心房顫動專題知識講座房顫的臨床意義二十一世紀心律失常學面臨的主要難題發病率高：60歲以上發病率達3-10%。醫療費高：高于對惡性腫瘤的費用。機制復雜觸發機制維持機制合理治療能使多數患者改善生活質量，預期生命接近正常。2心房顫動專題知識講座房顫的特點查體心律絕對不齊心音強弱不等缺脈ECGP波消失，代之以f波QRS波呈室上性RR間距不等3心房顫動專題知識講座房顫形成的條件驅動/觸發肺靜脈早搏/放電維持心房肌電傳導的各向異性心房擴大4心房顫動專題知識講座支持房顫觸發機制的證據預激綜合癥射頻消融：DagresN,etal.EurHeartJ2001;22:423-427肺靜脈消融：HaissaguerreM,etal.NEngJMed1998;339:659-666肺靜脈以外其他部位消融：SVC消除房顫的觸發因素：方全等，中華心血管病 雜志2002；30：藥物預防房顫的價值：消除觸發房顫的早搏改變房顫維持的條件5心房顫動專題知識講座起源于上肺靜脈的局灶房顫一例6心房顫動專題知識講座房顫的發生與心房大小的關系7心房顫動專題知識講座迷宮手術：將心房隔離成多塊，

消除房顫維持條件。CoxJL.ThoracCardiovascSurg1991;101:584-928心房顫動專題知識講座房顫可能造成的危害血栓栓塞NVAF患者年腦梗塞率達5%，且與年齡相關瓣膜病房顫患者腦梗塞率更高心功能下降由于失去心房輔助泵功能心律失常心肌病長期的快速心室反應所致預激患者房顫的危險快速心房激動經旁路下傳心室可能導致室顫9心房顫動專題知識講座房顫處理過程中的問題是哪一類房顫？是否需要控制心室率？用什么藥物？是否需要立即復律？用什么方法復律？怎樣維持竇律?哪些可能造成房顫的因素需要而且可以去除？是否需要抗凝？是否能夠、需要特殊治療？10心房顫動專題知識講座是哪一類房顫？是否首次發現的房顫？是哪一類房顫：陣發性(paroxysmal)<24小時<7天慢性(permanent)：無法轉復持續性(persistent)：上述兩者之間11心房顫動專題知識講座12心房顫動專題知識講座初步評價病史可疑原發病：高血壓、甲亢、風心、預激綜合癥等體檢甲亢、高血壓、心臟雜音、心率、有無心衰ECG有無預激（寬大QRS波與無房顫時比較）、心率胸相（根據必要性、緊迫性和可行性）心影大小及形態、有無心衰電介質、心肌酶等13心房顫動專題知識講座控制心室率目標安靜狀態：60-80/bpm中度活動：90-110/bpm藥物無心衰：阻滯劑、CCB有心衰：洋地黃＋阻滯劑14心房顫動專題知識講座控制心室率的藥物使用靜脈用藥：需要監測心率（律）和血壓地高辛：0.25mg,iv,every2hrs;直至1mg維持0.125-0.25mg/d美多洛爾：2.5mg/2min3;維拉帕米：5-10mgiv/5min,15-30min可重復，5min起效（0.075-0.15mg/kg/2min）15心房顫動專題知識講座控制心室率的藥物使用艾司洛爾：0.5mg/kg/1min(30mg,ivover1min)維持0.05-0.2mg/kg/min(3-12mg/min)硫氮卓酮：0.25mg/kg/2min(12.5mgiv,15min后可重復);維持5-15mg/perhr16心房顫動專題知識講座控制心室率的藥物使用口服用藥地高辛:0.25mg/d,美多洛爾:25-100mgbid,普萘洛爾:80-240mg/d維拉帕米:120-360mg/d硫氮卓酮:120-360mg/d17心房顫動專題知識講座決定是否轉復房顫持續時間<48小時：可能立即轉復>48小時：需要抗凝或TEE（－）持續時間是否超過6個月血流動力學狀況決定是否需立刻轉復左心房內徑舒張末期是否超過50mm18心房顫動專題知識講座決定是否轉復可能的病因是否去除如甲亢、二尖瓣狹窄和返流、高血壓、心包索窄ECHO：了解心臟結構和功能TEE了解有無左房（耳）血栓心功能在多大程度上依賴心房輔助泵是否具有維持竇律的有效方法19心房顫動專題知識講座48小時內房顫的轉復20心房顫動專題知識講座房顫轉復藥物選擇7天以內房顫心律平（悅復?。┮辣顿囂匕返馔?天以上房顫有效藥物心律平（悅復?。┮辣顿囂匕返馔赡苡行幬锸┨煞ò?1心房顫動專題知識講座房顫普羅帕酮（心律平）轉復適應癥陣發性房顫無緩慢心律失常史無明顯結構性（器質性）心臟無本藥過敏史可能的副作用包括低血壓房撲伴快速心室反應22心房顫動專題知識講座房顫普羅帕酮復律靜脈給藥1.5-2.0mg/kg/10-20min（約為70mg/iv）無效30分鐘后能重復，最多不超過2次服法體重70kg以上，600mg頓服體重不足70kg，450mg頓服23心房顫動專題知識講座依倍賴特轉復靜脈給予1mg/10min；必要時可重復1次重復副作用QT延長Tdp24心房顫動專題知識講座胺碘酮轉復靜脈/口服6mg/kg/1小時1.2g/ivgtt/day或分次口服直至10克維持量不超過300mg/d口服0.2qid一周0.2tid一周0.2bid一周0.2qd維持25心房顫動專題知識講座急診電轉復急性陣發性房顫快速心室反應急性心肌梗死、心絞痛、心衰、預激、有癥狀低血壓而藥物治療反應不佳26心房顫動專題知識講座房顫擇期電復律復律前準備有效抗凝3周？TEE左房無血栓？是否已經消除房顫的可能條件？選用哪個藥物維持竇律？已與麻醉科聯系參加復律？患者或委托人簽署知情同意？是否已通知轉復前12小時禁食？27心房顫動專題知識講座房顫擇期電復律復律過程上午進行、確認昨夜起禁食麻醉師、護士到位心電監護、定時測血壓確保通暢的靜脈通路除顫器置于同步、100J－200J；體重大的患者可能要求更大能量復律后事宜注意呼吸、心率、血壓、神志28心房顫動專題知識講座可能轉復并維持竇律藥物的效果效果缺血性心臟病左室功能障礙長期應用副作用IC類(悅復隆、莫雷西嗪)胺碘酮阻滯劑洋地黃＋＋＋＋＋－禁忌＋＋＋＋＋＋/－＋/－＋29心房顫動專題知識講座維持竇律的藥物胺碘酮100-400mg/dSE：肺毒、甲功、竇緩、TdP、光敏、N炎索他洛爾160-320mg/dTdP、心衰、竇緩、氣道普羅帕酮450-900mg/d室速、心衰、加快房撲時室率30心房顫動專題知識講座有器質性心臟病時反復發作陣發性和

