主動脈和周圍血管病內科學原理解讀第十二章主動脈和周圍血管病第一節主動脈夾層第二節閉塞性周圍動脈粥樣硬化第三節靜脈血栓癥主動脈和周圍血管病內科學原理解讀第一節主動脈夾層主動脈和周圍血管病內科學原理解讀概述定義：是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。因通常呈繼發瘤樣改變，故將其稱為主動脈夾層動脈瘤。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀主動脈和周圍血管病內科學原理解讀主動脈和周圍血管病內科學原理解讀概述臨床特點：急性起病，突發劇烈疼痛、休克和血腫藥相應的主動脈分支血管時出現的臟器缺血癥狀。48h死亡率50%。致死原因：夾層動脈瘤破裂至胸腹腔或心包腔，進行性縱膈、腹膜后出血以及急性心衰或腎衰。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀病因病理與發病機制病因不清楚。(血液“寒”如冬天凍裂水管)病理：中膜退行性變。高血壓、Marfan綜合征是重要易患因素。醫源性損傷：主動脈內注射造影劑誤傷內膜、安置IABP。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀分型DeBakey分型：Ⅰ：升主動脈-弓-降主動脈-腹主動脈Ⅱ：升主動脈Ⅲ：降主動脈左鎖骨下動脈開口遠端，并向遠端擴展，可直至腹主動脈。I型主動脈和周圍血管病內科學原理解讀III型II型主動脈和周圍血管病內科學原理解讀分型Stanford分型A型：DeBakeyI+II（累及升主動脈）B型：DeBakeyIII(起源于胸降主動脈且未累及升主動脈)主動脈和周圍血管病內科學原理解讀2種分型的關系主動脈和周圍血管病內科學原理解讀臨床表現分期急性期：起病2周內亞急性期：2周-2個月慢性期：2個月以后（體格檢查偶然發現為此期）主動脈和周圍血管病內科學原理解讀臨床表現(一)疼痛：最主要最常見的表現。突發前胸或胸背部持續性、撕裂樣或到各樣劇痛?？煞派涞郊绫巢?，尤其可沿肩胛區向胸腹部以及下肢等處放射。疼痛部位與病變位置有關。(二)血壓變化：多合并高血壓且兩上肢或上下肢相差較大。低血壓：合并心臟壓塞、血胸或冠脈供血受阻引起AMI。嚴重休克：夾層瘤破入胸膜腔大量內出血。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀臨床表現(三)心血管系統1.主動脈瓣關閉不全和心力衰竭：多下壁MI，嚴禁溶栓和抗凝。3.心臟壓塞主動脈和周圍血管病內科學原理解讀臨床表現(四)臟器或肢體缺血1.神經系統缺血癥狀：頭暈、暈厥、精神失常、缺血性腦卒中。累及脊髓前動脈：截癱、大小便失禁。2.四肢缺血癥狀：下肢脈搏減弱、消失、發涼、發紺3.內臟缺血：血尿少尿；腸壞死；黃疸及轉氨酶升高。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀臨床表現(五)夾層動脈瘤破裂：胸腔積液、休克、嘔血、咯血。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀right-sidedhemothoraxAorticrupture(atearintheaorta,whichisthemajorarterycomingfromtheheart)canbeseenonachestx-ray.Inthiscase,itwascausedbyatraumaticperforationofthethoracicaorta.Thisishowthex-rayappearswhenthechestisfullofblood(right-sidedhemothorax)seenhereascloudinessontheleftsideofthepicture.主動脈和周圍血管病內科學原理解讀輔助檢查(一)x-ray+ECG：合并AMI或與AMI鑒別(二)ECHO：識別真假腔和內膜片(三)CTA和MRI：敏感性、特異性98%(四)DSA：對I和II型分辨力較差。對III型幾乎等同于主動脈造影。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀內膜片主動脈和周圍血管病內科學原理解讀診斷和鑒別以下表現應考慮主動脈夾層的診斷：急起胸背部撕裂樣劇痛伴有虛脫表現但血壓下降不明顯甚至增高脈搏速弱甚至消失兩側肢體動脈壓明顯不等突然出現主動脈關閉不全或心臟壓塞體征急腹癥神經系統障礙腎功能急劇減退伴血管阻塞現象。