緊密型醫療衛生共同體慢病管理中心運行指南(試行)

本指南的運行方式主要包括以下幾個方面：（一）建立慢病管理信息系統。通過互聯網技術，建立慢病管理信息系統，實現慢病數據的共享和交流，方便醫生和患者隨時隨地查詢、管理和監控慢病病情，提高醫療服務質量和效率。（二）建立慢病管理團隊。在縣域醫共體的基礎上，建立慢病管理團隊，由專業的醫生、護士和健康管理師組成，負責患者的健康管理和疾病預防，提供個性化的健康服務，促進患者的康復和健康。（三）推行家庭醫生簽約服務。在縣級綜合醫院、鄉鎮衛生院和鄉村醫的基礎上，推行家庭醫生簽約服務，建立患者與醫生之間的長期關系，提供連續性的醫療服務，加強患者的健康管理和疾病預防。（四）實施慢病防治項目。根據患者的病情和需求，實施慢病防治項目，包括藥物治療、營養指導、運動康復等方面，提高患者的治療效果和生活質量。四、工作保障（一）加強組織領導。各級衛生健康部門要加強對縣域醫共體慢病管理工作的領導和指導，明確工作職責和任務，加強協調和配合，確保工作順利推進。（二）完善政策法規。各級政府要加強對慢病管理工作的政策支持和法規保障，提供必要的經費和物資保障，鼓勵社會力量參與慢病管理工作。（三）加強人才培養。各級衛生健康部門要加強慢病管理人才的培養和選拔，提高醫生、護士和健康管理師的綜合素質和專業水平，為慢病管理工作提供堅實的人才支撐。（四）加強宣傳教育。各級衛生健康部門要加強慢病管理的宣傳教育工作，提高患者和公眾的健康意識和健康素養，促進慢病防治工作的順利開展。一、建立分級組織管理。為建立和完善慢性病防治網絡，縣域醫共體總醫院設立慢性病管理中心，縣級綜合醫院（含中醫院）和鄉鎮衛生院分別設立慢性病綜合門診部和家庭醫生綜合門診部，并將村衛生站納入轄區鄉鎮衛生院管理。二、建立完善慢性病一體化管理模式。以基本公共衛生服務和家庭醫生簽約服務為抓手，在總醫院統一規劃和組織下，以鄉鎮為單位，以縣域醫共體內縣級綜合醫院心血管專科和內分泌專科醫生為主要技術支撐，擔任團隊長；以鄉鎮衛生院全科醫生服務團隊為依托，鄉村醫生兼任健康指導員為延伸組成團隊成員，建立縣域醫共體慢性病管理團隊，形成健康服務網格化體系，對轄區所納入管理的患者，按病種及管理等級分標、分片進行強化管理，為轄區居民提供安全、有效、連續、便捷、價廉的基本醫療服務、基本公共衛生服務和健康綜合服務，解決群眾看病難、看病貴的問題，逐步實現分級診療就醫秩序。三、加強信息化建設。把“互聯網+醫療健康”作為突破傳統醫療和基本公共衛生服務發展瓶頸來抓。通過完善醫療衛生健康共同體內統一的信息系統建設，實現信息系統互聯互通、數據共享、醫務協同，有效支撐構建分級診療體系，同時提升基層醫務人員診療水平。四、強化“人才”下沉。根據成員單位要求，總醫院通過“管理人才＋技術人才”下沉，選派縣級醫院對口專業的科室主任或業務骨干，直接參與成員單位的行政管理、技術指導、業務開展，以及長期駐點或定期坐（巡）診，加強與基層分院的緊密對口幫扶，堅持基層培訓，打通基層衛生發展的人才和技術瓶頸，提升縣域醫療服務能力，提升群眾滿意度，重構分級診療、雙向轉診的就醫秩序，促進不同層級醫院功能歸位。五、服務對象和內容。服務對象為轄區范圍內35歲及以上的原發性高血壓、2型糖尿病患者及高危人群。服務內容包括開展慢性病篩查和健康管理。縣域醫共體內各級醫療機構門診醫生通過對轄區的居民健康體檢和重點人群35歲及以上常住居民，在其到院、村衛生站首診、健康體檢和日常診療過程中為其測量血壓，并指導其進行血糖監測，發現確診患者，臨床評估，同時實施分級咨詢和治療管理。應按照規定流程進行轉診，并提供必要的轉診資料和建議。同時，縣域醫共體內各級醫療機構應加強協作，共同制定轉診標準和流程，確保患者能夠順利接受到更專業的治療和管理。針對高血壓和2型糖尿病等慢性病的高危人群，應定期進行血壓和血糖的監測。對于各類慢性病患者，每年至少進行兩次有針對性的健康教育和生活方式指導。對于紅標患者，應由縣級醫院進行重點管理和治療；對于黃標患者，應由鄉鎮衛生院進行管理和治療；對于綠標患者，應由村衛生站進行協同隨訪管理。同時，應根據患者的病情和治療效果，及時進行轉診和調整色標，確保患者能夠得到更專業的治療和管理。為了更好地管理和治療慢性病患者，應建立慢性病的居民健康檔案和家庭醫生簽約，并由縣域醫共體內各級醫療機構首診醫生負責。