大隱靜脈曲張手術方法1精品課件

大隱靜脈曲張是最常見的血管外科疾病。隨著年齡增長，其發病率逐漸升高，女性較男性多見。大隱靜脈曲張的發病與激素、生活方式、遺傳等均有關系。雌激素過多、吸煙、長期站立或久坐等都是大隱靜脈曲張的危險因素。HKDSFYZHAO2精品課件大隱靜脈解剖大隱靜脈HKDSFYZHAO3精品課件大隱靜脈體表投影HKDSFYZHAO4精品課件

在直立狀態下，靜脈瓣膜的功能完好以及肌泵的作用是防止靜脈血液反流的兩大重要因素。當大隱靜脈和（或）交通靜脈瓣膜功能不全、靜脈彈力纖維減少時可導致大隱靜脈血液反流，下肢靜脈高壓從而出現靜脈曲張。HKDSFYZHAO5精品課件肌關節泵動力功能防止靜脈血液反流兩大重要因素HKDSFYZHAO精品課件靜脈瓣膜向心單向開放功能HKDSFYZHAO精品課件大隱靜脈瓣膜HKDSFYZHAO8精品課件大隱靜脈曲張的病理

HKDSFYZHAO9精品課件

其最典型的癥狀是下肢表淺靜脈增粗、迂曲、擴張、凸出皮膚。根據病情輕重不同，可僅表現為下肢局部毛細血管擴張，網狀靜脈擴張，或大隱靜脈行程及屬支廣泛靜脈曲張。可以伴有下肢脹痛或燒灼痛、踝關節腫脹、皮膚干燥易激惹等不適。若不處理，可以因長期淤血出現下肢皮膚色素沉著、靜脈性潰瘍、血栓性淺靜脈炎等并發癥。臨床表現HKDSFYZHAO10精品課件臨床表現HKDSFYZHAO11精品課件目前廣泛使用的CEAP分級

臨床癥狀分級（Clinical，C1~C6）

病因學（Etiology，E）

病理生理學（Pathophysiology，P）

解剖學（Anatomy，A）HKDSFYZHAO精品課件C1C5C3C4皮下小靜脈曲張（直徑＜1cm）靜脈曲張合并已愈合的靜脈性潰瘍C6C2臨床癥狀分級毛細血管擴張或網狀靜脈擴張皮下小靜脈曲張（直徑＞1cm）靜脈曲張合并皮膚色素沉著、皮炎、皮下脂肪硬化等靜脈曲張合并活動性靜脈性潰瘍分級HKDSFYZHAO精品課件HKDSFYZHAO精品課件

保守治療是大隱靜脈曲張很重要的治療方法，無論是否行手術治療，均應長期遵循保守治療方法。其包括生活方式的改變以及壓迫治療。無論手術與否，戒煙、減肥、避免久坐或久站是防止靜脈曲張進一步加重以及預防術后復發的重要步驟。治療HKDSFYZHAO15精品課件

壓迫治療主要是使用有壓力梯度的彈力襪，可以促進靜脈血液回流，防止反流。通常是大隱靜脈曲張的第一步治療，可有效緩解癥狀。應根據患肢的長度和周徑以及病變嚴重程度選擇合適大小及壓力梯度的彈力襪。彈力襪的正確使用方法是清晨下床前患肢位于水平位時穿好，夜間睡前脫除。彈力襪不適用于老年病人、過度肥胖病人、靜脈曲張合并皮炎或活動性潰瘍病人，以及合并動脈缺血性疾病病人。治療HKDSFYZHAO16精品課件手術治療

包括傳統開放手術及靜脈腔內手術。其原則是消除淺靜脈反流，減輕靜脈壓力。術前應行彩超檢查患肢深靜脈通暢情況，若深靜脈不通暢，則禁忌行手術治療。而對于深靜脈反流病人，目前并無得到公認的瓣膜修復術式。因此，該類病人雖無手術禁忌證，但術后仍須長期穿彈力襪以防止復發。治療HKDSFYZHAO17精品課件大隱靜脈曲張高位結扎剝脫術

治療HKDSFYZHAO18精品課件大隱靜脈曲張高位結扎剝脫術

HKDSFYZHAO19精品課件HKDSFYZHAO20精品課件

近年來靜脈腔內治療大隱靜脈曲張方興未艾，已有逐漸取代傳統開放手術的趨勢。腔內手術根據原理及術式不同分為治療射頻消融（radiofrequencyablation）

激光消融（endovenouslaserablation，EVLA）

硬化注射

機械化學破壞（mechanochemicalendovenousablation，MOCA）腔內手術優勢在于創傷小、并發癥少、疼痛輕、恢復快等HKDSFYZHAO21精品課件

原理是使用雙極導管在靜脈內產生高熱（80～120℃），高熱相關的炎性反應可導致靜脈內皮破壞以及靜脈壁腫脹，以及彈力纖維重塑及成纖維細胞增殖，從而使靜脈閉鎖。治療射頻消融01HKDSFYZHAO22精品課件

