綜合醫院的精神衛生問題北大六院王希林聯絡會診精神病學與心身疾病醫學請求會診科室（2012年）

請求會診的科室共有20余個，其中請求會診次數排名前8位的如下：會診科室n%神經內科8512.2急診7711.1心內科486.9骨科476.8呼吸科344.9血液科263.7免疫科213.0內分泌科202.9精神科診斷（2012年）精神科診斷n%器質性-譫妄16825.1焦慮障礙11116.6情感障礙-抑郁10315.4器質性-癡呆7210.7器質性-其他7110.6精神病性癥狀517.6睡眠障礙345.1物質濫用/依賴223.3軀體疾病所致的精神障礙182.7適應障礙無14122.11.8北京市抑郁障礙調查結果

（2003年）社區抑郁障礙終身患病率：6.87%社區抑郁障礙時點患病率：3.31%綜合醫院抑郁障礙終身患病率：8.2%綜合醫院抑郁障礙現患病率：5.2%抑郁癥的臨床表現

主要癥狀其它伴隨癥狀軀體癥狀主要癥狀情緒低落興趣減退，享樂不能精力不足，易疲勞，活動減少（主訴多樣化，如何問診）其它伴隨癥狀自我評價過低，自卑，內疚，自責思考或注意能力下降反復出現消極觀念，或有自殺、自傷行為精神運動性激越或遲滯焦慮軀體癥狀疼痛：經常而持續的疼痛，如頭痛、背痛、腹痛、肌痛等，不能完全用生理過程或軀體障礙加以解釋睡眠紊亂：如失眠、早醒、節律紊亂或睡眠過多食欲紊亂：食欲減退、體重減輕，或食欲增加性欲減退或快感缺失非特異性軀體癥狀：如心血管癥狀、神經系統癥狀輕、中、重度抑郁發作伴精神病性癥狀的抑郁發作其它臨床分型：激越性抑郁遲滯性抑郁抑郁性木僵非典型性抑郁抑郁癥治療方法藥物治療心理治療電休克治療其他治療方法急性期抗抑郁藥物治療控制癥狀，盡量達到臨床痊愈建議足量足療程藥物治療一般2～4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關系如患者用某種藥物治療6～8周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效

維持期的藥物治療維持治療以預防復發建議首次發作:4-6個月2次發作:3-5年2次以上的發作:長期治療維持治療期后，病情穩定，可緩慢減藥直至終止治療，但應密切監測復燃的早期征象一旦發現有復燃的早期征象，迅速恢復原治療臨床用藥的誤區忽視與患者的溝通，影響患者對診斷的認同及治療的依從性急于增加藥量，認為加量可以縮短作用時間急于合并用藥急于更換其他藥物治療未到預定時間及過早停藥常見于女性的抑郁障礙分娩后抑郁癥經前期綜合征；經前期緊張綜合征更年期憂郁圍絕經期抑郁癥圍絕經期表現臨床癥狀經典“軀體癥狀”熱潮紅盜汗神經心理學癥狀沮喪、易激惹被遺忘、被遺棄感注意集中困難睡眠障礙精力減退產后抑郁癥通常發生于分娩后1~2周，多表現為抑郁癥狀，可伴有妄想等精神癥狀；有嚴重精神障礙病史或家族史的初產婦多見；至少50%的產后抑郁癥會發展為與分娩無關的抑郁癥老年期抑郁障礙臨床特點：疑病癥狀焦慮、激越軀體癥狀精神運動性遲滯妄想認知功能減退----假性癡呆自殺抑郁和焦慮的癥狀特點抑郁癥主要癥狀抑郁心境快感缺乏興趣減退缺乏自信自殺觀念或行為焦慮癥主要癥狀恐懼、緊張、害怕過分擔憂自主神經功能亢進癥狀運動性不安回避行為癥狀群分析1.DunnerDL.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity.DepressionandAnxiety,2001;13:57-712.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁癥過度擔憂神經系統癥狀

(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念睡眠障礙食欲改變心血管/消化系統癥狀注意力障礙易激惹精力減退基層保健中的抗抑郁治療

30%的患者從未用藥25-33%患者在一個月內停止用藥40%以上的患者在三個月內停止用藥絕大多數（62%）患者沒有告訴醫生SimonGEetal.GenHospPsychiatry1993;15:399-408---KatonWetal.JAMA1995;273:1026-1031---LinEHetal.MedCare1995;33:67-74抗抑郁藥種類：三環類抗抑郁劑(TCA)阿米替林、多慮平5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭5-HT和NE再攝取抑制劑(SNRI)：文拉法辛、度洛西汀NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑(NaSSA)：米氮平5-HT拮抗／回收抑制劑(SARI)：曲唑酮、NE再攝取抑制劑(NRI)：瑞波西汀其他：路優泰焦慮癥狀的治療苯二氮卓類：呼吸系統以外疾病；常用勞拉西泮（羅拉）、阿普唑侖、艾司唑侖、奧沙西泮、

氯硝西泮；丁螺環酮抗抑郁劑：有些抗抑郁劑具有抗焦慮作用焦慮癥：廣泛性焦慮障礙，驚恐障礙恐懼癥：場所恐懼，社交恐懼，特定的恐懼常伴自主神經癥狀：呼吸，心血管，消化，泌尿癔癥

