膿毒血癥治療演示文稿本文檔共38頁；當前第1頁；編輯于星期二\6點44分優選膿毒血癥治療Ppt本文檔共38頁；當前第2頁；編輯于星期二\6點44分摘要目的：對“2012版膿毒癥和感染性休克指南”進行更新結果：專家組提出了93條關于膿毒癥和感染性休克早期管理及復蘇的推薦意見。強烈推薦32條，推薦級別較弱39條，最佳實踐陳述18條。有四個問題沒有提供推薦意見。強推薦用“推薦”表達，弱推薦用“建議”表達，最佳實踐陳述(BPSs)本文檔共38頁；當前第3頁；編輯于星期二\6點44分SIRS診斷

(systemicinflammatoryresponsesyndrome)體溫＞38℃or＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa白細胞計數＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒細胞數＞10%具有以上二項以上即可診斷為SIRS本文檔共38頁；當前第4頁；編輯于星期二\6點44分Sepsis定義1991年Sepsis1.0=SIRS(2項)+感染2001年器官功能障礙的指標2016年感染引起的宿主反應失調的危及生命的器官功能障礙嚴重膿毒血癥膿毒性休克Sepsis2.0Sepsis3.0本文檔共38頁；當前第5頁；編輯于星期二\6點44分Sepsis-3.0新定義Sepsis應以器官功能障礙（ODorgandysfunction)為核心由于宿主對感染反應失調導致的危及生命的器官功能障礙定義OD：SOFA是現在普遍被大家接受，也是反映患者病情嚴重程度相對精確的量表SOFA≥2可認為存在ODSepsis3.0=感染+SOFA≥2本文檔共38頁；當前第6頁；編輯于星期二\6點44分Sepsis3.0

Sepsis=感染+SOFA急性改變≥2分對于基礎器官功能障礙狀態未知的患者，可以假設SOFA基線=0本文檔共38頁；當前第7頁；編輯于星期二\6點44分Sepsis新定義Sepsis2016感染+SOFA≥2分；相當于既往嚴重膿毒血癥；嚴重膿毒血癥（severesepsis）新定義已被sepsis代替膿毒性休克（Septicshock）補液無法糾正的低血壓及Lac＞2mmol/L本文檔共38頁；當前第8頁；編輯于星期二\6點44分Sepsis新定義qSOFA

（quikSOFA）是指在床邊識別可疑感染患者中有可能需長期住院及院內死亡的患者qSOFA診斷標準：呼吸頻率≥22次/min;意識改變;收縮壓≤100mmHg本文檔共38頁；當前第9頁；編輯于星期二\6點44分Sepsis新定義診斷流程圖本文檔共38頁；當前第10頁；編輯于星期二\6點44分A.早期復蘇1.膿毒癥是醫療急癥，推薦立即進行治療與復蘇。2.推薦第一個3小時內至少給予30ml/kg晶體液靜脈輸注

（強推薦）。3.推薦早期液體復蘇之后應通過反復評估血流動力學狀態以指導后續的液體復蘇（BPS）

包括生理學指標（心率、血壓、動脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他可用的指標）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的監測指標。4.如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進一步血流動力學評估（例如心功能評估）以確定休克的類型(BPS)。本文檔共38頁；當前第11頁；編輯于星期二\6點44分A.早期復蘇5.建議使用可用的動態指標來預測液體反應性比使用靜態指標好（弱推薦，低證據質量）。

單獨使用CVP指導液體復蘇不再是合適的；動態指標包括被動抬腿試驗、補液試驗進行每搏量測量，或者機械通氣導致的胸內壓的變化引起收縮壓、脈壓或每博量的變化。6.對需要血管活性藥的感休患者，推薦平均動脈壓初始目標為65mmHg（強推薦）。

更高的目標MAP可提高心臟指數，但是不改變腎臟功能，動脈血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目標值65mmHg比更高的MAP目標值更有益7.乳酸水平升高作為組織低灌注的指標，建議通過使乳酸正常化來指導復蘇（弱推薦）。