同時，應按照規定要求建立慢性病病例檔案，包括居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表、患者隨訪服務記錄表等。對于慢性病患者，應每年提供至少4次面對面的隨訪，每季度至少隨訪一次。對于血壓和血糖控制不滿意的患者，應在兩周內再次進行隨訪。隨訪內容應參照規定要求和慢性病管理服務規范執行，重點根據患者的病情和臨床癥狀做好量化后分級、分類評估，規范治療和健康教育。最后，為了實現慢性病防控的雙向轉診，應落實基層首診和雙向轉診制度，并加強縣域醫共體內各級醫療機構之間的協作，共同制定轉診標準和流程，確保患者能夠得到更專業的治療和管理。根據《國家基層高血壓防治指南（2017）》和《國家基層糖尿病防治指南（2018）》的要求，縣域醫共體內各級成員單位應開展慢性病的診療與管理服務，并按要求對慢性病進行隨訪和健康體檢。同時，應建立慢性病轄區居民健康檔案和家庭醫生簽約服務，開展慢性病健康教育和健康促進活動，并向總醫院慢性病管理中心報告工作進展情況。此外，鄉鎮衛生院應負責轄區內基本公共衛生服務慢性治療管理工作的組織和具體實施，并協調有關部門落實基本公共衛生服務項目經費。村衛生站則應協同鄉鎮衛生院，定期隨訪慢性病患者，并對居民進行健康指導。為了提高慢性病管理工作的質量，縣域醫共體應建立健全的質量控制體系，包括質控目的、內容、方法、數量與頻度、人員設置等。三級醫療衛生機構應設置專職或兼職質控管理人員，并通過質量控制記錄表的方式，反饋改進意見和檢查結果，形成一個閉環質控體系，將質控變成可量化的管理。質控應由總醫院慢性病管理中心對縣域醫共體各級成員單位實行全覆蓋，鄉鎮衛生院負責各自轄區村衛生站質控，每季度一次。尿病患者數×100。糖尿病規范管理率≥60。7.質控糖尿病控制率=血糖控制患者數/抽查糖尿病患者數×100。糖尿病控制率≥40。質控內容和方法是確保醫共體慢性病管理質量的關鍵。首先，對人員與制度進行檢查，確保質控人員經過培訓，質控制度健全，質控及問題反饋記錄完整。其次，通過查閱門診電子病歷、居民健康檔案管理信息系統以及報表資料，核查轄區慢性病管理報表數據與轄區核實數據是否一致，數據統計方法是否合理。然后，通過現場抽查方式，對首診測血壓工作質量進行檢查，要求全科或不同內科至少3名門診醫生，檢查測血壓記錄、血壓值記錄。同時，還需進行工作量考核，即考核面對面隨訪人數。最后，通過電話或面訪核查，隨機抽取至少20份高血壓、糖尿病患者健康檔案隨訪記錄表單，根據檔案記錄，核查檔案的真實性、規范性與血壓控制情況，要求覆蓋所有管理級別和年齡段。除了以上的質控內容和方法，還有一些質量控制相關指標需要關注。其中包括質控首診測血壓率、質控高血壓真實率、質控高血壓規范管理率、質控高血壓控制率、質控糖尿病真實率、質控糖尿病規范管理率和質控糖尿病控制率。這些指標可以幫助醫共體評估慢性病管理質量，提高管理水平。根據國家及省級相關考核標準和方法，各級醫療衛生機構要將慢性病管理工作納入基本公共衛生服務績效考核制度，對下級慢病管理相關責任單位的年度任務指標完成情況進行考核，并及時反饋結果，以調整管理和策略，并與績效掛鉤。數據資料采用逐級上報的方式，逐級收集轄區內的慢性病治療管理服務工作進度相關數據。村衛生站的相關數據由鄉鎮衛生院填報匯總表，并于指定時間上報總醫院慢病管理中心。附件1是高血壓管理服務規范和流程，服務對象為轄區內35歲及以上常住居民中原發性高血壓患者。服務內容包括篩查和隨訪評估。對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉診到有條件的上級醫院確診并取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。對于高危因素的患者，建議每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。附件2是糖尿病管理服務規范和流程，服務對象為轄區內35歲及以上常住居民中糖尿病患者。服務內容包括篩查和隨訪評估。對于空腹血糖≥7.0mmol/L的居民，建議其在去除可能引起血糖升高的因素后，再次測量空腹血糖，如再次≥7.0mmol/L，可初步診斷為糖尿病。