腹膜透析患者的容量平衡探討第1頁，課件共43頁，創作于2023年2月容量平衡對PD患者的重要性容量超負荷的原因控制容量負荷的對策目錄第2頁，課件共43頁，創作于2023年2月高容量血癥腹膜透析非感染并發癥第3頁，課件共43頁，創作于2023年2月液體超負荷定義即無法保持目標體重和無水腫狀態，是多種因素產生的臨床綜合征理想體重（目標體重）：即患者處于正常血壓，正常心臟大小并沒有水腫狀態下的體重第4頁，課件共43頁，創作于2023年2月容量平衡對PD患者的重要性容量失衡與心血管并發癥

總體液（nTBW）、細胞外液(nECW)，

細胞外容量（ECV)、血容量（PV),高BP容量超負荷與營養不良

腸道黏膜水腫、抑制肝臟合成白蛋白

腹透液蛋白丟失增多、

容量超負荷與炎癥反應ECV水平與CRP密切相關容量超負荷與血脂代謝異常第5頁，課件共43頁，創作于2023年2月高容量血癥心功能不全頑固性高血壓腹膜透析退出腦血管意外心臟肥大第6頁，課件共43頁，創作于2023年2月容量超負荷鈉鹽正平衡血管中層鈣化致使血管硬化血液高滲透濃度高血壓第7頁，課件共43頁，創作于2023年2月第8頁，課件共43頁，創作于2023年2月高容量血癥原因攝入水，鹽過量水分清除減少

機械原因

順應性差

高血糖

尿量減少(殘余腎功能的下降和喪失)

腹膜性能改變（包括超濾衰竭）第9頁，課件共43頁，創作于2023年2月建議當患者出現水負荷問題，先考慮“周邊”因素，最終考慮處方問題水負荷過多時可逆因素分類和病因第10頁，課件共43頁，創作于2023年2月管周滲漏機械原因第11頁，課件共43頁，創作于2023年2月管周滲漏——預防手術時荷包結扎緊密，避免損傷腹透管術后避免各種引起腹腔張力增加的因素開始透析時，小劑量腹膜透析IPD機械原因第12頁，課件共43頁，創作于2023年2月管周滲漏——治療放空腹腔，停止透析至少3-4天，逐漸增加透析劑量加強支持療法腹腔休息無效，拔除導管機械原因第13頁，課件共43頁，創作于2023年2月腹壁滲漏機械原因第14頁，課件共43頁，創作于2023年2月腹壁滲漏——診斷臨床表現流出量減少腹壁局限性隆起水腫或皮下積液流出液量低于注入量站立時體檢腹壁不對稱腹壁滲漏可發生在早期，也可發生在晚期腹部CT和/或磁共振第15頁，課件共43頁，創作于2023年2月腹壁滲漏——預防手術時荷包結扎緊密置管后休息1-2周開始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析避免長時間做咳嗽、負重、屏氣等增加腹部壓力的動作減少大容量腹膜透析液留置腹腔第16頁，課件共43頁，創作于2023年2月腹壁滲漏——治療

仰臥位透析減少透析留腹容量和透析量或血透治療外科修補第17頁，課件共43頁，創作于2023年2月置管后較早移位多與手術細節掌握不好有關

也可由于結腸蠕動或大網膜牽拉造成遲發移位也發生于感染后大網膜包裹、牽拉所致導管功能不良導管移位機械原因第18頁，課件共43頁，創作于2023年2月臨床表現腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止輔助檢查：X-攝片顯示腹膜透析導管移位

機械原因第19頁，課件共43頁，創作于2023年2月腹膜透析導管移位——預防第20頁，課件共43頁，創作于2023年2月第21頁，課件共43頁，創作于2023年2月導管堵塞導管功能不良第22頁，課件共43頁，創作于2023年2月腹膜透析導管堵塞——治療生理鹽水50-60ml快速、加壓推入導管尿激酶2-3萬U加生理鹽水20ml推入腹膜透析導管中保留4h，1-3次肝素注入透析液輕瀉劑，加強活動。進液時輕擠壓腹透袋內科保守治療無效者可考慮手術處理