有中等證據證實使用早期乳酸清除率能減少病死率。本文檔共38頁；當前第12頁；編輯于星期二\6點44分B.早期膿毒癥篩查與診療優化推薦采取優化膿毒癥診療措施，包括高危患者的早期篩查（BPS）診療優化需要方案、執行力、目標、數據收集、持續反饋及改進，以及各學科的協同（包括醫護、藥師、呼吸治療師、管理者等）集束化方案的實施是優化管理的基石。本文檔共38頁；當前第13頁；編輯于星期二\6點44分C.診斷推薦對疑似膿毒癥或感染性休克患者在抗生素用藥前恰當地留取病原學培養，且不能延誤抗生素治療（BPS）

所有可疑感染源均要留取培養，包括血培養、尿培養、腦脊液、傷口滲液、呼吸道分泌物等

研究顯示連續留取血培養以及體溫峰值時留取血培養并不能提高分離率。

如果當下無法獲取標本，抗生素的及時應用更為重要本文檔共38頁；當前第14頁；編輯于星期二\6點44分D.

抗生素治療推薦在識別膿毒癥及感染性休克1小時內盡快靜脈應用抗生素（1B）推薦進行每日評估是否可行抗生素降階梯治療。使用降鈣素原作為感染依據可以減少抗生素治療時間和每日的抗生素劑量PCT和所有其他生物標志物只能對臨床評估提供支持和補充，絕不能僅僅基于包括PCT在內的任何生物標志物的變化，來決定抗生素治療的啟動、調整或者撤除。本文檔共38頁；當前第15頁；編輯于星期二\6點44分E.感染源的控制1.盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源，并且在做出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的藥物或操作來干預。（BPS）2.推薦在新的血管通路建立起來之后，要盡快拔除可疑引起膿毒癥或感染性休克的血管內植入物。（BPS）感染源的控制原則包括快速識別具體感染部位和確定針對感染源的治療措施(特別是膿腫引流、感染壞死組織清創、去除潛在的感染植入物、最終控制持續微生物污染的感染源)。在初始復蘇成功后應盡快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目標時間點定在診斷后6-12小時以內本文檔共38頁；當前第16頁；編輯于星期二\6點44分F.液體治療推薦進行補液試驗，只要血流動力學指標不斷改善就繼續給予補液治療。（BPS）

推薦在膿毒血癥及感染性休克患者的初始液體復蘇及隨后的擴容治療中選用晶體液。（強推薦）建議平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或感染性休克患者的復蘇液。（弱推薦）與限氯的補液策略相比，接受不限氯補液策略的患者發生AKI和需要RRT的機率明顯升高。強烈反對在膿毒癥或感染性休克患者的復蘇中使用羥乙基淀粉。對明膠的使用弱推薦，更偏向于推薦使用晶體液。本文檔共38頁；當前第17頁；編輯于星期二\6點44分臨床最常用的復蘇液體1)晶體液：葡萄糖液電解質液：生理鹽水、高滲鹽水、低滲鹽水、平衡液2）膠體液：人血白蛋白；人工膠體：明膠、HES3）血/成分血：全血、RBC、血漿本文檔共38頁；當前第18頁；編輯于星期二\6點44分如何才能做到補液不多不少？及早發現液體超負荷主訴（胸悶、氣喘）+查體（濕羅音）被動抬腿試驗（PLR）床邊胸片床邊超聲本文檔共38頁；當前第19頁；編輯于星期二\6點44分早期目標導向性治療(EGDT)Early—Goal—Directed—Therapy—要求一旦組織細胞出現灌注不足或缺氧狀況，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注。對不同性質的休克，早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內容量。目標應達到穩定血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學目標達到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。

在血流動力學監測下指導的液體復蘇血流動力學監測手段包括壓力監測、容量監測及組織灌注監測。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白。

