常用抗菌藥物的合理應用抗菌藥物抗病毒藥抗寄生蟲藥抗感染藥物2常用抗菌藥物的合理應用

抗菌藥物分類1.β-內酰胺類：指分子中含有β-內酰胺環的抗菌藥物，包括青霉素類、頭孢菌素類、β-內酰胺酶抑制劑、氧頭孢類、碳青霉烯類等；2.氨基糖苷類；3.大環內酯類；4.喹諾酮類；5.磺胺類；6.四環素類；7.酰胺醇類（氯霉素類）；3常用抗菌藥物的合理應用抗菌藥物分類8.林可酰胺類；9.糖肽類；10.硝基呋喃類；11.硝基咪唑類；12.抗真菌類；13.其他,如多粘菌素、磷霉素、夫西地酸、抗結核藥、惡唑酮類（利奈唑胺）、甲氧芐啶類（甲氧芐啶），等。4常用抗菌藥物的合理應用多粘菌素

林可霉素夫西地酸抗菌藥物分類--作用機制5常用抗菌藥物的合理應用抗菌藥物分類---作用機制6常用抗菌藥物的合理應用㈠、抗生素（Antibiotics）1、β-內酰胺類（β-Lactams）7常用抗菌藥物的合理應用青霉素類品種分布窄譜（天然）：青霉素G、青霉素V；G+球菌、嗜血桿菌屬、致病螺旋體

耐酶青霉素

：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林

廣譜青霉素類：氨芐西林、阿莫西林

抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類：羧芐西林、替卡西林、磺芐西林、哌拉西林、呋布西林、美洛西林、阿洛西林8常用抗菌藥物的合理應用頭孢菌素類抗生素是目前臨床上應用最廣泛的一類抗生素，按其抗菌性能分四代：G+G-酶綠膿厭氧菌腎毒性Ⅰ代：+++++不穩定無效-++Ⅱ代：+++++穩定無效++Ⅲ代：++++Ⅳ代：++++++穩定穩定有效有效++±±

頭孢菌素類+9常用抗菌藥物的合理應用頭孢菌素構效關系SNR1R2OCOOH?R1?抗菌活性?藥代特征?R2?抗菌活性?藥代特征?對酶穩定性10常用抗菌藥物的合理應用Ⅰ代頭孢

（抗G+

菌）Ⅰ代頭孢（1962—1970）品種

:頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢噻吩、頭孢羥氨芐、頭孢硫脒頭孢唑林（Cefazolin）：G+，預防切口感染頭孢拉定（Cefradine）：G+，預防切口感染頭孢硫脒（Cefathiamidine）：G+，腸球菌有效Ⅰ代缺點

：對酶不穩定，有一定腎毒性。

頭孢菌素類品種分布11常用抗菌藥物的合理應用Ⅱ代：對G+、G-有效頭孢孟多：

Ⅱ代中對G+菌作用最強（同Ⅰ代），對酶不穩；頭孢呋辛：可通過血腦屏障，毒性低；頭孢克洛：藥代優于頭孢呋辛（達峰時、峰濃度、生物利用度均優于前者），對流感嗜血桿菌作用強。

頭孢替安：對革蘭陽性菌的作用與頭孢唑林相接近，對革蘭陰性菌，如嗜血桿菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、奇異變形桿菌等作用較優。

頭孢丙烯

:用于社區獲得性呼吸道感染。12常用抗菌藥物的合理應用Ⅲ代：應用不當，誘導ESBLS頭孢他啶：抗綠膿，對酶穩定，誘導產生ESBLs作用強；對MRSA、腸球菌、厭氧菌的作用差；頭孢哌酮：抗綠膿僅次于頭孢他啶，對酶不穩，對鏈球菌、肺炎球菌有作用，膽汁中濃度高；肝腎雙途經排泄。頭孢曲松

：對腸桿科菌有強大作用，對溶血性鏈球菌、肺炎球菌亦有良好作用。對酶穩定，t1/2=8,可以QD給藥。肝腎雙途經排泄；可透過血腦屏障；不可與鈣劑配伍。頭孢噻肟：抗G-與頭孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h,需q6-8h給藥。頭孢地嗪：有免疫調節作用。其他：頭孢唑肟、頭孢匹胺，等。13常用抗菌藥物的合理應用Ⅲ代口服頭孢菌素臨床常用的有：