：癥狀多樣化，戲劇化

2012年12月皮科會診：

女性，48歲，反復抓傷皮膚，更年期綜合征1年，反復洗手1年。

軀體形式障礙分類：

軀體化障礙未分化的軀體形式障礙疑病障礙（疑病癥）軀體形式的自主神經功能紊亂持續的軀體形式的疼痛障礙其它軀體形式障礙身體變形障礙

病程與預后：

多為亞急性或慢性起病。病程較長，多呈慢性波動性。影響預后的因素：性格弱點突出、不良心理社會因素的持續存在、家族史陽等是預后的不利因素。

臨床特征反復訴說軀體不適，不斷要求醫學檢查，反復對陰性檢查結果表示懷疑，不相信醫生對其身體健康狀況的再三保證。即使存在某些異常檢查結果，也不能完全解釋患者的軀體主訴及其痛苦體驗。患者不愿承認心理因素與發病有密切關系，不愿探討“心因”。軀體化障礙：軀體癥狀多種多樣，時常變化。在精神科就診之前，癥狀往往已持續較長時間。多由綜合醫院反復檢查后轉診至精神科。癥狀可涉及身體的任何系統或部位。常見癥狀：

胃腸道：胃痛，打嗝，返酸，惡心，嘔吐等；皮膚：瘙癢，燒爍感，刺痛，麻木，酸痛等；疼痛：頭頸部痛，胸痛，背痛，關節痛等；

各種性功能及月經方面主訴；藥物濫用或過度治療較常見。診斷要點（ICD-10）：須具備以下各條：1）存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀至少兩年，且未發現任何恰當的軀體解釋；2）不斷拒絕多名醫生的忠告與保證；3）癥狀及其所致行為造成一定程度的社會和家庭功能損害。

常伴抑郁、焦慮情緒

包含：多種主訴綜合征

多種心身障礙疑病障礙：

持續存在的先占觀念：認為可能患有一種或一種以上的嚴重的進行性軀體疾病。軀體主訴涉及感覺和外觀異常，患者對此痛苦，注意力常集中在一個或兩個器官或系統上。對患病的堅信程度及對癥狀的側重，每次就診時可有不同。常存在明顯的焦慮和抑郁情緒。患者多不愿去精神科就診。家庭和社會功能受損程度變異較大。診斷要點（ICD-10）：確診須具備以下兩條：1）長期相信表現的癥狀隱含著至少一種嚴重軀體疾病，盡管反復檢查，但不能找到充分的軀體解釋；或存在持續性的先占觀念，認為有畸形或變形。2）總是拒絕接受多名不同醫生關于其癥狀并不意味著軀體疾病或異常的忠告或保證。

包含：身體變形障礙，變形恐怖

疑病神經癥，疑病癥，疾病恐怖鑒別

軀體化障礙1.關注的重點是癥狀和癥狀的個別影響；2.要求治療以消除癥狀；3.藥物過度使用，同時也存在長期不遵醫囑的情況。

疑病癥1.注意更多指向潛在進行性的嚴重疾病過程及其致殘后果；2.要求檢查以確定潛在的疾病性質；3.害怕藥物及其副反應，頻繁更換醫生尋求保證。軀體形式的自主神經功能紊亂：

癥狀主要由自主神經功能支配的器官所引起，如：心血管系統，胃腸道系統，呼吸系統，泌尿生殖系統。

特點：明確的自主神經興奮癥狀或體征，如心悸，出汗，臉紅，震顫；非特異性的主觀癥狀，如部位不定的疼痛，燒爍感，腫脹感，沉重感等；堅持將這些歸咎于某一特定的器官或系統。

有時可有生理功能的輕度紊亂，但并未擾亂器官/系統的基本生理功能。軀體形式的自主神經功能紊亂：包含：心臟神經癥，胃神經癥，心因性胃腸脹氣，腸激惹綜合征，腹瀉綜合征，心因性咳嗽和過度換氣的各種形式，心因性尿頻和排尿困難持續的軀體形式的疼痛障礙（慢性疼痛）：

突出主訴是持續、嚴重、令人痛苦的疼痛，不能通過生理過程或軀體障礙完全解釋。情緒沖突或心理社會因素與疼痛的發生有明顯關系。

典型的疼痛部位是頭痛、非典型面部痛、腰背痛及慢性盆腔痛。身體任何部位均可出現疼痛。

疼痛可位于體表、深層組織或器官，可為模糊的鈍痛、脹痛、酸痛或銳痛。心理因素可使疼痛加重。

常伴焦慮、抑郁情緒及失眠。

（急診室搶救的女士）

睡眠障礙現狀調查多階段隨機抽樣確保樣本的全國代表性10736個合格被訪者≤0.05顯著性檢驗的P值±0.6%在95%置信度下的抽樣誤差20個直轄市、省會城市及地級市20個小城鎮20個農村專業的研究機構科學的指標體系嚴謹的抽樣方法2013中國睡眠指數突發事件情緒波動家庭關系伴侶關系生活壓力工作壓力突發疾病慢性疾病虛擬關系性行為情緒化家庭幸福感壓力身體狀況網絡關系生活細節78.8%65.0%77.2%46.1%56.9%55.4%64.8%47.9%30.8%29.5%“十大殺手”圍剿睡眠質量十大因素對睡眠的影響程度2013中國睡眠指數1.公眾睡眠易受情緒化影響多愁善感的女人心緒起伏的城里人兩性睡眠受情緒影響的比例66.1%63.9%不同地區公眾睡眠受情緒影響的比例城市農村70.1%61.5%六成半

居民常因“情緒波動”睡不好2013中國睡眠指數2013中國睡眠指數經常生病的人中，98.1%有睡眠問題出現頻率最高的睡眠問題4.身體狀況不佳降低睡眠質量健康人群中，約67.1%有睡眠問題32.9%夜間上廁所22.2%易醒、早醒12.3%做噩夢