縣醫院護理部一般護理常規匯編2022版目錄第一節腫瘤患者一般護理常規第二節心理護理常規第三節飲食護理常規 第四節癌痛護理常規第五節腫瘤化學藥物治療護理常規 一、腫瘤化學藥物治療一般護理常規二、化學治療穿刺靜脈的選擇 三、化學治療藥物靜脈外滲的預防與護理 四、腫瘤化療毒副反應的護理常規 五、靜脈炎預防及護理

第一節腫瘤患者一般護理常規【評估和觀察要點】1.評估患者一般狀況及生命體征：包括神志、體溫、脈搏、血壓、呼吸、睡眠、疼痛、飲食、營養狀況、大小便等。2.觀察患者的心理狀態：有無焦慮、抑郁、或其它的心理變化。3.觀察腫瘤治療效果和用藥反應。4.觀察腫瘤的危重癥或并發癥。5.觀察有無轉移征象。【操作要點】1.保持室內清潔，空氣流通及適宜的溫濕度。2.熱情接待新患者，妥善安置患者床位，介紹住院須知，及時通知管床醫師。3.遵醫囑給予相應的分級護理。4.遵醫囑給予適宜的臥位。5.嚴密觀察生命體征及病情變化，勤巡視。視病情變化及時通知醫師，并做好記錄。6.飲食遵醫囑執行。宜進食高熱量、高維生素、高蛋白的飲食。

7.疼痛患者執行癌痛護理常規。

8.及時為放療患者做好相關的健康教育。9.主動關心病人，做好心理護理，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，配合治療。

10.長期臥床病人做好基礎護理，預防壓瘡的護理。

11.根據病人情況，執行保護性醫療。

12.做好病人的出院宣教，包括飲食、服藥、運動及復診時間。【指導要點】1.疾病知識的指導，向患者及家屬介紹診斷性檢查、治療、護理和康復方面的知識。2.進行功能鍛煉指導，盡早地適應社會及身體功能的改變。3.做好飲食指導：給予高熱量、高維生素、易消化、清淡飲食，改善不良飲食習慣：忌食霉變、熱辣生硬食物等。4.建立化療卡片，記錄用藥種類、劑量、時間、方法、給藥順序，認真核對，專人負責。5.指導患者自我護理，進行健康教育，定期復查，并終生隨診。6.宣傳戒煙、戒酒。【注意事項】1.創造安靜、舒適住院環境。2.注意休息，勞逸結合，避免勞累。3.掌握常用抗癌藥給藥方法、副反應、方案，按時準確給藥，避免靜脈炎及藥液外滲、組織壞死，預防和護理化療用藥引起副反應。第二節心理護理常規【評估和觀察要點】1.了解患者的職業、社會文化背景、病情及預后。2.評估患者飲食及睡眠情況。3.評估患者的心理狀態。癌癥病人主要心理反應可分為六個階段：體驗期、懷疑期、恐懼期、幻想期、絕望期、平靜期。【護理要點】不適應和應激反應會加速器官結構的損傷和功能失調,從而導致疾病進一步惡化。根據不同的心理狀態及不同的客觀條件,應采取談心、交流感情、幫助病人安排食譜,安排作息時間,鼓勵病人進行適宜文娛、文體活動,以消除緊張、恐懼情緒,分散對疾病的注意力,提高和產生對生活的興趣。1.音樂療法2.暗示治療

