關于急診護理學急診分診第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三分診一、分診定義二、分診作用三、分診處的設置四、分診程序五、分診標準規定六、成批傷的院內分診第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一、分診的定義

急診護士對每一位來診病人所進行的簡單迅速的評估,了解病人的醫療需求,決定病人就診的緊急程度,使病人在恰當的時機、恰當的治療區獲得恰當的治療與護理的過程,稱為分診。

第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、分診的作用

1.病人登記(Patientregistration)2.治療(Medicaltreatment)3.公眾關系(Publicrelation)4.統計數字的收集與分析

(Statisticaldatacollectionandanalysis)。第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三、分診處的設置

位置:

面對急診科大門,連接治療區

物品:

電話,電腦,平板車,輪椅,

血壓計,體溫計,各種表格等

人員:

急診護士,導診員或秘書

第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三四、分診程序

分診的具體程序是:護理評估、分析與診斷、計劃、實施及評價。亦稱為SOAPIE方法。

第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三(一)護理評估(NursingAssessment)

護理評估是收集病人主觀與客觀信息的過程。1.目的:

幫助護士對下列事宜做出迅速的判斷:①病情急重危程度;②病人就診的順序;③恰當的治療區;④即刻需要實施的護理措施;⑤根據分診標準規定(Protocols)需要開始的診斷性檢查項目;⑥合適的治療者;⑦病人可選擇的其它醫療服務部門。第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三2.評估的內容評估分為初步評估與進一步評估兩個級別。

(1)初步評估的重點是:①氣道通暢情況; ②呼吸情況; ③循環情況。

(2)進一步評估:主要包括收集主觀與客觀信息主觀信息包括:①自然情況:姓名、年齡、地址、等情況。②主訴與現病史:了解疼痛或不適的性質、部位與范圍、程度、病程、持續時間、相關癥狀以及好轉與惡化的因素。③即往史與過敏史客觀信息包括:①測量T,P,R,Bp;②應用望、觸、叩、聽的檢查方法進行全身體格檢查或局部體檢。

★分診護士的評估具有高度的靈活性。

第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三(二)分析與診斷(AnalysisandDiagnosis)

該階段的重要任務是對病人的病情進行分類,以決定病人就診的先后次序。一般將病情嚴重程度分為三類:

一類:

危及生命或肢體的急重癥(Lifeorlimb-threatening)病人需要立刻進行搶救與治療,否則將會有失去生命或肢體的危險。例如:心跳呼吸突然停止、劇烈胸痛疑為急性心肌梗塞、肺梗塞、重度或極度呼吸困難、嚴重創傷伴無法控制的動、靜脈大出血、中毒、休克等。第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二類:重癥(Urgent)

病人病情比較嚴重,需盡快接受治療,但可以在短時間之內等待治療不會導致生命危險或永久性損傷與致殘。例如:腹痛不伴有生命體征的變化、多發性骨折不伴有神經、血管損傷、局部撕裂或劃破傷無大出血或壓迫可以止血者、心肺功能衰竭不伴有嚴重的呼吸窘迫、高熱、尿潴留等。

第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三三類:非重癥(Non-urgent)

病人需要檢查與治療,但時間并不是關鍵性因素。他們等待就診的時間沒有限制性。這類病人通常患有慢性疾病或輕微不適,無嚴重劇烈疼痛或急性功能喪失等主訴。例如:皮疹、慢性頭痛、低熱、高血壓、慢性關節炎、腰痛、扭傷、感冒等。第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

(三)計劃與實施

1.根據分診標準規定或醫囑,計劃并實施必要的檢查與護理措施。

2.選擇、護送病人到合適的治療區。

3.選擇通知合適級別的醫生為病人治療。第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

(四)評價

分診護士不僅需要對急診病人到來時進行初步評估,判斷病情類別,排列就診次序,還需要對那些等待就診的病人病情進行及時的觀查,評價分診工作的準確性或病人病情變化情況。必要時,需要對病情進行重新評估、分類、更改就診次序。(五)記錄

護士在分診過程中所獲得的信息、實施的護理措施需要記錄在醫療病志或護理病志的首頁上。

第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三五.分診標準規定

(一)定義分診標準規定是醫生與護士共同制定、討論通過的有關決定病情嚴重程度及安置病人到合適治療區接受治療的一系列文字規定。(二)非創傷性胸痛的分診標準規定(三)劃破傷/撕裂傷(Laceration)第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