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀鑒別AMI急性肺栓塞其他原因引起的主動脈瓣關閉不全、CHF、腦血管意外、急腹癥、腎功能不全（各系統中類似主動脈夾層血管受壓迫表現的疾?。┲鲃用}和周圍血管病內科學原理解讀治療(一)即刻處理嚴密監測血流動力學；絕對臥床休息，強效鎮靜鎮痛，必要時較大劑量嗎啡或冬眠治療。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀治療(二)隨后的治療決策應采取的原則：1.首先強化內科藥物治療2.(升主動脈夾層)波及主動脈瓣或心包內有滲液時，急診外科手術3.(降主動脈夾層）進展迅速，病變局部血管直徑≥5cm或有血管并發癥者，爭取植入支架；范圍不大無特殊血管并發癥是，試行內科保守治療，若1w內不緩解或發生特殊并發癥，立即介入或手術治療主動脈和周圍血管病內科學原理解讀治療(三)藥物治療1.降壓：SBP迅速降至100-120mmHg以下，硝普鈉2.β受體拮抗劑：減慢HR至60-70bpm、降低左心室張力和收縮力，以防止夾層擴展。(四)介入治療主動脈內帶膜支架(五)外科手術：修補破裂口、人工血管移植術主動脈和周圍血管病內科學原理解讀主動脈和周圍血管病內科學原理解讀THEEND主動脈和周圍血管病內科學原理解讀第二節閉塞性周圍動脈粥樣硬化主動脈和周圍血管病內科學原理解讀概述周圍動脈病(PAD)：一般是指由于動脈粥樣硬化致下肢或上肢動脈血供受阻，從而產生肢體缺血癥狀和體征。多60歲后發病。男多于女。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀PADTheillustrationshowshowP.A.D.canaffectarteriesinthelegs.FigureAshowsanormalarterywithnormalbloodflow.Theinsetimageshowsacross-sectionofthenormalartery.FigureBshowsanarterywithplaquebuildupthat'spartiallyblockingbloodflow.Theinsetimageshowsacross-sectionofthenarrowedartery.主動脈和周圍血管病內科學原理解讀病因與發病機制引起冠狀動脈粥樣硬化的危險因素也會引發本病。吸煙DM血脂異常高血壓高半胱氨酸血癥纖維蛋白原、CRP增高主動脈和周圍血管病內科學原理解讀病理生理產生肢體缺血癥狀的主要機制是肢體的血供調節功能減退。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀臨床表現(一)癥狀主要和典型的是間歇性跛行和靜息痛。肢體運動后引發局部疼痛、緊束、麻木或無力，停止運動后即緩解為其特點病變進一步加重以致血管閉塞時，可出現靜息痛。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀Intermittentclaudicationperipheralarterydisease,thearteriesthatsupplybloodtothelegsarenarrowed,typicallybecauseofatherosclerosis,causingaclusterofpainsymptomscalledintermittentclaudication.Withpropertreatment,new,collateralbloodvesselsmayform,allowingbloodtocirculatearoundthedamagedareas.主動脈和周圍血管病內科學原理解讀臨床表現(二)體征1.狹窄遠端的動脈搏動減弱或消失、狹窄部位可聞及收縮期雜音2.患肢溫度較低，營養不良，皮膚薄、亮、蒼白，毛發稀疏，趾甲增厚，嚴重時有水腫、壞疽與潰瘍主動脈和周圍血管病內科學原理解讀臨床表現3.肢體位置改變測試肢體自高位下垂到膚色轉紅時間>10s和表淺靜脈充盈時間>15s，提示動脈有狹窄及廁紙形成不良。肢體上抬60度角，若在60s內膚色轉白葉提示有動脈狹窄。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀輔助檢查(一)踝肱/臂指數(ABI)測定：踝動脈SBP與肱動脈SBP的比值≥1，為異常，為嚴重狹窄。但嚴重狹窄伴側支循環形成良好時，可呈假陰性。(二)節段性血壓測量：出現壓力階差提示動脈狹窄(三)運動平板負荷試驗(四)多普勒血流速度曲線分析及多普勒超聲顯像(五)MRI和CTA：有確診價值。