正面暗示可使患者處于幻想的希望中,培養患者的樂觀情緒及積極的生活態度3.放松訓練及生物反饋放松訓練

放松訓練即指導患者通過鼻部做比正常頻率慢的呼吸2分鐘,可緩和緊張情緒及緩解惡心、嘔吐等反應。4.認知行為治療

現代醫學多主張對癌癥患者進行綜合治療,讓患者掌握一些病理和護理知識,可提高其自我護理能力,有助于控制某些不良反應。第三節飲食護理常規1.護士根據患者病情、營養狀況，指導合理膳食，有效調配食品，科學烹調。2.不給原則：高蛋白、高熱量、高維生素飲食，禁食刺激性食物，并全面補充多種營養素，進食困難者采用流質、半流、胃腸外營養。3.營養攝入途徑：⑴經口：最佳途徑，護理人員根據腫瘤部位、生化指標、治療中副反應制定合理平衡膳食，口腔有疾患、消化道病變予流質，消化器官切除宜少量多餐，給予易消化飲食。⑵鼻飼：要求精細、溫度適宜、無渣、營養齊全、比例合適的流質飲食，注意植物蛋白、動物蛋白相配，適當補充維生素和無機鹽，如具防癌作用的維生素C、微量元素硒等。⑶胃腸外營養（TPN）：特點是不受患者食欲消化功能的影響，也不受輸液途徑的限制，采用中心靜脈輸液，連續均勻輸入機體所需全部營養物質，在不進食情況下維持機體內外環境穩定，保護代謝活躍器官，支持重要器官功能，有氨基酸高濃度葡萄糖—脂肪系統及氨基酸中濃度葡萄糖—脂肪系統。⑷要素飲食：人工合成多種營養物質可溶性粉劑，在臨床應用是一種不需消化或很少消化、易于吸收的膳食，要嚴格掌握適應癥、禁忌癥、注意事項。4.腫瘤患者飲食：⑴做好指導工作，爭取讓患者在忍受體驗上主動攝取食物和接受攝入營養方法，口腔、食道、上呼吸道腫瘤患者強調飯后、睡前洗刷牙齒，2—3次/日，減少口腔感染，避免口腔炎。⑵不能進食者要耐心喂食，采取坐立姿勢，半臥位利于吞咽，根據不同部位腫瘤、機體狀況、年齡要求，選擇合適種類的烹調法，搞好飲食管理。⑶根據放療、化療、手術情況，盡量滿足患者所需冷、熱、軟、咸、甜等飲食。⑷對放化療有惡心嘔吐者設法讓食物通過胃，可選擇碳水化合物食物，如面包等，口干、咽痛者可選擇軟、半流、流質食物。⑸消化道手術切除：可發生不同程度的功能紊亂、腹瀉、腸痙攣等，給易消化、溫熱食物。小腸接受放療者，減少粗糧刺激，多吃水果，補充含鉀高蔬菜。第四節癌痛護理常規【癌癥疼痛分級】癌癥疼痛程度評估的方法：目前常用的評估疼痛有以下3種分級法，國際多推行用數字分級法。1.主訴疼痛程度分級法（VRS）：一般將疼痛分為4級：0級無痛；Ⅰ級（輕度）有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；Ⅱ級（中度）疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級（重度）疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重干擾，可伴有自主神經紊亂或被動體位。2.數字分級法（NRS）：用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數字，VRS與NRS兩種方法的相互關系為：0-4為輕度；5-6為重度；7-10為重度。3.目測模擬法（VAS-劃線法）：劃一橫線（一般為10cm）,一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者在線段上自我感覺最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線。