1.頭孢地尼

2.頭孢布烯

3.頭孢克肟

4.酯型前體藥：頭孢特侖酯頭孢他美酯頭孢泊肟酯

14常用抗菌藥物的合理應用Ⅳ代頭孢：頭孢吡肟、頭孢噻利、頭孢匹羅、頭孢克定更易透過G-外膜，菌體內濃度高，并與PBP親和力更強，作用快，抗綠膿作用強。對G+球菌，如葡萄球菌、鏈球菌作用強于三代頭孢，但對MRSA作用仍不理想；對β-內酰胺酶較三代穩定，但對ESBLs仍不穩定。產AmpC酶菌感染：可用四代頭孢，三代無效。15常用抗菌藥物的合理應用非典型β-內酰胺類-碳青霉烯類特點抗菌譜廣，對G＋、G－菌、厭氧菌作用顯著；對β內酰胺酶高度穩定，但對金屬酶不穩定。品種亞胺培南+西司他丁鈉→泰能；美羅培南

、比阿培南→對腎脫氫肽酶穩定，即提高了抗菌活性，又降低了其對腎及中樞的毒性。臨床應用：適用于各種敏感菌所致的危重感染，可用于產ESBL或AmpC酶耐藥細菌感染。局限性

：屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬、MRSA等。由于產生金屬酶、MRSA因靶位改變對本藥耐藥。16常用抗菌藥物的合理應用非典型β-內酰胺類單酰胺環類：氨曲南,對革蘭陰性菌起作用，對質粒傳導的β-內酰胺酶，較第三代頭孢菌素穩定；氧頭孢烯類

：氟氧頭孢、拉氧頭孢（腦膜炎）；頭霉素類：(G+、G-、厭氧菌，耐酶)；頭孢西?。?/p>

抗脆弱類桿菌，抗菌譜類似第二代頭孢菌素；頭孢美唑：相當于二代頭孢菌素；頭孢米諾：與第三代頭孢菌素相近；β-內酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有β內酰胺環，競爭抑制β-內酰胺酶。17常用抗菌藥物的合理應用β-內酰胺酶抑制劑復方制劑阿莫西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦替卡西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢噻肟鈉/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦頭孢哌酮鈉/舒巴坦18常用抗菌藥物的合理應用β-內酰胺類藥代特征藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑青霉素G0.6腎青霉素V鉀1腎、肝苯唑西林0.5～1.0腎、肝氯唑西林0.6腎氨芐西林1腎、肝阿莫西林1～1.3腎、肝羧芐西林0.1腎19常用抗菌藥物的合理應用β-內酰胺類藥代特征藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑替卡西林1.2腎呋芐西林1腎哌拉西林0.6～1腎、肝阿洛西林0.7～1.1腎美洛西林1～1.2腎美西林0.5腎20常用抗菌藥物的合理應用β-內酰胺類藥代特征藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑頭孢唑啉1～1.5腎頭孢拉定1腎頭孢氨芐0.6～1腎頭孢羥氨芐1.5腎頭孢孟多0.5～1.2腎頭孢呋辛1.1～1.4腎頭孢克洛肝、腎頭孢尼西4.4腎頭孢替安0.6～1.1腎21常用抗菌藥物的合理應用β-內酰胺類藥代特征藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑頭孢噻肟1.2腎頭孢克肟3.3～4腎頭孢哌酮1.7肝、腎頭孢他啶1.7腎、肝頭孢曲松7～8腎、肝頭孢唑肟1.7～1.9腎22常用抗菌藥物的合理應用β-內酰胺類藥代特征藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑頭孢地嗪2～4.2腎頭孢甲肟0.9～1腎頭孢泊肟2.1腎頭孢地尼1.5～2腎頭孢吡肟2腎頭孢西丁0.8腎23常用抗菌藥物的合理應用β-內酰胺類藥代特征藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑頭孢米諾2.5腎拉氧頭孢2.5～3.5腎亞胺培南/西司他丁鈉1腎美羅培南1腎氨曲南1.8腎哌拉西林/舒巴坦1腎24常用抗菌藥物的合理應用β-內酰胺類藥代特征藥物名稱T1/2(h)主要清除途徑哌拉西林/他唑巴坦0.7～1.2腎阿莫西林/克拉維酸1腎阿莫西林/舒巴坦1腎氨芐西林/舒巴坦1腎替卡西林/克拉維酸1.34腎頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉1～1.7腎25常用抗菌藥物的合理應用t1/2短無明顯PAE時間依賴性抗生素TC>MIC=40-60%日劑量：bid-qidivdripNS,靜脈給藥

