第3頁(yè)共3頁(yè)醫(yī)囑核對(duì)與處理制度一、醫(yī)囑核對(duì)制度____.8第一次修改查對(duì)是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施護(hù)理和治療前、中、后必不可少的重要步驟，直接關(guān)系到病人安全和護(hù)理、治療效果，是最重要、最根本的護(hù)理制度之一。為保障病人安全，規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，特制定本制度。1、查對(duì)醫(yī)囑環(huán)境安全、安靜，盡量避免干擾。2、查對(duì)醫(yī)囑者必須思想集中，態(tài)度嚴(yán)肅認(rèn)真。3、護(hù)士站接收醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑者應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合診療常規(guī)及醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，查明問(wèn)清后方可處理。4、護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑需班班核對(duì)，每日由護(hù)士長(zhǎng)或主班護(hù)士____查對(duì)一次，核對(duì)時(shí)必須由____人以上進(jìn)行，查對(duì)醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單是否準(zhǔn)確、一致，有無(wú)遺漏執(zhí)行或簽名。核對(duì)醫(yī)囑后在醫(yī)囑查對(duì)本上記錄、簽名。5、護(hù)士應(yīng)立即糾正查出的問(wèn)題并及時(shí)登記、反饋給護(hù)士長(zhǎng)。6、護(hù)士長(zhǎng)參與每周總查對(duì)醫(yī)囑一次，并簽名。二、醫(yī)囑下達(dá)與處理制度1、下醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)矚2、醫(yī)囑必須下達(dá)在醫(yī)囑單，醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚，醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)矚的草率作風(fēng)。如須更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)用紅筆填寫(xiě)取消字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)矚應(yīng)向護(hù)士交待清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。3、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，須重開(kāi)醫(yī)囑，3、護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行三查十對(duì)制度。4、各種長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑需按照醫(yī)囑要求及時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后準(zhǔn)確填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間。執(zhí)行醫(yī)囑按先急后緩的原則5、執(zhí)行各種醫(yī)囑時(shí)需檢查醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)及內(nèi)容是否正確，是否有醫(yī)生簽字。確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤后在護(hù)士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，及時(shí)與負(fù)責(zé)醫(yī)生溝通確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤后方可執(zhí)行，缺少醫(yī)生簽字的醫(yī)囑為無(wú)效醫(yī)囑，請(qǐng)負(fù)責(zé)醫(yī)生簽字后執(zhí)行；護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違____律法規(guī)、規(guī)章制度或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。6、輸血、試敏等醫(yī)囑需雙人核對(duì)后在護(hù)士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行。毒麻藥品需雙人核對(duì)后護(hù)士在護(hù)士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行，并在毒麻藥登記本上簽字。7、執(zhí)行注射抗生素等需做過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑時(shí)應(yīng)將過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果，陽(yáng)性用紅筆寫(xiě)在醫(yī)囑的括號(hào)內(nèi)注明（陽(yáng)性），陰性用藍(lán)筆寫(xiě)在括號(hào)內(nèi)注明（陰性）。8、臨時(shí)備用醫(yī)囑如已執(zhí)行，應(yīng)簽字，如未用或作廢時(shí)應(yīng)在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆注明取消二字。9、醫(yī)生的口頭醫(yī)囑為無(wú)效醫(yī)囑，在醫(yī)生沒(méi)下達(dá)書(shū)面醫(yī)囑前，護(hù)士一般不執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。10、搶救病人或手術(shù)時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對(duì)藥物無(wú)誤后執(zhí)行，待搶救工作完畢后護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)下的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名，保留空藥瓶以備查對(duì)。11、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在相應(yīng)交班記錄上注明。12、醫(yī)師未下達(dá)醫(yī)囑時(shí)：①護(hù)士一般不得給患者作對(duì)癥處理。②護(hù)士在執(zhí)行活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師。③在緊急情況下為搶救垂危患者生命應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。醫(yī)囑核對(duì)與處理制度（二）（一）醫(yī)囑核對(duì)制度3.護(hù)士站接收醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑者應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合診療常規(guī)及醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，查明問(wèn)清后方可處理。4.新（轉(zhuǎn)）入院病人、手術(shù)病人醫(yī)囑及變更醫(yī)囑（包括整理醫(yī)囑）必須班班核對(duì)。5.每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，核對(duì)時(shí)必須由____人以上進(jìn)行，查對(duì)醫(yī)囑單、機(jī)內(nèi)醫(yī)囑、醫(yī)囑執(zhí)行單是否準(zhǔn)確、一致，有無(wú)遺漏執(zhí)行或簽名。核對(duì)醫(yī)囑后在醫(yī)囑查對(duì)本上記錄、簽名，6.護(hù)士應(yīng)立即糾正查出的問(wèn)題并及時(shí)登記、反饋給護(hù)士長(zhǎng)。