木材支護。上山安裝一臺5.5kw局扇送風，風筒為φ250mm。暗斜井絞車房裝有一臺JTB600×500提升絞車，配鋼絲繩為φ21.5mm，在絞車房裝有一臺BQD-60N開關（絞車用）、一臺BQD86-30開關（照明信號）、一臺KBSG-2.5型干式變壓器（照明信號用）。上部車場長37米，中段20米安裝有二條車道，一條重車道，一條空車道，在車場的斜坡前1m處裝有一阻車器，阻車器靈活可用。提升上山未安設跑車防護裝置和防止未連掛的車輛繼續往下跑的擋車欄，變坡點上部車場沒有設置打點按鈕和信號鈴。車場和上山安裝軌道為12kg/m型，軌道鋪設質量符合《煤礦安全規程》第353條規定。三、事故發生及搶救經過7月21日中班，李付國、吳艷林、朱愛國、李德華四人于16時下井到主斜井第一中部車場的暗斜井底清矸石。16時20分到達第一中部車場暗斜井絞車房。具體分工為：李付國負責開絞車，吳艷林負責上下打信號、掛鉤、推車，朱愛國、李德華2人負責清矸石。為了方便，吳艷林將上部車場阻車器用大塊矸石壓住。清理了5車矸石后，約到了23時，吳艷林將一重車推過絞車房，未推至中部車場，之后掛一空車，并搭乘在礦車的掛鉤處一起下放。在下放的同時，停放在上部車場的重車因慣性滑至絞車前，被鋼絲繩掛住拖著一道向下山運行。絞車司機沒有注意觀察。約放到38m處。重車到達斜坡后往下飛去撞上了空車。絞車司機李付國猛然剎車，重車在距離上部車場變坡點40m處被撞出軌，卡在巷道一旁。被撞空車兩前輪掉道，兩后輪未掉道。吳艷林身體左側被撞擊后，身體拋出在離重車2.5m處的斜坡上，頭部朝下，左側胸部、腿部被撞多處骨折，當場死亡。事故發生后，朱愛國、李德華于23時10分用電話向地面報告，接到井下的報告后，礦長曾甲仁立即組織安全礦長曾滿元、安全員伍保吉、技術負責人張為保、救護隊員曾榮、石林、王進元到現場搶救，23時25分吳艷林被搶救出井，進行善后處理。四、人員傷亡和直接經濟損失這起事故造成1人死亡，直接經濟損失36萬元。五、事故原因及性質㈠事故直接原因1.上部車場重車被下放空車的提升鋼絲繩掛住，拖至暗斜井，造成飛車。2.作業人員違章作業，未按規定將重車推出上部車場；將車場阻車器用石塊壓住，使之不起作用；違章搭乘礦車。㈡事故間接原因1.煤礦未執行煤礦監察監管部門指令，安全生產許可證過期，未按規定辦理延續手續，三、帶材車間聯剪機“9.10”擠傷事故一、事故經過2010年9月10日下午16點10分左右，鋁鎂板帶廠帶材車間聯剪班組乙班上四點班，正常生產1060牌號、狀態H16、厚度0.2mm、破兩條600mm的鋁卷。在卸料頭過程中，主操作手在操作臺操作，沈某和趙某分別站在聯剪卷取小車托座兩側推卸料卷，主操作手看到沈某已經出來，以為可以升起托座，就啟動托座上升，這時候趙某手還在卷曲機和托座間卸料，從操作臺上視線只能看到趙某的頭部，看不見托座上的手。主操作手聽到趙某喊叫后，立即停止上升，這時趙某的左手手掌已被擠傷。后送河南省醫科大學附屬三院顯微外科醫治，造成趙某左手虎口處筋鍵和血管斷裂，現病情穩定，已出院治療。二、事故原因經事故分析會分析，認定造成此次擠傷事故的直接原因是：聯剪機列主操作手未嚴格按照該機列安全技術操作規程操作，在停機處理故障過程中，地面操作人員未發出啟動信號時，擅自啟動小車托座所致。間接原因是：一是從班組長到機列處理故障操作人員都未認真按照安全技術操作規程停車操作執行，即有班長統一指揮，發出啟動機列命令；沒有相互照應，造成配合不當所致；二是車間安全管理有漏洞，安全教育不到位，在機列出現故障時，應急響應措施欠缺；另一方面，按照“四不傷害”原則，當班班組長和周圍操作人員未起到監護、指揮的作用。三、暴露的問題1、帶材車間安全意思談薄。在短短20天內連續在該機列發生兩起輕微傷事故，充分暴露該車間對事故隱患排查不力，重視不夠。