β-內酰胺類β-內酰胺類-給藥方案Craigetal,PedInfectDis15:255,199626常用抗菌藥物的合理應用β-內酰胺類用藥注意事項過敏問題穩定性：溶媒、酸堿藥物ADR27常用抗菌藥物的合理應用過敏問題青霉素類：無論何種給藥途徑，用前必須做皮試頭孢類：

與青霉素類有部分交叉過敏反應；

用藥前必須詳細詢問患者有無：頭孢類、青霉素 類或其它藥物過敏史;有青霉素、其它β-內酰胺類及其它藥物過敏史者，有明確應用指征時，應謹慎使用本類藥物。禁用于：對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史有青霉素過敏性休克史的患者。皮試？皮試液？28常用抗菌藥物的合理應用不良反應與注意事項

胃腸道反應：常與菌群失調、二重感染有關，尤其是應用二、 三、四代頭孢菌素時應注意。

腎毒性：氨基糖苷類與一代頭孢合用時，可加重前者的腎 毒性。注意監測腎功能。

出血的傾向：⑴因為β－內酰胺類抗菌藥物可抑制腸道內產生維生素K的菌群，而致維生素K缺乏。維生素K是肝細胞微粒體羧化酶必需的輔助因子，參與凝血酶原前體中谷氨酸的γ－羧化反應，其缺乏將使凝血酶原的合成減少和依賴維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等的水平降低，導致凝血障礙的發生，出現消化道出血。29常用抗菌藥物的合理應用不良反應與注意事項出血的傾向

：（2）更主要的原因可能是其分子結構中還帶有N-甲基硫四氮唑側鏈基團，這種結構與谷氨酸相似，可直接干擾維生素K參與羧化反應，從而導致出血。（3）7位碳原子的取代基中有-COOH的頭孢菌素可抑制血小板聚集。（4）臨床在應用此類藥物時，一般劑量越大，療程較長，更易引發出血。所以為預防出血，可同時每周2次給予維生素K110mg肌注，或靜脈滴注，并監測出血時間和凝血酶原時間。對于進食少，營養不良或腎功能不良的患者更應注意。一旦發生出血，除立即停用相關抗菌藥外，應給予大劑量維生素K1靜脈滴注，出血量大時，應以輸血。30常用抗菌藥物的合理應用雙硫侖樣反應在接觸雙硫侖后飲酒出現的癥狀稱為雙硫侖樣反應。雙硫侖（disulfiram）：又稱戒酒硫，是治療慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的藥物。作為戒酒藥已收入美國、日本等國藥典。作用機制：雙硫侖可抑制醛糖氧化還原酶，使乙醛不能氧化為乙酸，致使體內乙醛濃度升高，產生不適。應用雙硫侖是期望飲酒者對酒產生厭惡的條件反射。由于雙硫侖從體內排出緩慢，所以服藥期間甚至在停藥后1wk～2wk內飲用含有酒精的飲料也可出現戒酒硫樣反應。雙硫侖只適用于有強烈戒酒愿望的自覺戒酒者。31常用抗菌藥物的合理應用雙硫侖樣反應-臨床表現輕者：服用該藥后即使飲用少量的酒，身體也會產生：面部潮紅、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、心動過速和低血壓等。重者可導致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。臨床表現為：胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意識喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。雙硫侖樣反應嚴重程度：與應用藥物的劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應重。32常用抗菌藥物的合理應用引起雙硫侖樣反應的藥物頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、氟氧頭孢、頭孢甲肟（頭孢塞肟四唑）、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢替坦、頭孢匹胺、頭孢尼西、等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應的報告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發生雙硫侖樣反應?；瘜W結構上共同的特點：是在其母核7–氨基頭孢烷酸（7-ACA）環的3位上有甲硫四氮唑基團，含硫甲基四氮唑結構的頭孢菌素，能抑制乙醛脫氫酶的活性，。戒酒硫樣反應故不可與乙醇并用。頭孢曲松曾被認為同：頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟一樣，因不含甲硫四氮唑基團，在應用期間飲酒不會引起戒酒硫樣反應。但新的資料記載，應用該藥期間飲酒或合用含酒精的藥物時也可引起戒酒硫樣反應。另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙雙胍等均可引起雙硫侖樣反應。33常用抗菌藥物的合理應用

