基礎(chǔ)護(hù)理知識和技能第十六節(jié)醫(yī)療文書和護(hù)理文件的書一、體溫單.眉欄用藍(lán)墨水或碳素墨水筆填寫。.用紅色水筆在41-4℃橫線之間相應(yīng)時間欄內(nèi)縱行填寫入院時間、手術(shù)、分娩時間、轉(zhuǎn)入時間、轉(zhuǎn)科、出院時間、死亡時間。所填時間按24小時制記錄，且一律用中文書寫x時x分.體溫符號：口腔溫度以藍(lán)“●”表示，腋下溫度以藍(lán)“x”表示，直腸溫度以藍(lán)“о”表示。.若有脈搏短絀，需同時繪制心率和脈率，并于心率和脈率之間以紅筆畫直線涂滿。.底欄填寫：用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計量單位（體溫單前已注明）.大便次數(shù)每24小時填寫前一日的大便次數(shù)①如未解大便“②灌腸后的大便次數(shù)“符號以分?jǐn)?shù)表示，如灌腸后大便3次記為3兩次灌腸后大便3次用3/2E2/E表示，1表示自行排便次，灌腸后排便次，02/E灌腸后無大便；③大便失禁記為“。二、醫(yī)囑單、備用醫(yī)囑包括長期備用醫(yī)（p和臨時備用醫(yī)（ss①長期備用醫(yī)囑指有效時間在2小時以上需要時使用，醫(yī)生注明停止時間醫(yī)囑方為失效，并需注明間隔時間。②臨時備用醫(yī)囑：僅在1小時內(nèi)有效，必要時使用，且只執(zhí)行次，過期尚未執(zhí)行即失效。、醫(yī)囑的處理：臨時備用醫(yī)囑。醫(yī)生直接寫在臨時醫(yī)囑單上1小時內(nèi)有效。執(zhí)行后注明執(zhí)行時間并簽全名過期未執(zhí)行自動失效后用紅筆注“未用兩字。、注意事項：①所有醫(yī)囑必須醫(yī)生簽名方為有效一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在手術(shù)過程中或搶救時，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤，方可執(zhí)行醫(yī)生及時補(bǔ)寫醫(yī)囑。②護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，但不能機(jī)械地處理和執(zhí)行如有疑問，應(yīng)核對清楚，無誤方可執(zhí)行。4.別護(hù)理記錄單記錄方法上午時至下午時用藍(lán)墨水筆記錄，下午時至次晨時用紅色水筆記錄。5.寫交班報告的順序按出院轉(zhuǎn)出死亡新入院轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重等順序逐項書寫。第二章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)解剖生理心心臟是一個由肌肉構(gòu)成的圓錐形中空器官分為四個腔室，即左心房右心室左房之間不相通瓣有肺動脈瓣。心室壁分為層，由外向內(nèi)依次為心外膜、肌層、心內(nèi)膜，心外膜即心包的臟層緊貼于心臟表面，與心包壁層形心包腔，腔內(nèi)含少漿液起潤滑作用。冠狀動脈是營養(yǎng)心臟的血管兩支，圍繞在心臟的表面并穿透至心肌內(nèi)。張活動束、左右束支及其分支和浦肯野纖維，自左向右方向除極；隨后左右心室游離壁從心內(nèi)膜朝心外膜方向除極；左心室基底部與右心室動脈圓錐部是心室最后除極的部分。第二節(jié)心功能不全病人的護(hù)理一、慢性心力衰竭病人的護(hù)理心功能分為四級心功能Ⅰ級：病人表現(xiàn)為日?；顒硬幌蕖Ｐ墓δ堍蚣墳閯虞p度受限，日?；顒涌梢鹦乃グY狀。心功能Ⅲ級為動明顯受限，低于平時一般活動即可引起心衰癥狀。心功動重度受限制，休息狀態(tài)下存在心衰癥狀，活動后加重。（一）病因和誘因1.因（）心肌損害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病。（）心臟負(fù)荷過重①容量負(fù)（前負(fù)荷過重見于二尖瓣主動脈關(guān)閉不全；房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉。②壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。2.發(fā)和加重心力衰竭的因素感染是最常見和最主要的誘呼吸道感染重心律失常、洋地黃用量不足或過量等。（二）臨床表現(xiàn)1.期可無癥狀或僅出現(xiàn)心動過速、面色蒼白、出汗、疲乏和活動無耐力等。2.心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。