【藥物止痛法】在臨床上，藥物時癌痛的主要治療方法。我們要全面、準確、及時地評估疼痛的時間、程度、部位、性質、持續性和間斷性、疼痛治療史，疼痛對患者和家屬的影響等。根據評估結果遵醫囑按三級止痛原則給予鎮痛藥，給藥時要特別注意一下幾個原則：1.按時給藥：嚴格掌握鎮痛藥的半衰期，有規律地給藥，可預防疼痛的發生，并防止加重。2.個體化給藥：根據病人的性別、年齡、體重、耐藥性的不同區分給藥。要注意患者的實際療效，選擇適當的劑量，以達到有效鎮痛為目的。3.口服給藥：在可能的情況下，力爭口服給藥。既可保持患者的獨立性，又便于病人長期服用，能免去長期注射給患者帶來的疼痛和傷害。如不能口服應考慮直腸或經皮下給藥。4.按階梯給藥：按由弱到強，由小到大，由少到多的原則，逐漸加兩，不要等病人需要時才用，要有規律的按點用藥，并仔細觀察療效及副作用。⑴第一階梯用藥：以非甾體消炎鎮痛藥為主。作用機制是通過抑制環氧化酶，減少前列腺素的合成來發揮鎮痛作用的。目前臨床可選用的非甾體消炎鎮痛藥有10余種，世界衛生組織推薦的代表藥為阿司匹林。⑵第二階梯用藥：以若阿片類藥物為主。這類藥物時通過嗎啡受體而發揮鎮痛作用的，但鎮痛作用比嗎啡弱，相應的不良反應也弱，世界衛生組織推薦的代表藥物為可待因。⑶第三階梯用藥：以強效阿片類藥物為主。這類藥物作用于中樞的阿片受體，具有較強的鎮痛、鎮靜和鎮咳作用，世界衛生組織推薦的代表藥物為口服嗎啡。嗎啡作用于中樞阿片受體，具有較強的具有較強的鎮痛、鎮靜和鎮咳作用。也可同時出現抑制呼吸中樞、縮小瞳孔、擴張阻力血管和容量血管（引起體位性低血壓），興奮腸道平滑肌和括約肌（引起便秘），收縮輸尿管及增加膀胱括約肌張力（導致尿潴留）等副作用。5.注意具體細節：從最簡單的劑量方案及創傷最小的止痛療法開始：不要用安慰劑治療癌痛，安慰劑并不能真正止痛：病人對階梯藥物在不良反應的敏感性上有很大差異，用時要留心：杜冷丁只可用于短時的急性疼痛止痛，若大劑量用會出現震顫、幻覺、抽搐、肌陣攣和癲癇發作等；長期使用二氫挨托菲可導致明顯的精神依賴及軀體依賴，不能用于癌痛的常規治療。第五節腫瘤化學藥物治療護理常規一、腫瘤化學藥物治療一般護理常規【評估和觀察要點】1.評估患者心理狀態，勒戒患者病情、意識、合作程度。2.了解化學藥物性質、劑量、給藥方法、注意事項及用藥周期，評估患者學掛、局部皮膚。3.觀察體溫、血象變化及有無出血傾向。4.評估患者口腔、會陰、肛周皮膚黏膜以及各種置管處的皮膚。5.觀察患者有無脫發，或脫發后的心理感受。6.評估患者有無進食困難、吞咽困難、味覺異常，有無惡心嘔吐等癥狀。7.評估患者在輸液過程中有無發生靜脈炎，靜脈炎分級標準見附錄5。【操作要點】1.根據不同給藥途徑，做好用藥護理：口服給藥將要裝入膠囊內夜間吞服，減少胃刺激；肌肉給藥懸著長針頭深部注射，避免硬結；靜脈給藥前后0.9％生理鹽水沖管，加強巡視，預防外漏；動脈給藥保持導管通暢，預防氣栓、血栓、缺血性壞死感染；腔內給藥指導患者要交換體位，使藥液擴散，并觀察用藥后的不良反應。2.口腔黏膜出現潰瘍時，用利多卡因噴霧，潰瘍面涂冰繃散、潰瘍散。3.出現惡心嘔吐者，用止吐劑、鎮靜劑。4.胃、腸道黏膜壞死時應停藥或改變化療方案，口服制菌霉素或乳酸桿菌制劑。5.