時間（h）

5%葡萄糖注射液10%葡萄糖注射液0.9%氯化 鈉注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.98溶媒與輸液的穩定性青霉素水溶液的最適pH范圍6.06.8，偏離這一pH，青霉素鈉水解加速，殺菌效能降低。在不同溶媒內的含量變化見右表：?青霉素的最佳溶媒：0.9%的氯化鈉注射液34常用抗菌藥物的合理應用輸液pH值當GS的pH值<3.4時，阿洛西林溶解度降低，生成不溶于水的阿洛西林而析出沉淀。有報道：溶解頭孢唑啉鈉應使用pH值＞4.5的溶媒，用GNS或5%-10％GS直接溶解頭孢菌素可能造成混濁或沉淀現象。頭孢唑啉鈉+GS---出現白色結晶。pH＜3.14,混濁。頭孢哌酮+GS---常見難溶現象。是GS較低pH值環境使頭孢哌酮溶解度降低。35常用抗菌藥物的合理應用溶媒pH值葡萄糖注射液3.25.5葡萄糖氯化鈉注射液3.55.5生理鹽水4.57.0復方氯化鈉注射液4.57.5甲硝唑注射液5.07.0碳酸氫鈉注射液7.58.5常用輸液溶媒及其PH值36常用抗菌藥物的合理應用頭孢曲松與含鈣溶液說明書增加警示語：“本品不能加入哈特曼氏（復方乳酸鈉溶液、乳酸鈉林格氏液）、林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產品合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件”。連續靜脈輸入頭孢曲松鈉和葡萄糖酸鈣時，輸液管中液體會呈現乳白色并帶有絮狀物。頭孢曲松鈉可誘發膽道結石和泌尿系統結石：頭孢曲松鈉主要由腎臟排泄(占給藥劑量的33%-67%,平均40%),其余部分經膽道系統排泄，故頭孢曲松鈉在膽汁與腎臟中濃度很高,如與鈣離子結合后,可形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀,并很快在膽管或膽囊及腎收集系統形成結石(或泥沙)。37常用抗菌藥物的合理應用

2.氨基糖苷類抗生素

Aminoglycosides特點水溶性好,可肌注與靜滴腸道吸收差（病理情況？）抑制細菌蛋白合成抗菌譜廣：葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌不同品種間部分或完全交叉耐藥蛋白結合率低（<10%）,t1/2短(2-2.5h)。大多經腎排泄ADRs：耳毒性、腎毒性、神經肌肉阻滯作用。38常用抗菌藥物的合理應用常用的氨基苷類1.阿米卡星amikacin2.慶大霉素gentamicin3.奈替米星nitilmicin4.異帕米星isepamicin5.依替米星etimicin6.大觀霉素spectinomycin39常用抗菌藥物的合理應用

氨基糖苷類臨床地位與存在問題耳、腎毒性神經肌肉接頭阻滯作用

Toxicity對G-桿菌、 金葡菌有效 與多種抗生素 有協同作用

Efficacy40常用抗菌藥物的合理應用濃度依賴Cmax/MIC確切的PAE首次接觸效應ONCE-DAILY1.提高療效2.不增加不良反應3.藥物經濟與依從

毒性－ 時間依賴41常用抗菌藥物的合理應用Foraminoglycosides,itisbesttohaveaPeak/MICratioofatleast8-10topreventresistence.Mooreetal,JInfectDis155:93,198742常用抗菌藥物的合理應用給藥方案：Once-Daily0.9％氯化鈉注射液 依替米星100ml