首先穿刺大隱靜脈，向大隱靜脈近端送入射頻消融導管直至隱股靜脈匯合處（saphenous-femoralveinjunction，SFJ）。彩超確認導管位于SFJ遠端2cm處，再向遠端逐漸后撤導管使大隱靜脈全程閉鎖。射頻消融01HKDSFYZHAO23精品課件

射頻消融的禁忌證是大隱靜脈內血栓形成。其遠期效果與開放手術相當，5年后大隱靜脈閉塞發生率可達到87.2%。術后并發癥主要包括皮膚燒傷、感覺異常、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成等。射頻消融01HKDSFYZHAO24精品課件射頻消融HKDSFYZHAO精品課件自

1999年腔內激光首次被報道用于治療下肢靜脈曲張以來，EVLA治療下肢靜脈曲張已在國內外得到廣泛應用。EVLA是使用特定波長的激光通過熱效應誘導靜脈全程血栓形成，纖維化，最終閉合靜脈達到治療目的。光束進入血液后，血液吸收熱量沸騰產生蒸汽氣泡可引起靜脈壁的間接熱損傷。激光消融02治療HKDSFYZHAO26精品課件術前可使用多普勒超聲標記大隱靜脈主干，術中于內踝上扎止血帶顯露大隱靜脈。取18G套管針穿刺內踝段大隱靜脈，成功穿刺后可見非搏動性回血。退出針芯，置入0.889mm超滑導絲后，置換5F導鞘。取長導管順導絲行進至大隱靜脈近心端。退出導絲后從導管中置入激光光纖，觀察光纖頂端紅色光點，置入光纖頂端至隱股結合部下方2cm（如光纖頭端位置過高，可能誘發深靜脈血栓形成）。激光消融02HKDSFYZHAO27精品課件隨后回撤導管約3～5cm，使光纖頂端與導管頭端保持一定距離。設定激光發射功率12W，每個脈沖時間1s，間隔1s，治療同時緩慢回撤光纖及導管。激光消融02HKDSFYZHAO28精品課件抬高患肢體以排空血液，另一位術者可用手沿曲張靜脈走向壓迫，使靜脈壁閉合，同時可以避免光纖頂端過熱灼傷周圍組織和皮膚。光纖回撤至膝下段后，適當加快回撤速度減少對伴行隱靜脈損傷的可能。當光纖頂端接近穿刺點

1cm時停止治療避免灼傷穿刺點組織。對于過于扭曲的大隱靜脈主干可采取分段穿刺的方法治療。激光消融02HKDSFYZHAO29精品課件對于大隱靜脈屬支可以在穿刺后使用短鞘導入光纖進行治療。EVLA的光纖頭端穿透深度較淺，靜脈腔內操作對周圍組織損傷較小；操作簡便，與其他微創手段相比，對治療范圍可以精確控制。激光消融02HKDSFYZHAO30精品課件一般術后第一天病人即可下床活動。大部分病人會在早期出現治療部位條索狀硬結、疼痛、瘀斑等，這些常見的術后并發癥一般無須特殊處理可在數周內緩解。深靜脈血栓形成是靜脈腔內治療最嚴重并發癥之一，為降低深靜脈血栓形成的發生率，術中光纖頂端必須距離隱股結合部2cm以上，并鼓勵病人術后早期活動。激光消融02HKDSFYZHAO31精品課件

相對禁忌證包括大隱靜脈血栓形成、嚴重下肢動脈疾病、孕期及哺乳期婦女。激光消融較射頻消融、傳統手術及泡沫硬化劑注射更為有效。其術后并發癥包括深靜脈血栓形成、疼痛、皮下淤斑等。激光消融02HKDSFYZHAOHKDSFYZHAO32精品課件靜脈腔內激光消融HKDSFYZHAO33精品課件靜脈腔內激光消融HKDSFYZHAO34精品課件治療前治療后HKDSFYZHAO35精品課件

硬化劑注射治療靜脈曲張的歷史久遠，是將化學硬化劑注入靜脈管腔，使靜脈出現無菌性炎性反應。泡沫硬化劑細膩豐富的泡沫能夠更好地驅趕血液，使藥物與靜脈管壁充分接觸，產生靜脈炎性反應、痙攣、靜脈血栓形成，最終達到閉塞管腔的作用。治療硬化劑注射03HKDSFYZHAO36精品課件