骨髓抑制的護理：骨髓抑制通常見于化療后3—4周，持續2—4周可逐漸恢復。化療期間定期復查血常規，一般每周1—2次，如白細胞明顯減少，應隔日檢查1次；白細胞降至1—3×109/L、中性粒細胞降至1.5×109/L時應采取一般性報復隔離；白細胞低于1×109/L、中性粒細胞低于0.5×109/L需要采取無菌報復隔離，預防感染發生；血小板低于50×109/L時指導患者減少活動，增加臥床休息時間，注意安全，保持大便通暢，大便時不可過于用力，避免顱內壓升高引起顱內出血；血小板低于20×109/L時，絕對臥床休息，注意皮膚有無瘀斑、出血點，口腔、牙齦、鼻道有無出血，避免肌肉注射，防止損傷。6.化療期間應用升白細胞藥，當白細胞低于3×109/L、血小極低于8萬/立方毫米時，應停止應用抗癌藥。7.白細胞低于1×109/L者，應進行保護性隔離，住單間隔離進行空氣消毒，謝絕探視和陪伴。8.化療期間發生高熱，按高熱護理常規護理。9.執行化學治療藥物靜脈外滲的預防與護理，輸注化療藥物時建議行中心靜脈置管術。10.密切觀察出血傾向，如有出血應臥床休息，暫停戶外活動。口鼻黏膜出血可用2%麻黃素或1腎上腺素浸濕棉球壓迫止血，雙氧水漱口；消化道出血應進冷流質或禁食、服止血藥；出血量大者應輸血。11.脫發：脫發所致的“化療特殊形象”是影響患者自尊的嚴重問題，因此，化療前把可能發生脫發的問題告訴患者，使其有充分思想準備。指導患者化療前理短頭發，購買適合自己的假發或帽子，告知脫發是暫時的，停止化療后頭發可重新生長。脫發后，頭皮會比較敏感，要注意保護頭皮，不要使用有刺激性的洗發水和香水。12.注意患者的脈搏、呼吸情況，發現心肌損害立即停藥。13.用藥期間查肝功能，有異常時應改變治療方案。14.某些抗癌藥對腎臟有明顯毒性，要觀察尿量及顏色，鼓勵多飲水，堿化尿液。15.博來霉素對肺毒性大，可引起肺纖維化，出現呼吸困難時應停藥，并對癥處理。16.脊髓腔內注射抗癌藥物時，可引起腦膜刺激征，甚至截癱，要觀察四肢感覺情況。17.妊娠期間應用抗癌藥可能導致畸胎或流產，要觀察腹痛及陰道出血情況。18.某些化療藥物需做皮膚過敏試驗，陽性者不能用藥。【指導要點】1.做好心理護理，增強患者信心，積極配合治療。2.飲食：選擇高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食，化療期間注意多飲水，飲食清淡，忌辛辣、煎、炸等刺激性食物。3.化療期間多休息，不去公共場所，嚴防交叉感染，病室每天定時給予通風，保持室內空氣新鮮，床單位定期更換。4.置管的護理、宣教。【注意事項】1.指導患者出院后加強營養，適度參加室外鍛煉，注意勞逸結合。2.定期檢測血象，有病情變化隨診。3.按期返院復查。二、化學治療穿刺靜脈的選擇【評估的觀察要點】1.評估患者病情、意識、合作程度、靜脈狀況，已有血管通路狀況。2.了解藥物的性質、劑量、給藥方法、用藥周期等。【操作要點】1.選擇靜脈通路的原則：⑴按照先遠后近、左右交替使用的原則，選擇粗直、彈性好、無靜脈彎曲及分叉的血管，避開手指、腕部等關節部位及靜脈瓣、肌腱、神經走行的部位。⑵持續靜脈給藥選擇中心靜脈通路。⑶輸入發皰劑和刺激性強的藥物選擇中心靜脈通路。⑷不了解藥物性質時選擇中心靜脈通路。⑸非發皰類和非刺激性藥物可選擇外周靜脈通路。⑹經外周靜脈留置針給予化療藥后，留置針不宜留置。2.建議選擇的靜脈通路：⑴深靜脈（PICC、鎖骨下靜脈、頸內靜脈、輸液港等）。