本文檔共38頁；當前第20頁；編輯于星期二\6點44分G．血管活性藥物1.推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強推薦）2.建議在去甲腎上腺素基礎上加用血管加壓素（極量0.03U/min）（弱推薦，中質量證據）或者是腎上腺素（弱推薦）中的任意一種以達到目標MAP。輸注腎上腺素可能對于內臟循環有害，而且引起高乳酸血癥；不推薦應用血管加壓素作為支持MAP的一線血管加壓藥物，并提倡對非正常容量的患者或劑量高于0.03U/min時候使用應該謹慎。對于臨床預后的影響并不確定，應限制去氧腎上腺素的使用3.建議僅對特定患者（例如快速型心律失常風險較低以及絕對或者相對心動過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物（弱推薦）。本文檔共38頁；當前第21頁；編輯于星期二\6點44分G．血管活性藥物4.不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護（強推薦）。5.建議在給予充分的液體負荷以及應用血管活性藥物之后，仍然存在持續低灌注證據的患者中，使用多巴酚丁胺（弱推薦）。6.只要條件允許，建議所有應用升壓藥的患者盡快動脈置管并連續監測血壓（弱推薦）本文檔共38頁；當前第22頁；編輯于星期二\6點44分H.糖皮質激素

如果充分的液體復蘇和升壓藥治療能夠維持血流動力學穩定，建議不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患者。如果這不能實現，建議靜脈使用氫化可的松200mg/d（弱推薦，低質量證據）

使用低劑量氫化可的松顯著增加了高血糖和高鈉血癥

副作用的發生率本文檔共38頁；當前第23頁；編輯于星期二\6點44分I.血液制品1、推薦在成年患者，除非存在以下情況：心肌缺血、嚴重低氧血癥或急性出血，只有血紅蛋白濃度降低至<7.0g/dL時才輸注RBC。（強推薦）2、不推薦使用促紅細胞生成素用于治療膿毒性有關的貧血（強推薦）

促紅細胞生成素可能與危重癥血栓事件的發生率增加有關3、

不建議在沒有出血或有計劃的侵入性操作時使用新鮮冰凍血漿來糾正凝血異常（弱推薦）。4、建議無明顯出血時血小板計數小于10×109/L，有明顯出血風險時血小板計數小于20×109/L時預防性輸注血小板。伴活動性出血風險、擬進行外科手術或侵入性操作的患者需要達到更高的血小板水平(≥50×109/L)(弱推薦)。本文檔共38頁；當前第24頁；編輯于星期二\6點44分J.免疫球蛋白不建議對嚴重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦）。

來自高質量研究的統計學結果顯示使用多克隆IVIg無法獲益本文檔共38頁；當前第25頁；編輯于星期二\6點44分K.血液凈化對于血液凈化技術，無相關推薦。本文檔共38頁；當前第26頁；編輯于星期二\6點44分L.抗凝劑不推薦對膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療（強推薦，中等質量證據）。關于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓調節蛋白或肝素，無推薦意見。

在2004和2008年版指南中推薦過的重組活化蛋白C，因在PROWESS-SHOCK研究中并未證實可使感染性休克成人患者受益，目前已退市本文檔共38頁；當前第27頁；編輯于星期二\6點44分

M.機械通氣1.推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應設置目標潮氣量為6ml/kg預測體重（PBW），而不是12ml/kg（強推薦）2.推薦膿毒癥所致嚴重ARDS成人患者平臺壓高限目標設置為30cmH2O（強推薦，中等質量證據）

當潮氣量已達到6ml/kg的水平而平臺壓仍超過30cmH2O，應當將潮氣量繼續下調至4ml/kg。為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應增加呼吸頻率（最大不超過35次/分）