持續性房顫的藥物治療心衰胺碘酮冠心病施太可胺碘酮雙異丙吡胺、普魯卡因胺、喹尼丁高血壓LVH1.4cm：胺碘酮LVH1.4cm：氟卡胺、悅復隆胺碘酮、施太可32心房顫動專題知識講座哪些房顫患者需要抗凝？

腦栓塞臨床危險因素分層高危高血壓LV下降血栓栓塞或TIA史瓣膜病或人工瓣膜高齡（75歲），尤其女性中危糖尿病冠心病、心功能代償甲亢65-75歲低危<65歲，無上述情況33心房顫動專題知識講座房顫抗凝具體要求（1）不需要抗凝、無需特殊用藥<60歲、無心臟病不需要抗凝但需要阿司匹林(300mg/d)有心臟病但無危險因素（如高血壓、心衰EF<35%）60-74歲、無危險因素34心房顫動專題知識講座房顫抗凝具體要求（2）要求適度抗凝INR2.0左右：75歲以上，尤其女性INR2.0-3.0：HF、EF<35%、高血壓、甲亢抗凝要求最高的(INR2.5-3.5)風心瓣膜病、人工瓣既往栓塞史TEE心房持續存在血栓35心房顫動專題知識講座房顫轉復抗凝具體要求(3)陣發性和持續性房顫房顫持續48小時未做TEE者：轉復前3周、轉復后4周華法令抗凝復律前6小時內TEE陰性者：轉復前給肝素，轉復后華法令抗凝4周房顫持續<48小時先給肝素(APTT是對照1.5-2倍)，轉復后抗凝4周血流動力學不穩時立刻轉復36心房顫動專題知識講座非藥物維持竇律的方法心房迷宮手術切除心耳、隔離肺靜脈、分隔心房房顫點消融肺靜脈、上腔消融房顫“迷宮”消融心房內拉線心房多點起搏尤其適合房內傳導阻滯和病竇患者植入心房起搏除顫器37心房顫動專題知識講座其他控制心室率的方法陣發性房顫：房室結消融＋人工起搏器＋藥物慢性房顫：房室結消融＋VVI植入藥物＋VVI植入38心房顫動專題知識講座特殊情況房顫39心房顫動專題知識講座手術后房顫心室率控制阻滯劑或其他影響房室結的藥物預防發作施太可、胺碘酮轉復DC或依倍賴特頑固和反復發作患者用藥如冠心病患者華法令使用如非手術患者40心房顫動專題知識講座急性心梗房顫血流不穩：DC減慢心室反應：洋地黃和胺碘酮，若無禁忌可用阻滯劑無禁忌者須用肝素禁忌用IC類藥41心房顫動專題知識講座WPW房顫首選消融快速心室反應用DC血流穩定者用依倍賴特或普魯卡因胺其他可用藥物包括喹尼丁、胺碘酮、達舒平禁忌阻滯劑、CCB42心房顫動專題知識講座妊娠房顫室率控制阻滯劑、CCB、洋地黃血流不穩可以DC除非特發房顫，需要用抗凝或阿司