2010年》201０年最新修訂《病歷書寫基本規(guī)范》從20１0年3月１日２00２年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔２002〕19０號）同時廢止。將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量,保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)了明確要求.病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、資料的總和，包括門(急)診病歷和病歷。、成醫(yī)療活錄的行為.第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆.計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,文字工整，字跡清晰,表述準(zhǔn)確，語句通順標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯上,留名.、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。1/132010年》實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員試用期務(wù)人員書寫歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)書寫日期和時間用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者在法定代理人或權(quán)人無法及時的情況下由醫(yī)療機(jī)構(gòu)人或者授權(quán)的負(fù)簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽知情同意書,并及時記錄患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的由患者的法定代理人或者關(guān)系署同意書.第二章門(急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條門(急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門(急）診手冊封面)病歷記錄化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告醫(yī)學(xué)影像檢查資料等.第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名性別、出生項(xiàng)。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條門(急）診病歷記錄分為記錄和復(fù)診病歷記錄.初診、史陽性體和輔助檢查結(jié)診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果治療處理意見和醫(yī)師簽名等。2/132010年》急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘.第十四條（急)診病歷當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄重點(diǎn)記錄觀間病情變化診療措施錄簡明要明患者去向時,門(錄書寫內(nèi)容及要求院病歷搶救記錄容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁入院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療（重體、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料并對這些資料歸納分析書寫而錄可２4小時內(nèi)入出院記錄、２４小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后4小時內(nèi)完成；2４小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患出院后24小時完成，4小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后4內(nèi)成.第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。(十)（二)主訴是指促使患者就診的狀(或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情伴隨癥狀發(fā)病及結(jié)果睡眠和飲食等一般情況的變化,及與鑒別診斷有關(guān)性或陰性資等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因.3/132010年》2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況.3。伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)。４.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果記錄患者發(fā)病后到入院前,在院內(nèi)、外接受與治療細(xì)經(jīng)過及效果對者提供的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號(”)以示區(qū)別。５．發(fā)病以來一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（五項(xiàng))與本次疾病雖無緊密關(guān)系治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況疾病史預(yù)防史輸血、食物或藥物過敏等。（五）個人史,婚育史、月經(jīng)史，家族史。、藥物等嗜好,職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等.女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量生育等情況.３.家族史:況,有無家族遺傳傾向的疾病。（六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫.內(nèi)容包括體溫脈搏、呼吸、血壓,一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛外生殖器,脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)。(七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要錄專科特殊情況.4/132010年》(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，寫明該機(jī)構(gòu)名稱查號。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況,綜合分析所作當(dāng)主次分明出可能性的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄.要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)然后再書寫本次入現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24寫2４小時內(nèi)入出院記錄.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院、出院醫(yī)囑,醫(yī)師簽名等。第二十一條患者入院不足24小時死亡的,可以書寫24小時內(nèi)入院亡原因、死亡診斷,醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄.內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義級醫(yī)師查房意見會診意見醫(yī)師分析討論意見診效果改及理由親屬告知的重要事項(xiàng)等.病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特?cái)M診討論（診斷依據(jù)及鑒別斷診療劃等。5/132010年》１.病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對病史體格檢輔助檢查進(jìn)行全面、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體。２.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)對斷不明的鑒診斷并進(jìn)析并對下一步診治措行分析。3。診療計(jì)劃:提出體的檢治療措施安排。（二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性連續(xù)性記錄.由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間另起一記錄具體內(nèi)容對病患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨寫病程記錄，每天少1次,記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘重患者，至少2天記錄一次病程記錄.病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時完成內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析診療計(jì)劃。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)對病情的分析和診療意見。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的診療意見等。(四疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持召關(guān)醫(yī)務(wù)人對確診困療不確專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及結(jié)意見等。6/132010年》（五）交（接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際,交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄.交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成.交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期交班或接班經(jīng)名。(記錄是指者住院期要轉(zhuǎn)科時經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后由轉(zhuǎn)出科轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書記錄括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在轉(zhuǎn)出科書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后4小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，、診療經(jīng)過前情況目前診斷科目的及注意事轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等.(七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情姓目前情、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等.交(接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段結(jié)。(八)搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6，并加以變化情況間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人名及專業(yè)技術(shù)職稱等記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿等)的記錄。步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng),術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。7/132010年》（十)會診記者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄.會診記錄應(yīng)另頁書寫.內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者及診療情況申請會診理由和目的,申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請出后10分鐘內(nèi)到場并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄.會診記錄內(nèi)容包括會診意見會醫(yī)師所在別者醫(yī)療機(jī)稱會診時間及會診醫(yī)師簽名等申請會診醫(yī)師病程記錄中記錄會診意行情況。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。(十二術(shù)討論記錄是指因患者病重或手術(shù)難度較大術(shù)前在上級醫(yī)師主持下實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可現(xiàn)的問應(yīng)方可能出現(xiàn)的意外及防范措施參加討論者的姓術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意日期、記錄者的簽名等。(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁,也可在病情麻醫(yī)師簽字并填寫日期.8/132010年》(十四麻醉記錄是指麻醉醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處術(shù)前特殊情況、麻藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及、麻醉方式麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間麻間用稱、醉醫(yī)師簽名等.（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后２4小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時應(yīng)有手術(shù)者簽名手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫,內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號術(shù)術(shù)斷手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名麻醉方法經(jīng)過出現(xiàn)的情況及處理等。(十手全核查記錄由手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方,在麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前病人離室前,共同對病人手行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對.應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方認(rèn)并簽字。(十七手術(shù)清點(diǎn)記指護(hù)士對手術(shù)患術(shù)中所用血液器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫內(nèi)容包括患者姓名住院病歷（病案號、手術(shù)名稱術(shù)中所用各種和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對巡回護(hù)士和手術(shù)器械簽名等。(十八術(shù)后首次病程記錄手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄內(nèi)括手術(shù)時間術(shù)中診斷醉手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別觀察的事項(xiàng)等。9/132010年》(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄.麻醉術(shù)后訪視可另立單頁,也可在般情況、麻醉恢復(fù)清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期.(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(二十死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住診療和搶救經(jīng)過的記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后2４小時內(nèi)完成內(nèi)括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到。(二亡病論記錄是指在患者死亡周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進(jìn)行討論分記錄.內(nèi)容包括討論日期主持人及參加員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽。(對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危)患者護(hù)理記錄根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理書寫包括姓名科號(或病案號入士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和等。10/132010年》第二十四條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況并由簽署是否同意麻醉意醫(yī)學(xué)文書容包括患者姓名術(shù)前診斷擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式患礎(chǔ)疾病及可能醉產(chǎn)生響的特殊情況麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測可生的并發(fā)癥及意外情況,患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書.輸血治療知情同意包括患者姓名性別科別病案號、生的不良后果者簽署意見并簽名、醫(yī)名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書.內(nèi)容包括特殊檢查、特師。第二十七條病危(重）通知書是指因患者病情危、重時,由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書.內(nèi)容別,目前診斷及病情危重情況,患方簽病存.第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼起始日期和時間長期停日期和時間醫(yī)師簽名、囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等.11/132010年》醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停