如網膜較長，適當切除部分網膜積極治療腹膜炎機械原因第23頁，課件共43頁，創作于2023年2月飲食不當——水、鹽攝入過多高容量血癥原因第24頁，課件共43頁，創作于2023年2月殘余腎功能的下降和喪失殘余腎功能（RRF）:是指腎組織受損后尚健存腎組織的濾過功能和內分泌功能。GER<2ml/min的腹膜透析患者容量負荷明顯重于GER>2ml/min的患者，RRF與左心室肥大(LVH)及ECV也呈明顯負相關高容量血癥原因第25頁，課件共43頁，創作于2023年2月腹膜超濾能力下降有研究顯示，4年以上腹膜透析治療的患者中，超濾失敗的發生率高達36%PD超過6年的患者中出現超濾衰竭的發生率可高達50%.高容量血癥原因第26頁，課件共43頁，創作于2023年2月影響患者超濾的因素腹膜轉運類型留腹時間滲透液濃度滲透液種類第27頁，課件共43頁，創作于2023年2月腹膜超濾功能衰竭：超濾失敗(ultrafiltrationfailure)或失超濾指由于腹膜本身高轉運或反復嚴重腹膜炎、過多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，無法清除水分和(或)毒素等不可逆的情況原因：腹膜纖維化、

腹膜面積減少、

水通道蛋白（AQP）功能異常、

淋巴回流增加等第28頁，課件共43頁，創作于2023年2月控制容量負荷的對策臨床表現：水腫、嚴重高血壓、肺部啰音、體重增加

客觀指標

干體重判斷心胸比例（CTR）

下腔靜脈內徑測量（IVC）血心鈉素（ANP）

腦鈉肽（BNP)

左心室厚度（LA）等。PD患者容量狀態的評估第29頁，課件共43頁，創作于2023年2月生物電阻抗分析法（BIA）:通過分析不同組織及細胞的生物阻抗來判斷體內的容量狀態，敏感且無創傷，且具有定量測量的特點.BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取決于橫斷面的大小，水腫，存在胸腔積液和腹水的患者，BIA所測得機體容量狀況存在偏差。第30頁，課件共43頁，創作于2023年2月患者飲食教育無高血壓，食鹽＜5g/d有高血壓，食鹽＜3g/d控制患者水，鹽攝入控制容量負荷的對策第31頁，課件共43頁，創作于2023年2月隨著PD時間的延長，殘余腎功能逐漸下降，對鈉水的清除能力下降，導致透析患者對鈉水攝入比較敏感。留腹時間較短/高滲透濃度的葡萄糖時，則對水清除能力較強,對鈉清除能力較低。第32頁，課件共43頁，創作于2023年2月使用利尿劑（尿量》100ml/d

有推薦速尿200-1000mg/d存在爭議須加大劑量才可產生利尿效果對于尿量少于100ml/d或者殘余腎功能喪失的患者，利尿劑幾乎沒有作用第33頁，課件共43頁，創作于2023年2月保護殘余腎功能控制容量負荷的對策積極控制原發病選用RAS阻滯劑控制PD患者血壓、避免過多過快超濾防治腹膜炎降低血脂避免使用腎毒性藥物第34頁，課件共43頁，創作于2023年2月控制容量負荷的對策及時調整透析方案腹膜平衡實驗(PET)確定患者的腹膜轉運類型選擇個體化透析方案第35頁，課件共43頁，創作于2023年2月第36頁，課件共43頁，創作于2023年2月第37頁，課件共43頁，創作于2023年2月第38頁，課件共43頁，創作于2023年2月2000年國際PD協會推出采用改良的PET:即4.25%的容量為2L葡萄糖透析液留腹4h后引流，如果超濾量<400ml作為超濾失敗的診斷標準第39頁，課件共43頁，創作于2023年2月4h超濾量<400ml,4hD/Pc值>0.8原有高轉運占10%---避免長時間留腹（日間非臥床

腹膜透析）(DAPD)APD（自動化腹膜透析)

改用Icodextrin透析液發生腹膜炎----多為一過性，治療腹膜炎長期PD后出現—轉血透4h超濾量<400ml,4hD/Pc,值<0.5有效腹膜表面積減少-----轉血透第40頁，課件共43頁，創作于2023年2月4h超濾量<400ml,0.5<4hD/Pc值<0.8機械因素---導管的堵塞、包裹、移位和腹腔滲漏腹腔重吸收過多---腹腔內液體通過淋巴重吸收和組織

重吸收

增加超濾，如無效，改血液透析水通道障礙水孔蛋白即超小孔的分子結構，主要存

在于毛細血管內皮細胞，起轉運水分的作用。水

孔蛋白功能障礙或數量改變，造成超濾失敗。換用Icodextrin透析液第41頁，課件共