0.3 qdivdrip1-2次/日,0.1～0.15g稀釋于100ml的生理鹽水或5％葡萄糖注射液中，靜滴，滴注1h。43常用抗菌藥物的合理應用ADR與注意事項耳、腎毒性：耳、腎毒性監測新生兒、嬰幼兒、老年患者盡量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。不宜與其它具耳、腎毒性、神經肌肉接頭阻滯作用的藥物、強利尿劑合用。神經肌肉接頭阻滯作用:不能靜推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制不可預防用藥44常用抗菌藥物的合理應用案例丁胺卡那霉素+克林霉素中年男性，普通感冒，用藥后---植物人45常用抗菌藥物的合理應用大環內酯類是一類分子中共同具有大環內酯結構（14-16元環）的抗生素，臨床應用比較廣泛。對紅霉素結構進行改造，開發出一系列新的大環內酯類抗生素。新開發的大環內酯類，增加了對酸的穩定性，提高了F，延長了半衰期，增強了抗菌活性。 阿奇霉素

大環內酯類3.大環內酯類(Macrolides)46常用抗菌藥物的合理應用抗菌譜：G+

菌、G-

球菌、厭氧菌、彎曲桿菌， 軍團菌、衣原體、支原體；作用機制：作用于核糖體，抑制蛋白質的合成分布特征：組織濃度高，痰、皮下組織及膽汁中濃度明顯超過血濃度，但不易透過血腦屏障。穿透性強，能進入細胞內發揮抗菌作用。代謝與排泄：主要經肝臟代謝、膽汁排泄。

大環內酯類大環內酯類(Macrolides)47常用抗菌藥物的合理應用藥物品種分布結構分類Ⅰ代Ⅱ代14元環紅霉素類紅霉素克拉霉素（5-6h）羅紅霉素（12h）氟紅霉素地紅霉素(35h)15元環氮紅霉素類阿奇霉素（40h)16元環吉他霉素麥迪霉素交沙霉素螺旋霉素羅沙霉素48常用抗菌藥物的合理應用新一代大環內酯類藥物的特點對胃酸穩定，生物利用度高:羅紅霉素，克拉霉素；半衰期長：阿奇霉素（40h)，地紅霉素（11h)；組織濃度高：阿奇霉素前列腺濃度為血清濃度10倍；抗菌譜擴大：覆蓋G+

/G-

球菌、嗜血桿菌、厭氧菌、 部分G-

桿菌等；非抗菌作用49常用抗菌藥物的合理應用用藥注意事項ADRs：胃腸道反應靜脈注射易引起血栓性靜脈炎具有一定的肝毒性藥物相互作用：可提高茶堿、華法令、地高辛、卡馬西平、CsA、他克莫司、他汀類降酯藥、氯氮平、麥角生物堿等藥物的作用。50常用抗菌藥物的合理應用案例阿奇霉素---致死醫療糾紛：某中年男性，患普通感冒，在村衛生室就診。上午用克林霉素，效果差。下午5點換用阿奇霉素：0.5g+5%GS500ml靜滴，打上后醫生去給另一患者拔針。15分鐘后患者感到不適，胸悶、呼吸困難（喉頭水腫）……。醫生回來后給予Dex，腎上腺素等，效果差，患者死亡。51常用抗菌藥物的合理應用4.糖肽類抗生素品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧作用機制：萬古霉素：抑制細菌細胞壁的合成，影響細菌細胞膜的通透性，對胞漿中RNA的合成也具有抑制作用，繁殖期殺菌劑。替考拉寧：抑制細菌細胞壁的合成。特點：對所有G+球菌有效,包括腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌、MRSA等；治療MRSA首選，對耐藥腸球菌有抑制作用。對厭氧菌有效，是抗脆弱擬桿菌作用最強的抗生素之一；口服治療抗生素腹瀉。52常用抗菌藥物的合理應用適應癥適應癥肺炎皮膚軟組織感染導管相關血流感染感染性心內膜炎腦膜炎肺膿腫膿胸腹膜炎骨髓炎關節炎替考拉寧2