（）呼吸困難：最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解；最典型的是夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肺水腫。（）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出現(xiàn)，多發(fā)生在夜間，痰液特點為白色泡沫樣如發(fā)生急性肺水腫，則咳大量粉紅色泡沫痰。（）體征：心率加快、第一心音減弱、心尖區(qū)舒張期奔馬交替脈，是左心衰竭的特征性體征部可聞濕羅音。3.心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血，其癥狀包括食欲不振、惡心嘔吐、水腫、腹脹、少尿、肝區(qū)脹痛等。（）水腫：早期在身體的下垂部位和組織疏松部位出現(xiàn)凹陷性水腫。（）頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征陽性：右心衰竭可見頸靜脈怒張壓迫病人的腹部或肝臟可見頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性（右心衰竭的特征性體征（）肝大和肝壓痛：可出現(xiàn)肝大和壓痛。（）發(fā)紺：由于體循環(huán)靜脈淤血，血流緩慢，血液中還原血紅蛋白增多所致。（三）治療原則1.療病因、消除誘因。2.輕心臟負(fù)荷（）休息限制體力活動避免精神緊張減輕心臟負(fù)荷。（）飲食：應(yīng)低鈉飲食，同時要少食多餐。水腫明顯時應(yīng)限制水?dāng)z入量。（）吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入，流量2-4L。min（）利尿劑應(yīng)用：可排除體內(nèi)潴留的體液，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能。3.血管藥物應(yīng)用通過擴(kuò)張小動脈，減輕心臟后負(fù)荷；通過擴(kuò)張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷。4.性肌力藥物應(yīng)用是治療心力衰竭的主要藥物（）洋地黃類藥物：是臨床最常用的強(qiáng)心藥物，具有正性肌力和減慢心率的作用。①應(yīng)用洋地黃藥物的適應(yīng)癥：充血性心力衰竭，尤其是對伴有心房顫動和心室率增快的心力衰竭有效，對心房顫動、心房撲動和室上性心動過速也有效。②應(yīng)用洋地黃藥物的禁忌癥：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚型梗阻性心肌病、急性心肌梗死2小時內(nèi)不宜使用。③常用洋地黃制劑有地高辛為口服制劑維持量為0.2。mg毛花苷為靜脈注射制劑注射后1分鐘起效1時達(dá)高峰每次0.2-適用于急性心衰或慢性心衰加重時，尤其適用于心衰半快速心房顫動者。④洋地黃類藥物毒性反應(yīng)胃腸道表現(xiàn)：食欲下降、惡心、嘔吐等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視物模糊、黃視綠視、頭暈、頭痛等。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)常表現(xiàn)各種心律失常，室早二聯(lián)律最為常見，常有室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩等。（）β劑量開始，逐漸增加用量。（四）護(hù)理措施1休息與活動根據(jù)病人心功能分級決定活動量，盡量保證病人體力和精神休息，以減輕心臟負(fù)荷。一般心功能Ⅰ級：不限制一般的體力活動，但避免劇烈運動和重體力勞動心功Ⅱ級可適當(dāng)輕體力工作和家務(wù)勞動。心功Ⅲ級：日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理嚴(yán)格限制一般的體力活動。心功Ⅳ級：絕對臥床休息。2.情觀察①注意觀察水腫的消長情況，每日測量體重。②監(jiān)測病人呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、濕羅音的變化。③密切觀察體溫、咳嗽、咳痰、呼吸音等的變化。④飲食中需增加粗纖維食物，必要時口服緩瀉劑或開塞露置肛。注能使用大劑量液體灌腸，以防增加心臟負(fù)擔(dān)血3.液的護(hù)理嚴(yán)格控制輸液量和速度，以防誘發(fā)急性肺水腫。