(六)DSA動脈造影主動脈和周圍血管病內科學原理解讀診斷診斷依據：1.有典型間歇性跛行的癥狀(發生率不足20%)2.肢體動脈搏動不對稱、減弱或消失3.結合諸多危險因素的存在及輔助檢查的結果Fontain分期（早期識別PAD）Ⅰ期：無癥狀期：患者怕冷、皮溫稍低、易疲乏、輕度麻木，ABI正常。Ⅱ期：Ⅱa期：輕度間歇性跛行，較多發生小腿肌痛；Ⅱb期：中重度間歇性跛行，；Ⅲ期：靜息痛，Ⅳ期：潰瘍壞死，皮溫低，色澤暗紫，主動脈和周圍血管病內科學原理解讀鑒別診斷1.大動脈炎累及腹主動脈-髂動脈多見于年輕女性，活動期有全身癥狀，發熱、ESR增高及免疫指標異常病變部位多發，也可累及腎動脈而有腎性高血壓2.血栓栓塞性脈管炎(Buerger病)好發于青年男性重度吸煙者，累及全身中小動脈，上肢也經常累及常反復發作淺靜脈炎和雷諾現象。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀鑒別診斷3.缺血性潰瘍伴有劇痛應與神經病變與下肢靜脈曲張所致潰瘍鑒別4.假性跛行：椎管狹窄、關節炎、骨筋膜間隔綜合征等主動脈和周圍血管病內科學原理解讀治療(一)內科治療1.一般治療：干預危險因素；清潔、保濕、房外傷，靜息痛：抬高床頭。2.步行鍛煉：每天多次，每次20-30分/次3.抗血小板治療：阿司匹林或氯吡格雷4.血管擴張劑：無明確療效5.抗凝藥物無效，急性血栓時溶栓治療主動脈和周圍血管病內科學原理解讀治療(二)血運重建介入和外科主動脈和周圍血管病內科學原理解讀預后大多數死于心肌梗死或猝死，直接死于周圍血管閉塞的比例甚小。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀THEEND主動脈和周圍血管病內科學原理解讀第三節靜脈血栓癥主動脈和周圍血管病內科學原理解讀內容深靜脈血栓形成淺靜脈血栓形成主動脈和周圍血管病內科學原理解讀深靜脈血栓形成主動脈和周圍血管病內科學原理解讀深靜脈血栓形成DVTDVT是血液在深靜脈內不正常凝結引起的病癥，多發生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞(PE)，二者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀(一)流行病學、病因和發病機制經典的血管內凝血發病機制認為：本病主要由靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態引起。原發的因素包括：抗凝血酶缺等繼發性因素包括：肥胖、骨折、手術、制動、產后、心衰等。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀(二)病理血栓與血管壁僅有輕度粘連，容易脫落成為栓子而形成肺栓塞。DVT使血液回流受到明顯的影響，導致遠端組織水腫及缺氧，形成慢性靜脈功能不全綜合征。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀(三)臨床表現1.主要癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉。2.體征：血栓遠端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正?；蜉p度淤血，①藍色炎性疼痛疼痛癥：重癥時皮膚可呈青紫色；②白色炎性疼痛疼痛癥：髂、股靜脈血栓形成后，腿部明顯水腫而導致局部皮膚發白，并可伴有全身癥狀。③周圍性DVT：小腿肌肉靜脈從血栓形成時，血栓部位牙壓痛，偶有腓腸肌局部疼痛及壓痛、發熱、腫脹；④血栓栓塞后綜合征：發病后期，血栓機化，出現靜脈功能不全、淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀(三)臨床表現3.特例：有些患者可以沒有局部癥狀，而以PE為首發癥狀。主動脈和周圍血管病內科學原理解讀(四)診斷結合臨床表現一般不難診斷。其他輔助診斷方法：超聲CT造影：可同時檢查腹部、盆腔和下肢靜脈血栓情況。其他主動脈和周圍血管病內科學原理解讀(五)治療1.臥床：抬高患肢超過心臟水平，直至水腫和壓痛消失。2.抗凝：防止血栓增大，并可啟動內源性溶栓過程。①負荷量肝素5000-1萬IU，以后1000-1500IU持續靜脈滴注；指標：APTT大于正常2倍。隨后間斷肝素間斷靜注或低分子肝素皮下注射。時間<10d.②華法林主動脈和周圍血管病內科學原理解讀(五)治療2.抗凝：防止血栓增大③