？

？

X

利奈唑胺3

FDA警告

X X X X X X X萬古霉素1

1.萬古霉素產品說明書,2.替考拉寧產品說明書3利奈唑胺產品說明書,53常用抗菌藥物的合理應用美國CDC萬古霉素應用指針治療用藥：治療對β-內酰胺類抗生素耐藥的G+球菌的嚴重感染；治療β-內酰胺類抗生素敏感的G+

球菌感染的危重病人；對甲硝唑治療無效的抗生素相關性腹瀉或病情嚴重危及生命者；預防用藥：按美國心臟學會推薦，用于有并發細菌性心內膜炎高危因素的某些手術，并且對β-內酰胺類抗生素過敏患者的預防用藥；在MRSA或MRSE檢出率高的醫療機構，進行假體或人工材料植入（如心血管材料、全髖關節置換）時預防用藥。54常用抗菌藥物的合理應用用藥注意事項腎、耳毒性監測治療藥物濃度監測給藥：藥品口服不吸收靜滴時必須先用注射用水溶解，滴注時間不得少于1小時輸入速度過快，可產生紅斑樣或蕁麻疹樣反應，皮膚發紅（稱為紅人綜合征），尤以軀干上部為甚。濃度過高可致血栓性靜脈炎.肌注可致劇烈疼痛，故不可肌注應用管理：特殊使用55常用抗菌藥物的合理應用5.林可霉素類（Lincomycins）品種：林可霉素（潔霉素）、克林霉素(氯林可霉素)

作用：克林>林可4-8倍。作用機制：本品為抑菌劑。抑制細菌蛋白合成， 作用與紅霉素相同，二者不可同用。分布特征：此類藥物組織濃度高，尤其是在骨 組織能夠達到較高的濃度?？咕攸c：對G+

菌、厭氧菌有良好的抗菌作用，

常用于對青霉素類過敏及厭氧菌治療。ADRs：過敏：死亡率高易引起偽膜性腸炎，可用甲硝唑、萬古霉素治療。神經肌肉阻滯作用56常用抗菌藥物的合理應用用藥注意事項限速靜滴（0.6-1.2:1h)，不可靜推。克林霉素磷酸酯注射液，兒童不能肌注（含苯甲醇）過敏偽膜性腸炎避免與其它具有神經肌肉阻滯作用的藥物合用57常用抗菌藥物的合理應用案例國內某醫院女，18歲，闌尾切除手術預防感染用：克林霉素病人死亡58常用抗菌藥物的合理應用6.四環素類（Tetracyclines）四環素類是由鏈霉菌產生或經半合成制取的一類堿性廣譜抗生素。天然品種：土霉素、地美環素等。半合成品種：多西環素、米諾環素、美他環素等。主要用于：立克次體病、支原體肺炎、淋巴肉芽腫、鼠疫、霍亂、布氏桿菌?。ㄅc鏈霉素聯合應用）等。對大腸桿菌、產氣桿菌、志賀桿菌、流感嗜血桿菌、克雷白桿菌等敏感菌株所致系統或局部感染也可應用。59常用抗菌藥物的合理應用不良反應與注意事項消化道反應：四環素鹽酸鹽的水溶性好，口服吸收快，生物利用度比四環素堿好。但鹽酸鹽對消化道的刺激性較大，服藥時應多飲水，并避免臥床服藥，以免藥物滯留食管，形成潰瘍。肝毒性:可導致脂肪肝腎毒性：四環素本身對腎臟無直接毒性作用，但其抗蛋白合成代謝的作用，可使含氮代謝產物增多，增加腎臟負擔，導致血尿素氮升高和肌酐清除率減低.地美環素:主要損傷腎集合管，誘發腎性尿崩癥。四環素宜空腹服用。食物可阻滯本品的吸收，使生物利用度顯著下降。孕婦、哺乳期婦女及8歲以下兒童禁用，肝、腎功能不全者慎用。60常用抗菌藥物的合理應用7.利奈唑烷（Linezolid）惡唑烷酮類，2000年進入美國市場，用于MRSA感染治療。利奈唑胺為細菌蛋白質合成抑制劑，作用于細菌50S核糖體亞單位。