在遵循肺保護的原則下，沒有哪種單一的通氣模式（壓力控制，容量控制）優于其他模式本文檔共38頁；當前第28頁；編輯于星期二\6點44分

M.機械通氣3.建議對于膿毒癥所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP（弱推薦）高PEEP不能使所有ARDS患者獲益；但能夠降低中重度ARDS(Pao2/Fio2≤200mmHg)而非輕度ARDS患者的病死率4.建議對膿毒癥所致的重度成人ARDS患者使用肺復張手法。（弱推薦）5.推薦膿毒癥所致的ARDS患者若Pao2/Fio2比值<150，可進行俯臥位通氣（強推薦）6.對于膿毒癥所致的成人ARDS患者，不推薦實施高頻振蕩通氣（HFOV）（強推薦，中等質量證據）7.對于膿毒癥所致的ARDS患者是否使用無創通氣(NIV)，無相關推薦。本文檔共38頁；當前第29頁；編輯于星期二\6點44分

M.機械通氣8.對于膿毒癥所致的成人ARDS患者，若Pao2/Fio2<150mmHg，建議神經肌肉阻滯劑(NMBAs)的使用不超過48h（弱推薦）9.推薦對無組織低灌注表現的膿毒癥所致ARDS患者，采用保守性的液體管理策略（強推薦）

保守性的液體容量的策略只能在無休克的情況下實施10.不推薦在無支氣管痙攣的情況下使用β-2受體激動劑治療膿毒癥所致ARDS（強推薦）11.不推薦對膿毒癥所致ARDS患者常規使用肺動脈導管（強推薦，高證據質量）本文檔共38頁；當前第30頁；編輯于星期二\6點44分

M.機械通氣12.建議對膿毒癥所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮氣量的機械通氣(而非大潮氣量)(低推薦，低證據質量)13.推薦對于機械通氣的膿毒癥患者，應將床頭保持抬高30-45度之間，減少誤吸風險并防止發生VAP(強推薦)14.當膿毒癥所致的呼吸衰竭的機械通氣患者達到脫機標準時，推薦使用自主呼吸試驗評估脫機可能性(強推薦)15.推薦對可耐受脫機的機械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立脫機流程(強推薦，中等證據質量)本文檔共38頁；當前第31頁；編輯于星期二\6點44分N.鎮靜與鎮痛

推薦對于機械通氣的膿毒癥患者鎮靜深度應最小化，無論持續鎮靜還是間斷鎮靜,并滴定至特定的目標鎮靜狀態(BPS)

單獨應用阿片類藥物而避免使用鎮靜劑，這在一個單中心試驗中被證實對絕大多數機械通氣患者來說是可行的，并且可以使患者更快的脫離呼吸機。本文檔共38頁；當前第32頁；編輯于星期二\6點44分O.控制血糖1.推薦對ICU的膿毒癥患者,當連續兩次血糖水平大于180mg/dL時啟用胰島素治療,并采取程序化血糖管理方案.血糖控制目標為≤180mg/dL（強推薦）

血糖控制在140-180mg/dL之間為目標2.推薦每1-2h監測一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻率穩定后減為每4h一測（BPS）。3.推薦謹慎解讀床旁檢測的毛細血管血的血糖水平，因為這種監測可能不能夠準確地評估動脈或血漿的血糖水平（BPS）。

應用動脈血氣分析儀和應用動脈血測定的血糖水平明顯高于應用毛細血管血的血糖水平4.如果患者有動脈置管，建議應用血糖儀床旁監測動脈血而不是毛細血管血（弱推薦）本文檔共38頁；當前第33頁；編輯于星期二\6點44分P.腎臟替代治療（RRT）1.建議對伴有急性腎損傷（AKI）的膿毒癥患者給予持續腎臟替代治療（CRRT）或間歇腎臟替代治療（IRRT）（弱推薦）。2.建議對血流動力學不穩定的膿毒癥患者使用CRRT管理液體以便實現液體平衡（弱推薦）。3.不建議將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿，而無其它明確血液透析指征的膿毒癥AKI患者（弱推薦）。本文檔共38頁；當前第34頁；編輯于星期二\6點44分Q.碳酸氫鹽治療

對于因低灌注導致的乳酸酸血癥，且pH≥7.15的患者，不建議使用碳酸氫鈉治療以期改善患者的血流動力學狀態或減少對縮血管藥物的使用（弱推薦）本文檔共38頁；當前第35頁；編輯于星期二\6點44分

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