7.護(hù)士長(zhǎng)參與每周總查對(duì)醫(yī)囑一次，并簽名。（二）醫(yī)囑處理制度1醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具方可執(zhí)行。2.醫(yī)囑必須下達(dá)在醫(yī)囑單或電腦上。執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。3.各種長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑需按照醫(yī)囑要求及時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后準(zhǔn)確填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間。執(zhí)行醫(yī)囑按先急后緩的原則4.執(zhí)行各種醫(yī)囑時(shí)需檢查醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)及內(nèi)容是否正確，是否有醫(yī)生簽字。確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤后在護(hù)士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，及時(shí)與負(fù)責(zé)醫(yī)生溝通確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤后方可執(zhí)行，缺少醫(yī)生簽字的醫(yī)囑為無(wú)效醫(yī)囑，請(qǐng)負(fù)責(zé)醫(yī)生簽字后執(zhí)行。5.輸血、試敏等醫(yī)囑需雙人核對(duì)并由兩名護(hù)士在護(hù)士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行。毒麻藥品需雙人核對(duì)后護(hù)士在護(hù)士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行，并在毒麻藥登記本上雙人簽字。6.執(zhí)行注射抗生素等需做過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑時(shí)應(yīng)將過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果，陽(yáng)性用紅筆寫(xiě)在醫(yī)囑的括號(hào)內(nèi)注明（陽(yáng)性），陰性用藍(lán)筆寫(xiě)在括號(hào)內(nèi)注明（陰性）。7.臨時(shí)備用醫(yī)囑如已執(zhí)行，應(yīng)簽字，如未用或作廢時(shí)應(yīng)在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆注明取消二字。8.醫(yī)生的口頭醫(yī)囑為無(wú)效醫(yī)囑，在醫(yī)生沒(méi)下達(dá)書(shū)面醫(yī)囑前，護(hù)士一般不執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑。9.搶救病人或手術(shù)時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生查對(duì)藥物無(wú)誤后執(zhí)行，待搶救工作完畢后護(hù)士應(yīng)及時(shí)在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名，保留空藥瓶以備查對(duì)。醫(yī)囑查對(duì)制度第一條下醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)矚。第二條醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)矚的草率作風(fēng)。如須更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)用紅筆填寫(xiě)取消字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)矚應(yīng)向護(hù)士交待清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。第三條醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違____律法規(guī)、規(guī)章制度或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師提出，必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報(bào)告。第四條除搶救或手術(shù)中不得不下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。第五條護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑需班班核對(duì)，每日由護(hù)士長(zhǎng)或主班護(hù)士____查對(duì)一次。第六條手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，須重開(kāi)醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄或打印各項(xiàng)執(zhí)行單。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在相應(yīng)交班記錄上注明。第七條醫(yī)師未下達(dá)醫(yī)囑時(shí)：1、護(hù)士一般不得給患者作對(duì)癥處理。2、護(hù)士在執(zhí)行活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師。3、在緊急情況下為搶救垂危患者生命應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。第八條通過(guò)醫(yī)院his系統(tǒng)下達(dá)的醫(yī)囑，要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。患者十大安全目標(biāo)：1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性2、提高用藥安全3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤6、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全醫(yī)囑核對(duì)與處理制度（三）1、醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚。整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)具、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。2、模糊不清有疑問(wèn)醫(yī)囑是指醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)不清楚、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)有明顯錯(cuò)誤（包括醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)錯(cuò)誤）、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯(cuò)誤或者疑問(wèn)。3、護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)，對(duì)模糊醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問(wèn)開(kāi)醫(yī)囑者；如果開(kāi)醫(yī)囑者不在或無(wú)法聯(lián)系到則尋找其上級(jí)醫(yī)生，上級(jí)醫(yī)生不在的情況下聯(lián)系值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師；核實(shí)后重新下達(dá)并打印醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。4、