金黃色葡萄球菌(包括MRSA)

肺炎鏈球菌(包括PRSP)

無乳鏈球菌 化膿鏈球菌 糞腸球菌(包括VRE)

表皮葡萄球菌(包括MRSE） 溶血葡萄球菌 草綠色鏈球菌61常用抗菌藥物的合理應用ClinicalCure(%)040302010ITTMITTMRSA-ITTEvaluableMRSA

Linezolid VancomycinP=NS192109/93/16975/69/12511759/9853/8541/5638/52AdaptedfromStevensDLetal.ClinInfectDis.2002;34:1486.Linezolid與Vancomycin治療MRSA感染

80 70 60 5062常用抗菌藥物的合理應用利奈唑胺適應癥用于治療G+

球菌引起的感染：主用于由MRSA引起的感染社區獲得性肺炎(CAP)疑似或確診的HAP復雜性皮膚或皮膚軟組織感染(SSTI)耐萬古霉素腸球菌(VRE)感染。63常用抗菌藥物的合理應用用藥注意事項利奈唑胺的藥物不良反應：腹瀉（8.3％）、惡心（4.3％）、腹痛頭痛、寒戰、咳嗽、發熱、味覺改變骨髓抑制：血尿、便血腰痛、尿痛、排尿困難陰道念珠菌病和其他真菌感染64常用抗菌藥物的合理應用8.夫西地酸為一種具有甾體骨架的抗生素，主要對革蘭陽性菌及奈瑟球菌有較強的作用，包括:MRSA夫西地酸通過抑制細菌的蛋白質合成而產生殺菌作用。夫西地酸與臨床使用的其它抗菌藥物之間無交叉耐藥性。夫西地酸有極好的組織滲透能力，在機體內分布廣泛。在膿液、痰液、軟組織

、心臟、骨組織、滑液、死骨片、燒傷痂、腦膿腫和眼內，對葡萄球菌均能達到有效濃度。夫西地酸在肝臟代謝，主要由膽汁排出，幾乎不經腎臟排泄。夫西地酸主治由各種敏感細菌，尤其是葡萄球菌引起感染，如骨髓炎、敗血癥

、心內膜炎，反復感染的囊性纖維化、肺炎、皮膚及軟組織感染，外科及創傷性感染等。靜脈注射夫西地酸可能導致血栓性靜脈炎和靜脈痙攣。每天用藥1.5-3克時有可逆性轉氨酶增高的報道。65常用抗菌藥物的合理應用㈡、化學合成抗菌藥物

喹諾酮類（Quinolones)X8NR5OO-OCR7F

R1

喹諾酮類是60年代以來開發的新型合成抗菌藥物，具有抗菌譜廣，抗菌作用強、用藥方便等特點，是目前臨床上應用廣泛、發展非常迅速的一類抗菌藥物。66常用抗菌藥物的合理應用

產品分布Ⅰ代：60年代開發，如萘啶酸等，由于作用差，副作 用大，已不用。Ⅱ代：70年代開發，如吡哌酸，主要對革蘭氏陰性菌 有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于腸道 感染及泌尿系感染。Ⅲ代：70年代末80年代初研制問世，通過引入F原子， 開發出一系列廣譜、高效抗菌藥物，并且大大 提高了生物利用度，延長了半衰期。如諾氟沙 星等。Ⅳ代：90年代研制問世，莫西沙星等。喹諾酮類67常用抗菌藥物的合理應用80年代以后上市的品種

諾氟沙星：（3～16h）

環丙沙星：（3～5h，49～70%）

依諾沙星:嚴重藥物相互作用

培氟沙星：（7.5～11h），光毒性、胸腱炎

氧氟沙星:(5～7h）

左氧氟沙星：（FDA）85～100%

洛美沙星：(8h，F=90～98%)，光毒性，CNS不良反應

司帕沙星：(16～30h.)，光毒性，QT間期延長

羅氟沙星：(35h)

