關于心房顫動的研究進展1第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三2概況房顫是最常見的心律失常，與心血管發病率及病死率增加密切相關。房顫發病率（FraminghamHeartStudy）：22年隨訪，累積發病率男性2.1%，女性為1.7%。30歲以上，20年內發生Af總機會為2%。發病率隨年齡增加而增加，每十年增加一倍。70%發生在65~85歲之間。估計美國有100~150萬Af。第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三3概況即使在冠心病發病率較低的種族，60歲以上者房顫發病率也達1.3%。65歲以上，Af>5%即使在矯正了年齡和其他危險因子后，AF的發病率也在不斷增加。AF者：中風危險性增加3~5倍CHF危險性增加3倍死亡危險性增加1.5~3倍第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三4概況AF常常與心臟病有關，但約30%無基礎心臟病。心衰患者，AF使生存率降低，而維持竇律使生存率增加（CHF-STATstudy）。第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三5概況AF的發生與多處微折返、一處或多處快速興奮灶有關。一些心肌纖維可以從左心房一直延伸到肺靜脈，并可以快速放電。心房持續的心動過速可以導致心房機械和電學重構，心房不應期的縮短及對頻率適應的不良，使得房顫易于復發。在心房發生的這些變化并不均勻，與心房的負擔有關。第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三6概況房顫的癥狀：變異很大，影響因素多。心室率心功能伴用藥物個體感覺差異快而不規則的心率以及房室順序協同作用的喪失，既與心功能損傷有關，又與癥狀有關。第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三7概況主訴有：心慌、胸痛、勞力性呼吸困難、疲勞、頭暈、很少有暈厥。栓塞并發癥或充血性心力衰竭惡化可能是AF的第一臨床表現。第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三8心房顫動的心電圖表現第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三9概況3P分類法ParoxysmalAFPersistentAFPermanentAF（發作性）（穩定性）（持久性）AF初發AF慢性AF第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三10概況Paroxysmal（發作性）：可以自行終止，通常在48小時內，可以反復發作。Persistent（穩定性）：通過化學或電轉復可以恢復竇性心律。Permanent（永久性）：轉復失敗或醫生認為成功率很低。第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三11常規處理----初發性房顫大約有50%的新近發生的AF，就診時已經自動轉復為竇性心律。對心室率極快引起血流動力學不穩定者，應緊急轉復。此類患者通常為預激綜合癥或有明顯器質性心臟病，如瓣膜病、充血性心衰、急性缺血。第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三12常規處理----急性心室率控制大多數患者需要控制心室率以改善血流動力學狀態和癥狀。治療的目標：靜脈或口服房室結阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻斷劑和地高辛），使休息時心室率控制在80~90次/分以下。有心衰時，應用利尿劑和血管擴張可以減輕肺充血，有助于降低心室率。第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三13常規處理----急性心室率控制地高辛（Digoxin）同時具有負性變時和正性肌力作用，故在心衰時為首選藥物。地高辛通過提高迷走神經張力作用于房室結，需要幾個小時才起效；當副交感神經張力較低或交感神經張力較高時，往往無效。第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三14常規處理----急性心室率控制許多情況下，尤其在開胸手術后，選擇β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑來降低心室率更好。這類制劑共同的問題是在心力衰竭和低血壓時要小心。心衰及低血壓第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三15控制心室率的藥物----鈣通道阻滯劑地爾硫卓（Diltiazem）靜脈注射，首劑20mg或0.25mg/kg，2分鐘內，如有必要，15分鐘后再次靜注25mg或0.35mg/kg。靜滴維持量為5~10mg/h。長期口服治療：90~360mg/天。療效好，耐受性好，與地高辛有協同作用，但不提高其濃度。第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三16控制心室率的藥物----鈣通道阻滯劑維拉帕米（Verapamil）靜脈注射，2~3分鐘內5~10mg，必要時30分鐘后再用5~10mg。靜脈維持：5μg/kg/min。口服：每天120~360mg。療效好，可能發生低血壓。與地高辛有協同作用，且增加其血藥濃度。第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三17控制心室率的藥物----β受體阻滯劑美托洛爾（Metoprolol）靜脈注射，每5分鐘5mg，總量15mg。口服50~100mg，Bid。療效好，術后病人效果好，心衰者慎用。第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三18控制心室率的藥物----β受體阻滯劑阿替洛爾（Atenolol）靜脈注射，5分鐘內5mg，10分鐘內可重復。口服25~100mg，qd。療效好，術后病人效果好，心衰者慎用。第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三19控制心室率的藥物----β受體阻滯劑Propranolol（普萘洛爾）:靜脈注射，每2分鐘1mg，總量1~5mg。口服10~120mg，tid。療效好，術后病人效果好，心衰者慎用。第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三20控制心室率的藥物----β受體阻滯劑艾司洛爾（Esmolol）靜脈注射，1分鐘內0.5mg/kg，必要時可重復。靜脈維持：0.05mg/kg/min。超短效，尤其適用于術后患者。