目前，硬化劑注射治療大隱靜脈曲張主要是指彩超引導下泡沫硬化劑注射（ultrasound-guidedfoamsclerotherapy，UGFS）。泡沫可以增大硬化劑與靜脈壁接觸面積，并可暫時阻斷局部血流，增加硬化劑與靜脈壁接觸時間，從而提高硬化劑的效果并減少硬化劑的用量。硬化劑注射03HKDSFYZHAO37精品課件目前國際上常用的泡沫硬化劑主要有十四烷基磺酸鈉（STS）和聚多卡醇（POL）。盡管硬化劑治療最常用于小靜脈的治療，但這種方法確實可以應用于各種類型的曲張靜脈的治療。硬化劑注射03HKDSFYZHAO38精品課件泡沫硬化劑治療方式取決于靜脈的直徑，需要多次治療才能獲得良好的療效。文獻指出，大于50%的病人需要接受2～3次治療才能成功將主干靜脈閉塞，10年復發率

3%～28%。因此，目前常將硬化劑治療與

EVLA或RFA結合使用消除局部曲張靜脈。根據治療靜脈類型的管徑選擇泡沫硬化劑的濃度。硬化劑注射03HKDSFYZHAO39精品課件就POL治療濃度而言，0.5%通常應用于毛細血管及網狀靜脈擴張癥，如靜脈管徑<1mm，可以直接使用原液注射；1%適用于隱靜脈、交通靜脈及直徑>3mm的曲張淺靜脈；3%通常用于直徑>6mm的大隱靜脈治療。硬化劑注射03HKDSFYZHAO40精品課件原則上先治療粗大、反流靜脈，后治療網狀靜脈、毛細血管擴張，使用盡可能少劑量低濃度的硬化劑進行治療。取三通閥（液-氣比

1∶3～1∶4）制備細膩泡沫，在治療主干靜脈、交通靜脈時，需要多普勒彩超定位，泡沫硬化劑在超聲圖像中呈強回聲，顯影清晰，便于操作，減少深靜脈血栓形成。治療穿通靜脈時不推薦直接穿刺靶靜脈，須在超聲引導下穿刺與其溝通的淺靜脈，術后治療部位應用彈力襪加壓治療促進血管閉合。硬化劑注射03HKDSFYZHAO41精品課件硬化劑治療的并發癥通常比較輕微，包括皮膚色素沉著、疼痛以及治療部位硬塊，偶有一過性視覺障礙和頭痛等神經癥狀。色素沉著發生率在

10%～30%，通常在半年至1年內逐漸消失，目前原因尚不明確，可能與硬化劑的劑量濃度有關。與其他微創治療相比，泡沫硬化劑對隱神經的影響不大。硬化劑注射03HKDSFYZHAO42精品課件使用泡沫硬化劑治療最嚴重的潛在危險是泡沫進入深靜脈系統，引起深靜脈血栓形成，因此特別強調超聲引導下硬化劑治療的重要性。對于存在房間隔缺損的病人，泡沫順靜脈回流到達心臟后可能導致腦血管閉塞栓塞。已知硬化劑過敏，癥狀性右向左分流（如卵圓孔未閉），深靜脈血栓形成或肺栓塞病史，局部或全身感染者是硬化劑治療的絕對禁忌。硬化劑注射03HKDSFYZHAO43精品課件

硬化劑注射HKDSFYZHAO44精品課件HKDSFYZHAO45精品課件MOCA主要使用Madison公司的ClariVein導管，在其導管內有一成角度的同軸旋轉導絲，旋轉導絲由手柄馬達控制。當在彩超引導下將導管頭送至下肢大隱靜脈處后，高速旋轉導絲3～10s，使靜脈痙攣同時破壞部分靜脈壁，再注射硬化劑或泡沫硬化劑。以6～7s/cm的強度后撤導管，使大隱靜脈全程閉鎖。治療機械化學破壞04HKDSFYZHAO46精品課件

其禁忌證包括大隱靜脈內血栓形成、正接受抗凝治療以及孕期婦女。其成功率可達到87%～97%

由于MOCA并非依靠熱量破壞靜脈壁，因此不會出現皮膚燒傷、感覺異常等并發癥。其并發癥主要為淺靜脈血栓，深靜脈血栓及肺梗死并未見報道。機械化學破壞04HKDSFYZHAO47精品課件

從療效方面觀察，泡沫硬化劑注射治療技術成功率最低，通常需要其他治療手段的輔助。射頻消融及激光消融靜脈閉鎖率較高。從術后并發癥方面觀察，射頻消融與激光消融（1%）的并發癥發生率低。148精品課件

相較而言，射頻消融及泡沫硬化劑治療術后疼痛較激光消融以及傳統抽剝病人輕。泡沫硬化劑注射以及射頻消融術后恢復時間最短，但術后淺靜脈血栓病例明顯多于其他方式。泡沫硬化劑結合射頻消融或激光消融可以取得良好的術后效果。2HKDSFYZHAO49精品課件

從治療費用方面觀察，泡沫硬化泡沫硬化治療費用最低，射頻消融及激光消融術花費最高。

一個值得注意的現象是目前大多數對于成功率的評判以及復發的標準是基于彩超觀察靜脈是否持續閉鎖之上的。而對于病人來說，更應重