臨時(shí)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第1頁
臨時(shí)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第2頁
臨時(shí)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第3頁
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臨時(shí)醫(yī)療救助申請(qǐng)書申請(qǐng)人基本情況姓名：XXX性別：XX年齡：XX身份證號(hào)碼：XXXXXXXXXXXXXXXXX居住地址：XXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX病情描述我因患上XX疾病，已于XX年XX月XX日去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)診斷需要進(jìn)行XX手術(shù)治療。我家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，無力負(fù)擔(dān)手術(shù)及治療所需費(fèi)用，故向貴單位申請(qǐng)臨時(shí)醫(yī)療救助，希望能得到幫助。費(fèi)用估算病例診查費(fèi)：XXXX元手術(shù)費(fèi)：XXXX元床位費(fèi)：XXXX元其他費(fèi)用（藥品、材料等）：XXXX元合計(jì)：XXXX元經(jīng)濟(jì)來源我家庭經(jīng)濟(jì)來源有限，近年來生活費(fèi)用、子女教育費(fèi)用等都頗為困難。現(xiàn)在我家只有我一人有一份每月XXXX元的退休金作為生活來源。同時(shí)，我也已向當(dāng)?shù)氐拇壬苹饡?huì)申請(qǐng)了一定金額的救助金，但金額仍不足以支付本次治療所需費(fèi)用。申請(qǐng)理由鑒于本次治療所需費(fèi)用較高，我無力承擔(dān)。我雖然有一定程度的社會(huì)保障，但因年齡較大，身體狀況也較差，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，無法享受到足夠的醫(yī)療資源和福利待遇。同時(shí)，由于我家長(zhǎng)期身患疾病，醫(yī)藥費(fèi)、生活費(fèi)等支出較大，家庭經(jīng)濟(jì)條件比較緊張。因此，我希望貴單位能夠理解我的困難，提供一定的臨時(shí)醫(yī)療救助，以便我能夠順利進(jìn)行治療，恢復(fù)身體健康，回歸社會(huì)。附言在此，我鄭重聲明：所填寫的上述內(nèi)容全部屬實(shí)，如有不實(shí)之處，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，我也保證，如果本次申請(qǐng)獲得批準(zhǔn)，在經(jīng)濟(jì)能力范圍內(nèi)，將會(huì)按時(shí)足額償還所借款項(xiàng)，恪守誠(chéng)信。聯(lián)系方式家庭住址：XXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX郵箱地址：XXXXXXXXXXXXX總結(jié)以上就

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