車間管理層對聯剪機列生產風險監管、教育、考核不到位。2、帶材車間安全風險評估不力。該事故也暴露出帶材車間相關班組對危險源辨識不清晰，培訓教育不到位。聯剪機列設備出現故障率高，一旦發生設備故障，相關崗位、工種協調配合不力，該車間有上百條危險源，慣標三年來未認真的進行重新辨識，對崗位風險未認真進行評估。3、帶材車間管理及制度落實不嚴格。從事故分析會上，三個班組成員提出了許多長期積累暴露設備隱患問題，車間、班組都未按照“三定四不推”原則進行及時整改和上報，“8.24”四、事故責任劃分1、按照聯剪機列安全技術操作規程，機列出現故障時，主操作手必須聽從班組長和操作人員指揮，主操作手對這起事故負有主要責任。2、帶材車間聯剪乙班班長作為生產第一線的生產班長，對班組成員的生產行為沒有進行監督到位，發現違章行為沒有及時制止，應負主要生產監督責任。3、帶材車間主任，副主任、在安全管理、安全教育、設備管理上存在一些漏洞，對這起事故負有主要領導管理責任。4、廠長，生產副廠長，安全管理存在漏洞，對這起事故負有領導管理責任，公司按照相關規定已處罰到位。五、事故的定性及處理廠安全生產委員會經過對整個事故過程的調查及事故分析，認定本次事故是一起嚴重違反安全技術操作規程的違章事故。車間領導應負有一定的管理和領導責任，根據【2010】01號文件（2010年度安全生產目標和考核辦法），結合“百日安全”考核，借予穩定后70天安全生產，經廠安全生產委員會研究決定，對此次事故做出如下處理：1、對帶材車間通報批評，對帶材車間主任罰款1000元，副主任罰款800元，設備副主任罰款500元；車間安全員罰款300元；車間掛黑棋，下月安全例會上，車間主任做檢查；2、對主管職能科室生產安保科科長罰款200元，副科長罰款100元，廠安全員罰款100元；3、對聯剪班組乙班主操作手罰款500元，對趙某本人罰款300元，對該班班組長罰款300元；4、對帶材車間進行1000元罰款；5、根據廠安全生產考核辦法，連帶“8.24”六、防范措施1、強化安全教育培訓，嚴格執行安全技術操作規程操作，對聯剪所有班組進行崗位安全操作規程培訓教育，并發試卷考試。2、加強車間、班組兩級安全檢查巡視、每月進行一次危險評價；3、強化車間級領導的培訓和教育，落實安全職責。四、銅陵市4.14氧氣壓力管道重大燃爆事故案例一、事故概況：2005年4月14日，銅陵市金港鋼鐵有限責任公司制氧車間調壓站發生重大燃爆事故，正在現場檢修作業的8名工作人員中，3人死亡，4人重傷(數月后4名傷員醫治無效,全部死亡)。事故發生后，銅陵市政府立即啟動重大事故應急預案，市政府分管領導和各相關部門迅速趕赴現場組織救援和善后處理工作。省政府領導、市委、市政府主要領導分別對事故處理做出指示，市政府主要領導去醫院看望傷員。省安監局、質監局分別派員趕赴現場指導救治、善后和事故調查工作。銅陵市政府立即采取了七個措施：1、成立分管副市長為指揮長的事故處置指揮部。2、成立醫療搶救組，并連夜從安醫大請來燒傷專家會診。3、成立善后處理組，全力做好傷亡親屬安撫和事故賠償。4、成立治安保衛組，保護事故現場和搶救秩序。5、成立經貿、安監、質監、監察、檢察、公安、勞動、工會等部門和有關制氧專家參加的事故調查組，開展事故調查。6、責令金港公司全面停產，落實安全防范措施。7、在全市開展以特種設備安全為重點的安全大檢查工作。二、事故發生過程金港公司是銅陵市一家招商引資的民營企業，投資總額約1個億，2004年4月投產，主要產品為鋼材線材。該廠制氧車間采取空分制氧，為煉鋼提供氧氣，制氧機組為3800米3/時。生產的氧氣送氧氣球罐儲存（V=187.4米3，P設=3.06Map，P工=2.5Mpa）。