4.食護(hù)理給予高蛋白、高維生素的易消化、清淡飲食。少限制含鈉量高的食品如腌制品、海產(chǎn)品、發(fā)酵面食、罐頭、味精、啤酒、碳酸飲料等。每日食鹽攝入量少于5。5.膚、口腔護(hù)理加強(qiáng)病人皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡及皮膚感染的發(fā)生。重度水腫病人，幫助病人翻身或改變體位時，要避免拖、拉等增加皮膚摩擦的動作，防止皮膚損傷對于陰囊水腫的男病人可使用陰囊托6.藥護(hù)理（）使用利尿劑的護(hù)理遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意有關(guān)不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防。（）使用洋地黃的護(hù)理：①嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，當(dāng)病人脈搏</m節(jié)律不規(guī)則時應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。③洋地黃藥物毒性反應(yīng)的處理：立即停用洋地黃類藥排鉀利尿劑觀察血鉀積極補(bǔ)充鉀鹽快速糾正心律失常，可使用阿托品0.5安裝臨時起搏器。（）使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理：應(yīng)用硝酸酯制劑應(yīng)注意觀察和預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，降等。（五）健康教育1.導(dǎo)病人自我護(hù)理的方法①避免感冒，積極治療呼吸道感染；②飲食宜清淡、易消化，少食多餐。限制鈉鹽每日食鹽不超過5。多食蔬菜、水果，勸其戒煙酒。2.助病人合理安排活動與休息，制定適當(dāng)有利于提高心臟耗量大的運動如舉重、快跑等，避免精神緊張、興奮。3.會病人自我用藥監(jiān)測，如服用洋地黃藥物時要學(xué)會自測脈率，若脈率小于每分鐘6次，并有厭食、惡心、嘔吐，為洋地黃中毒，停服并就診；服用血管擴(kuò)張劑者改變體位時動作不宜過快，防止發(fā)生直立性低血壓。4.導(dǎo)病人加強(qiáng)病情監(jiān)測定時測量體重觀察氣急水腫、咳嗽、夜尿、厭食、飽脹感等癥狀。二、急心力衰竭病人的護(hù)理急性心力衰竭是指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排血量急劇下降，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰界最為常見，多變現(xiàn)為急性肺水腫。（一）臨床表現(xiàn)特征性表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難呼吸頻率達(dá)30m，n咯大量粉紅色泡沫樣痰病人極度煩汗淋漓面色蒼白，被迫采取坐位，兩腿下垂。查體可見脈率和心率增快兩肺滿布濕羅音可聞及舒張期奔馬律。（二）治療原則1.位置病人于兩腿下垂坐位或半臥位，以減少靜脈回流。2.氧吸入高流量氧氣（6-8Ln20%%濕化，降低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力3.靜皮下注射或靜推嗎啡3-1患者躁動不安，減輕心臟負(fù)荷。4.速利尿靜脈注射呋塞米20-40mg.5.管擴(kuò)張劑硝普鈉緩慢靜脈滴注，擴(kuò)張小動脈和小靜脈。硝酸甘油靜脈滴注，可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。酚妥拉明靜脈滴注，擴(kuò)張小動脈及毛細(xì)血管。6.心劑毛花苷C0.靜脈注射，近期應(yīng)用過洋地黃藥物的病人應(yīng)注意洋地黃中毒重度二尖瓣狹窄患者禁用，急性心肌梗死2小時內(nèi)一般不宜使用。7.喘靜脈滴注氨茶堿，可緩解支氣管痙攣。8.皮質(zhì)激素地塞米松10-酸氫化可的松100mg靜脈滴注，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細(xì)血管通透性從而減輕肺水腫。9.用四肢輪流三肢結(jié)扎法（三）護(hù)理措施1.證患者充分休息協(xié)助病人取端坐位，雙腿下垂。2.氧給予高流量吸氧（6-8Ln20%%濕化，降低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂氣。3.持呼吸道通暢協(xié)助病人咳嗽