建議轉診到有條件的上級醫院確診并取得治療方案，2周內隨訪轉診結果，對已確診的糖尿病患者納入糖尿病患者健康管理。對于糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。附件3是緊密型醫療衛生共同體慢性病雙向轉診流程圖。附件4是慢性病管理質量控制表，其中包括質控高血壓控制率和糖尿病控制率。附件5和附件6分別是高血壓患者健康管理工作情況核查表和糖尿病患者健康管理工作情況核查表。1.在進行血壓測量時，需要評估是否存在危急情況，如收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥、處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等情況。如果出現以上任何一種危急情況，或存在不能處理的其他疾病，應緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生站應在2周內主動隨訪轉診情況。2.如果不需要緊急轉診，需要詢問患者上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.在血壓測量的同時，需要測量體重、心率，并計算體質指數（BMI）。4.需要詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.需要了解患者服藥情況。3.對于血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。對于第一次出現血壓控制不滿意或出現藥物不良反應的患者，需要結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，并在2周內隨訪。對于連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，并在2周內主動隨訪轉診情況。對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。4.對于原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。5.基層醫療衛生機構上轉指征包括初診疑似合并高血壓危象或靶器官的嚴重損害、初診年輕且血壓水平達3級（收縮壓≥180mmhg和或舒張壓≥110mmhg）、初診疑為繼發性高血壓的患者、妊娠和哺乳期婦女、疑有白大衣高血壓存在需明確診斷者、患者服降壓藥后出現不能解釋或難以處理的不良反應或合并癥。過高或過低、高血壓等情況，及時采取相應措施。2.評估患者的病情和治療效果，調整治療方案。3.對患者進行健康教育，提供飲食、運動、藥物等方面的指導。4.記錄患者的病情變化和治療情況，及時更新患者的健康檔案。（三）并發癥篩查和管理。對患者進行心血管、腎臟、眼科等方面的并發癥篩查和管理，及時發現并治療。（四）營養干預。對患者進行個體化的飲食指導，控制熱量、脂肪、糖分的攝入，提高膳食纖維的攝入量，保證營養均衡。（五）運動干預。對患者進行個體化的運動指導，鼓勵適量的有氧運動，如散步、慢跑、游泳等，提高身體的代謝水平，控制血糖水平。三、服務對象分類（一）穩定期糖尿病患者。1.空腹血糖控制在6.1mmol/L以下，餐后2小時血糖控制在7.8mmol/L以下。2.無明顯癥狀，無并發癥。3.治療方案已確定，服藥規律良好。（二）不穩定期糖尿病患者。1.空腹血糖控制不穩定，餐后2小時血糖控制不穩定。2.有明顯癥狀，如多飲、多尿、乏力等。3.有輕微的并發癥，如視網膜病變、神經病變等。4.治療方案未確定或服藥規律不佳。（三）糖尿病并發癥患者。1.存在明顯的心血管、腎臟、眼科等并發癥。2.治療方案需要進一步調整。3.需到上級醫院進一步診治的。四、服務流程（一）糖尿病篩查流程圖。（二）糖尿病患者隨訪流程圖。五、服務要求（一）糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生站醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉鎮衛生院、村衛生站可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現糖