氧氣通過管道從球罐輸送至調壓站，通過氣動調節閥將壓力調至1.3Mpa（煉鋼需要氧氣壓力），然后通過管道輸送至生產車間。該調壓管線的氣動調節閥經常發生閥芯內漏故障，有時調壓后的壓力升至1.8Mpa，影響生產，投產以來至少更換過3次氣動調節閥。按照計劃安排，4月14日上午，該公司有關人員（總調度、機動科長、儀表負責人、生產維修工人）8人進入調壓站進行氣動調節閥更換作業。首先關閉了管線兩端閥門隔斷氣源，然后松氣動調節閥法蘭螺栓，在松螺栓過程中發現進氣閥門沒有關緊仍有漏氣，作業人員又用F型扳手關閉進氣閥門，在漏氣情況消除后，作業人員拆卸掉故障氣動調節閥，換上經脫脂處理的新氣動調節閥，安裝儀表電源線和氣動調節閥控制汽缸管線，并用萬用表測量。在上述工作全部完成后，用氧氣試漏，在打開進氣閥后（打開1/3圈）的不到3秒的短暫時間，發出一聲沉悶的巨響，從氧氣調壓間噴出火焰和濃煙，同時發出強烈的氣流聲。現場一片火海，4名作業人員渾身帶著火焰沖出現場。除1人幸免外，擠在氧氣間不到4米2作業區域的7名作業人員全部傷亡。其中3人死亡，4人燒傷。因氮氣間的出氣閥門處也噴出火焰，幸存者跑至氧氣球罐上部關閉了氣源進口閥門，致此燃燒方被控制。從發生爆炸到氣源關閉的時間約幾分鐘左右。（幸存者先跑到30米外的制氧車間后轉向氧氣球罐，又去制氧車間樓外取F型扳手，再爬上球罐關閉閥門）。旁路管道的上部被熔化，并形成破口，管道內部沒有燃燒痕跡，證明是外部燃燒造成管壁減薄，內部殘存氣體在溫度急劇升高下，壓力升高，導致管道破開。三、事故原因分析（一）燃燒爆炸條件分析：1、助燃物質一般化工檢修規定，控制氧含量在17-23%，既防止缺氧，又防止富氧，兩種狀況均能導致事故。此事故完全具備富氧狀態條件。拆卸氣動調節閥，管內原存的余氣被釋放至大氣。在檢修過程中，發生閥門未管死，有氧氣逸出。在用氧氣試漏時，沒有證據表明氣動調節閥法蘭密封可靠，有氧氣泄漏可能。爆炸時檢修管線內部必然存有氧氣。以上分析表明，有發生富氧狀態的條件。2、可燃物質在氧氣濃度較高的狀況下，人體、衣物、鋼鐵都會成為還原劑。與氧氣發生氧化還原反應。也就是說人體、衣物、鋼鐵在富氧狀態下成為可燃物。更換的氣動調節閥雖然經過脫脂清洗，但沒有按照有關安全規定，進行完全脫脂，有存有油脂的可能性，這是氧氣行業一大禁忌，在存有油脂條件下，氧氣會與之發生激烈反應，爆炸。作業者的工具、衣物、手套也可能沾有油污（脂）。以上分析表明，有發生爆炸的可燃物質條件。3、激發能量從現場情況看，有多種造成爆炸燃燒的激發能量條件：作業人員衣著化纖衣物導致的靜電；使用非防爆型工具；采用非防爆型照明；在一定的溫度、濃度下，氧氣能與油脂反應，反應放出的熱量會引起油脂自燃；作業者打開進氣閥用氧氣試漏，氣體絕熱壓縮導致的溫度上升；操作閥門時開閥速度過快，高速氣流與管件摩擦產生靜電。從當時掌握的情況，我們推斷，事故的直接原因是由于泄漏形成管道外部空間呈富氧狀態或在管道內部純氧狀態下，遇到激發能量后，引起激烈反應（爆燃），造成大量氧氣噴出，反應放出的大量熱量，產生高溫，使鋼管熔化和燃燒反應更加激烈，導致整根管線被毀和人員傷害。4、其他該公司在管理上也存在許多問題，與事故有所關聯。據銅陵市質監局介紹：該廠壓力管道未經安裝監督檢驗，對此，銅陵市質監局下達了安全監察指令，責令禁止使用，恢復原狀，并向市政府專題報告。分管市長多次進行協調。但因種種原因，隱患整改工作沒有得到落實。沒有制定檢修規程和檢修方案：違規使用氧氣試漏；在試漏過程中作業人員沒有采取防爆措施，全部擁擠在危險地點；違規使用非防爆型工具和照明。四、事故調查結論事故調查組經過5天的現場調查，取得事故直接原因的證據：（一）事故條件1、助燃物查證當班記錄，事故發生前氧氣球罐和輸送管道內存有2.5Mpa，99.0-