注意低血壓反應較常見。第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三21控制心室率的藥物----強心甙類地高辛靜脈注射，0.25~0.5mg，24小時總量1mg。口服每天0.125~0.5mg。療效低到中等。心衰時較好。需幾小時后才有減慢房室結傳導的作用。第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三22控制心室率的藥物----強心甙類西地蘭（Cedilanid）靜脈注射，每次0.2~0.6mg，不少于5分鐘，必要時2~6小時再給0.2~0.4mg，總量1~1.2mg。注射后10~30分鐘起效，1~2小時達最大效應。療效低到中等。心衰時較好。第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三23常規處理----轉復心律24小時內，70~80%的初發AF可以轉復為竇性心律。如未能自動轉復，應考慮藥物或電轉復。48小時以內的非瓣膜病房顫，在應用肝素抗凝后轉復很安全，發生血栓栓塞的危險很低。但超過48小時的AF，或有高度栓塞危險的瓣膜病患者，建議先抗凝3周。第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三24常規處理----轉復心律

排除心房血栓，可肝素化并即刻轉復。如左心耳看不清楚，也要先抗凝3周。無論哪種方法，轉復后均應繼續應用華發令3~4周以防轉復后血栓形成。在沒有二尖瓣病變及充血性心力衰竭患者，應首先考慮藥物轉復。第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三25常規處理----轉復心律48內的AF，口服或靜脈應用抗心律失常藥轉復成功率為60~90%。但時間長的AF僅15~30%可以轉復。如果藥物轉復失敗，仍然可以安全地進行電轉復。AF伴預激者，也可選擇電轉復。第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三26藥物選擇：奎尼丁（Quinidine）:口服1.2~1.6g/天，分次用，轉復率為40~84%，適合于腎功能衰竭者，但副作用多。普羅帕酮（Propafenone）:靜脈注射，2mg/kg。口服，150~300mg，q8h。轉復率45~87%，適合于無心臟病者或Ia類藥物無效者。副作用包括致心律失常作用（proarrhythmia），中等度的負性肌力作用，胃腸道反應等。第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三27藥物選擇：索他洛爾（Sotalol）：口服40~240mg，bid，轉復率8~54%。適用于冠心病者、Ia類及Ic類藥物無效者。注意：竇性心動過緩、房室傳導阻滯、負性肌力作用、低血鉀時易發生尖端扭轉性室速，應避免用于心衰。胺碘酮（Amiodarone）:靜注，5~7mg/kg，直到24小時總劑量1200~1500mg。口服，負荷量每天1200~1600mg，維持量100~400mg,qd。轉復率37~73%，適合于慢性充血性心力衰竭、其他藥物無效、腎衰。第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三28穩定性AF兩大策略：恢復并維持竇律/控制心室率。防止血栓栓塞。第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三29穩定性AF長期控制心室率β受體阻斷劑，鈣拮抗劑單用或合用；或與地高辛合用更有利于控制運動時心率。AF時最理想的心室率并不清楚。休息時60~80bpm，活動時90~115bpm。Holter幫助判斷心率控制效果。第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三30穩定性AF恢復及維持竇律如果AF持續超過48小時，則藥物復律效果差，通常需要電轉復。有些病人也許一次轉復后不再發作。但多數患者轉復后，如果不應用抗心律失常藥維持治療，復發率很高。不同的抗心律失常藥效果相似，僅約50%的患者可以維持竇律（amiodarone可能例外）。第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三31穩定性AF恢復及維持竇律應根據不同的臨床情況，選擇藥物。對于反復發作的持續性AF，并不清楚究竟什么樣的患者適合反復進行轉復。對于心室率雖然較好控制，仍然有癥狀者，或者上一次轉復后維持竇律時間較長者應該進行再次轉復。第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三32防止血栓栓塞抗血栓治療：所有慢性AF患者、有高度危險復發AF的竇律者。研究提示，用華法令抗凝，可以使中風危險性降低44~81%。血栓栓塞事件的危險因子包括：年齡>65歲中風或栓塞病史/一過性腦缺血顯著的瓣膜性心臟病高血壓或糖尿病史左房>5cm、左室功能不全CHD及CHF第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三33防止血栓栓塞對“高危”患者，使INR（internationalnormalratio）保持在2~3的情況下，華發令是安全的。單用阿司匹林（Aspirin）治療作用不如華發令好（20~25%v.s65~70%）。如果沒有危險因素，或應用華發令抗凝不安全，則應選用阿司匹林(75mg/d無效)。第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三345個隨機試驗AFASAK：阿司匹林75mg無效。SPAF：阿司匹林375mg，RR降低42%。試驗例INR控制在華法林危險性減少%栓塞事件%/年BAATF4201.5~2.73.00.486CAFA3782.0~3.04.63.445SPINAF5251.4~2.84.30.979AFASAK10072.8~4.25.52.058SPAF13302.0~4.57.42.367SPAFII11002.0~4.51.9(aspirin)1.467第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三35發作性AF----如何處理？對于可自行終止的反復發作的AF，抗心律失常藥雖然可以明顯減少發作，但仍有不少患者持續存在癥狀性心律失常。抑制癥狀性AF并不能消滅心律失常。很多患者仍然有無癥狀的AF發作，增加了栓塞的危險。第35頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三36發作性AF----如何處理？由迷走神經觸發的AF亞組：地高辛或β受體阻斷劑反而可加重心律失常，此時，選用disopyramide（丙吡胺）或flecainide（氟卡胺）也許部分有效。由交感神經觸發的AF亞組：β受體阻斷劑、普羅帕酮或索他洛爾可能有效。第36頁