非創傷性胸痛的分診標準規定評估:1.胸痛的特點是:□劇烈、壓榨性胸骨下疼痛□疼痛向下頜、頸部、肩部、或上臂放散□劇烈、撕裂樣疼痛,向背部放散

2.胸痛伴有:□暈厥或幾乎暈厥□呼吸困難(需除外COPD或哮喘所致)3.胸痛病人曾有下列病史:□心肌梗塞□血管造影成形術或冠狀動脈分流術□二十四小時之內曾應用可卡因□糖尿病

4.胸痛伴:□發紺□大汗淋漓判斷：□不符合上述標準---非一級心源性胸痛□符合其中至少一項標準---一級心源性胸痛□符合其中至少一項標準,但不作為一級心源性胸痛處理。其原因是:：□根據分診護士判斷,屬于一級心源性胸痛第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

劃破傷/撕裂傷(Laceration)

適于劃破傷病人,但無明顯休克、心動過速、嚴重出血。

主觀評估:1.損傷部位

2.損傷日期和時間

3.損傷機制

4.現場處理情況

5.過敏史

6.即往史第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

劃破傷/撕裂傷(Laceration)

適于劃破傷病人,但無明顯休克、心動過速、嚴重出血。客觀信息評估:1.一般表現

2.生命體征

3.傷口部位與深度

4.傷口末端/梢神經血管狀況

5.出血性質與數量

6.傷口污染情況第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三即刻處理:1.如果傷口較深并有搏動出血提示傷及動脈或如果末梢有神經血管損傷,立刻護送至醫生處。

2.如果靜脈出血較多行加壓包扎,在傷口未處理之前應每15分鐘檢查一次出血及病人情況。

3.如出血不多,污染較重,應盡早進行沖洗。

病情分類:1.如為動脈出血或出血較多━I類

2.其它━II類或III類劃破傷/撕裂傷(Laceration)

適于劃破傷病人,但無明顯休克、心動過速、嚴重出血。

第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三六.成批傷的院內分診(一)成批傷的定義同一致傷因素引起三人以上同時受傷或中毒即稱為成批傷。第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

(二)成批傷的特點:1.

突發性強

2.損傷人員多

3.損傷的種類和性質復雜

4.發生地點環境差第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（三）成批傷院前分診由于時間短促，要求快速進行，目的是決定轉送先后次序，所以比醫院分診簡單，以顏色分診法常用，一般分紅、黃、綠、黑四種等級。紅色表示病情危重需要立即轉運，黃色表示病情重需要盡快轉運，綠色表示病情一般可以暫緩轉運，黑色表示已死亡不必轉運。在分診時，只有患者在氣道阻塞或大出血兩種情況時才立即處理，其他情況均在分診后再做處理。

第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（四）多發傷現場分診時需要采取的搶救措施1．體位安置

對輕癥或中重度患者在不影響急救處理的情況下，協助患者處于舒適臥位，對于危重患者應予平臥位，頭偏向一側(懷疑頸椎損傷者除外)。2．暢通呼吸道

觀察口腔或咽喉部有無異物、舌后墜，及時解除梗阻。開放氣道的方法有三種：①仰頭舉頜法；②仰頭舉頦法；③托頜法。第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（四）多發傷現場分診時需要采取的搶救措施3．維護呼吸功能

觀察呼吸的頻率、幅度、節律，有無呼吸困難，檢查局部有無創傷。換氣正常者給予鼻導管或面罩吸氧，若換氣不佳或無呼吸者，可酌情選用口咽通氣管、面罩、氣管插管或氣管切開予以呼吸支持，有條件者可行脈搏血氧飽和度(SpO２)監測。第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（四）多發傷現場分診時需要采取的搶救措施4．建立有效循環

觀察脈搏、血壓、皮膚色澤，無脈搏者，立即行基礎生命支持。循環功能衰竭時，應立即建立快速有效的靜脈通路，積極查找病因或出血來源，注意控制嚴重的外出血。第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三（四）多發傷現場分診時需要采取的搶救措施5．簡單的神經系統檢查

觀察意識水平、瞳孔形狀、大小、光反射的變化及有無肢體活動。6．徹底暴露患者

在不影響體溫的情況下，可脫去或剪去病員衣服，以利全面檢查與傷情評價。第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三

(五)成批傷的院內分診任務

1.檢傷初步評估:氣道,呼吸,循環,出血進一步評估:(1)意識;(2)頸椎損傷的可能性;(3)開放傷口;(4)骨折;(5)燒傷;(6)其它損傷