氟羅沙星：(10-13h)

莫西沙星：對G+、厭氧菌、衣原體的活性增強。 抗肺炎鏈球菌的活性是環丙的64倍吉米沙星：對G+、衣原體作用加強。加替沙星：對肺炎鏈球菌、厭氧菌、非典型病原體作用增強。68常用抗菌藥物的合理應用撤消上市或終止臨床研究的品種氟羅沙星：光毒性、中樞神經系統不良反應替馬沙星：嚴重溶血、腎衰，上市15周撤銷曲伐沙星：肝毒性(140例)格帕沙星：嚴重心血管不良反應托氟沙星：嚴重血小板減少癥、腎炎克林沙星：光毒性、低血糖

××:在歐洲撤消上市

××:終止臨床實驗69常用抗菌藥物的合理應用

作用特性作用機制：抑制細菌DNA旋轉酶，破壞 細菌DNA代謝?？咕V：廣譜、殺菌劑對需氧及厭氧菌均有殺菌作用G-

菌，包括銅綠假單胞菌G+

菌，包括對耐藥金葡菌有一定作用結核桿菌支原體，衣原體，軍團菌,彎曲菌70常用抗菌藥物的合理應用藥代特性1)口服吸收好，血藥濃度高（口服、注射制劑）2)半衰期相對長3)血漿蛋白結合率低，表觀分布容積值較大4)分布廣泛，組織藥物濃度高71常用抗菌藥物的合理應用臨床應用呼吸系統感染：尤其是下呼吸道感染，對銅綠假單胞菌、肺炎球菌、厭氧G+

球菌等較弱泌尿生殖系感染胃腸感染與傷寒骨、關節、軟組織感染耐青霉素、頭孢菌素及四環素的細菌感染72常用抗菌藥物的合理應用MPC的理論依據細菌耐藥性產生包括兩個方面：耐藥突變株的產生在菌群中得到選擇性優勢增菌自發的遺傳變異發生在應用抗菌藥物治療之前，其發生頻率很低，如果沒有得到選擇性增菌,很容易被宿主的防御系統清除。73常用抗菌藥物的合理應用Coloniesrecoveredwww.themegallery.coMICMPC

Plateau

在MIC濃度下，細菌只要發生一步耐藥突變，就可成為優勢生長而富集擴增；在MPC時，細菌必須同時發生兩次或更多次耐藥突變，

才能富集擴增。74常用抗菌藥物的合理應用

qd給藥，提高藥物濃度，抑制一步突變株的大量生長，防止二次耐藥突變株的產生。藥物不良反應？藥品說明書？目前的治療策略76常用抗菌藥物的合理應用不良反應胃腸反應：中樞興奮癥狀：癲癇環丙沙星>依諾沙星>培氟沙星機制：透過血腦屏障，阻斷GABA與受體結合防范：神經系統疾病患者慎用關節痛，關節炎機制：可損害幼年動物關節軟骨防范：孕婦、18歲以下兒童禁用77常用抗菌藥物的合理應用不良反應光敏反應：光感性皮炎，皮膚灼傷和水皰。防范：避免直接暴露于陽光慎用：司帕沙星、洛美沙星，培氟沙星，依諾沙星、氟羅沙星是心臟毒性:QT間期延長(Grepafloxacin)肝毒性:ALT/AST升高(Travofloxacin)溶血反應:Temafloxacin綜合征干擾糖代謝:糖尿病病人應用時應注意，Gatifloxacin78常用抗菌藥物的合理應用喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/跟腱撕裂(all)CNS:(TVA失眠中風眩暈11%,GAT3%),(OFX),(LOM),頭痛(GAT4%)

Heart:QT間期延長

(SPX,GRX)胃腸道：惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacinBreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.79常用抗菌藥物的合理應用抗酸藥可減少其生物利用度健康者應用左氧的相對F可因同用氫氧化鋁、硫酸亞鐵、和氧化鎂而分別下降56%、81%和78%