⑵手臂大靜脈。⑶若有上腔靜脈壓迫癥選擇股靜脈。3.不宜選擇穿刺的部位：⑴手術區域側肢體，如乳房切除術、截肢等。⑵24h有穿刺史的靜脈及穿刺點以下的靜脈。⑶腫瘤（新生物）侵犯的部位。⑷肘窩或其他有潛在肌腱或神經損傷可能的部位。⑸炎癥、硬化、瘢痕部位。⑹下肢外周靜脈。三、化學治療藥物靜脈外滲的預防與護理【評估的觀察要點】1.了解藥物性質、使用方法和注意事項。2.評估患者的血管、局部皮膚情況。【操作要點】1.用生理鹽水建立靜脈通路。2.確保靜脈通路末端在血管內，且回血良好。3.靜脈注射時邊抽回血邊輸注，靜脈滴注時，輸注前后及滴注過程中均需觀察回血及局部皮膚有無滲出情況，輸注后輸入生理鹽水或葡萄糖液。4.先輸注等滲或刺激性弱的藥物，后輸注高滲或刺激性強的藥物，兩種藥物之間應用生理鹽水或5%葡萄糖液沖洗管道。5.非發皰類和非刺激性藥物外滲的處理：⑴停止輸注，更換輸液部位。⑵遵醫囑局部處理。6.發皰類和強刺激性藥物外滲的處理：⑴停止輸注，保留原針頭，盡量回抽殘留藥物。⑵抬高患肢。⑶遵醫囑局部處理。⑷局部組織壞死，及時報告醫生。【指導要點】1.告知患者輸液部位出現不適及時報告醫護人員。2.告知患者輸液過程中盡量避免肢體活動，不要自行調節輸液速度。【注意事項】植物堿類化療藥物外滲，局部不能冷敷。四、腫瘤化療毒副反應的護理常規【評估和觀察要點】1.嚴密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征、尿量及顏色。2.觀察患者皮膚黏膜狀況，有無出現口腔潰瘍、皮膚干燥、藥疹等。3.觀察患者胃腸道反應，有無惡心、嘔吐、食欲下降等。4.觀察患者脫發情況。5.觀察實驗室檢查結果，如白細胞計數、血小板計數、肝腎功能等。【操作要點】1.密切監測生命體征，發現心肌損害應立即停藥。2.口腔黏膜出現潰瘍時，用利多卡因噴霧，潰瘍面涂冰繃散、潰瘍散；胃腸道黏膜壞死時應停藥或改變化療方案，口服制霉菌或乳酸桿菌制劑等；出現惡心嘔吐者，遵醫囑應用止吐劑、鎮靜劑。3.化療期間應用升白細胞藥，當白細胞＜3×109/L、血小板＜8萬/mm3時，應停止應用抗癌藥。當白細胞＜2×109/L時，應住單間隔離進行空氣消毒，謝絕探視和陪伴。4.密切觀察出血傾向，如有出血應臥床休息，暫停戶外活動。口腔黏膜出血可用2%麻黃素或1腎上腺素浸濕棉球壓迫止血，雙氧水漱口；消化道出血應進冷流質或禁食、服止血藥；出血量大者應輸血。5.預防脫發可采用降低頭部溫度的方法。6.發現藥物外溢時，立即停藥，遵醫囑靜脈注入解毒劑：長春新堿外漏時用5%碳酸氫鈉5ml，表阿霉素外漏時用地塞米松5mg，絲裂霉素外漏時用維生素C0.5mg，氮芥外漏時用10%硫代硫酸鈉4mg。7.博來霉素對肺毒性大，可引起肺纖維化，出現呼吸困難時應停藥，并對癥處理。8.脊髓腔內注射抗癌藥物時，可引起腦膜刺激癥，甚至截癱，要觀察四肢感覺情況。9.妊娠期應用抗癌藥物時可能會導致畸胎或流產，要觀察腹痛及陰道出血情況。10.某些化療藥要做皮膚過敏試驗，陽性者不能用藥。【指導要點】1.化療期間進食高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪、易消化飲食，鼓勵少量多餐。出現惡心嘔吐者應分散注意力，及時漱口，保持口腔衛生。2.鼓勵多飲水，堿化尿液，促進毒物排出。3.輸液完畢時可適當地下床活