關于全腹疼痛腹痛的鑒別診斷第1頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28右下腹疼痛

1.急性闌尾炎2.腸結核3.Crohn病4.卵巢蒂扭轉5.右側輸尿管結石6.異位妊娠第2頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28左下腹疼痛

1.急慢性腸炎2.細菌性痢疾3.潰瘍性結腸炎4.大腸癌5.腸易激綜合征6.左側輸尿管結石第3頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28全腹疼痛

1.消化性潰瘍穿孔2.急性腹膜炎3.異位妊娠4.腸梗阻5.閉合性腹部外傷及肝脾破裂6.糖尿病酮癥7.腸系膜動脈栓塞第4頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28一、急性腹痛與年齡性別的關系

1.腸套疊、蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲癥以幼兒多見。2.急性闌尾炎、胰腺炎、胃十二指腸穿孔以青壯年多見。3.膽囊炎、膽石癥、胃癌、大腸癌以中老年多見。4.女性要注意卵巢蒂扭轉、輸卵管炎、盆腔炎、異位妊娠。二、急性腹痛與既往史、誘因的關系1.消化性潰瘍穿插孔常有慢性上腹痛史。2.膽絞痛、腎絞痛常有既往類似發作史。3.穿孔、急性胰腺炎有暴飲暴食史、飲酒史。4.膽絞痛常為進食油膩食物所誘發。第5頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28三、腹痛部位1.膽囊炎；2.闌尾炎；3.腎絞痛；4.小腸絞痛；5.大腸絞痛。四、腹痛的性質和程度1.消化性穿孔：突然發生的劇烈的刀割樣、燒灼樣、持續性中上腹疼痛。

2.膽絞痛、腎絞痛：逐漸加劇，迅速達高峰，病人輾轉不安、呻吟、冷汗。3.膽管、胰管、闌尾梗阻：呈陣發性鉆頂樣痛。第6頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28五、急性腹痛的放射痛1.膽囊炎、膽石癥、肝膿腫、胃十二指腸穿孔向右肩、右后背放射。2.胰腺炎向左腰放射。3.子宮與直腸痛常放射至腰骶部。4.泌尿系結石向會陰及大腿內側放射。六、急性腹痛的伴隨癥狀

1.血尿；2.腹瀉；3.嘔吐、腹脹、肛門停止排氣；

4.血便；5.休克；6.寒戰、高熱、黃疸。七、體格檢查及輔助檢查的相關征象第7頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28上腹部疼痛1.急慢性胃炎2.消化性潰瘍3.胃癌4.膽石癥、膽囊炎5.膽道回蟲癥6.化膿性膽管炎7.急慢性胰腺炎、胰腺癌8.肝炎、肺炎、急性心梗第8頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28第1節急性胃炎(acutegastritis)

指胃粘膜有充血、水腫、糜爛、出血等的急性炎癥。又稱急性胃粘膜損害。病因和發病機制：包括感染、急性應激、藥物、缺血和膽汁反流等。臨床表現：上腹部疼痛、脹滿不適、食欲減退等。可有惡心、嘔吐、嘔血或黑糞。第9頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28第2節慢性胃炎(chronicgastritis)

系胃粘膜的慢性炎癥病變，以淋巴細胞和漿細胞的浸潤為主，中性粒細胞、酸性粒細胞可少量存在。

Hp感染是慢性胃炎最主要的病因；自身免疫、十二指腸液反流、門脈高壓、右心衰及尿毒癥等是致病因素。臨床分為：慢性胃竇炎和慢性胃體炎。病程遷延，以無規律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心嘔吐等。A型胃炎可伴有貧血，出現舌炎、舌萎縮和周圍N病變如四肢感覺異常。第10頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28病理分為：慢性淺表性胃炎、慢性肥厚性胃炎和慢性萎縮性胃炎。診斷：1.胃液分析A型胃炎用五肽促胃液素試驗無胃酸分泌。2.血清學檢查可測得抗壁細胞抗體和抗內因子抗體；A型胃炎血清促胃液素水平常明顯增高，B型胃炎血清促胃液素水平常下降。3.胃鏡檢查4.VitminB12吸收試驗第11頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28第3節消化性潰瘍(pepticulcer)

主要指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。潰瘍的粘膜缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。防御和修復機制包括：粘液/碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、細胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。發病機制：1.Hp感染一方面誘發局部炎癥和免疫反應，另一方面增加促胃液素和胃酸的分泌。2.胃酸和胃蛋白酶。3.非甾體類抗炎藥。3.胃液排空加快或延遲。4.應激因素。第12頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28病理：DU多發生在球部，前壁比較多見；

GU多在胃角和胃竇小彎。

臨床表現：

1.慢性過程呈反復發作，病史可達幾年或十幾年。

2.發作呈周期性和季節性，多在秋冬和冬春之交

發病。

3.發作時上腹痛呈節律性。DU常有空腹痛，進

食后緩解，午夜常被痛醒。GU在餐后疼痛出

現較早，約在餐后1/2-1h出現，至下次餐前

自行消失。午夜痛不如DU明顯。

4.如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能

被抗酸藥緩解，常提示有后壁慢性穿孔；突然

迅速延及全腹時應考慮有急性穿孔。第13頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28消化性潰瘍的幾種特殊類型（一）無癥狀性潰瘍約占15~30%。（二）老年人消化性潰瘍位于胃體上部或高位的潰瘍以及胃巨大潰瘍較多見，需與胃癌鑒別。（三）復合性潰瘍DU往往先于GU；幽門梗阻發生率高；事業惡性機會較少。（四）幽門管潰瘍常缺乏典型潰瘍的周期性和節律性疼痛；抗酸藥反應差；易發生幽門梗阻；穿孔或出血等并發癥較多。（五）球后潰瘍X線和胃鏡易漏診；夜間痛和背部放射痛更為多見；易出血。第14頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28實驗室檢查

1.Hp檢測大多陽性

2.胃酸分泌：GU正常或低于正常；DU則增多；

如果BAO>15mmol/hMAO>60mmol/h，

BAO/MAO>60%，提示有促胃液素瘤的可能。

3.血清促胃液素測定：一般與胃酸分泌成反比，促

胃液素瘤時兩者同時升高。

診斷

（一）X線鋇餐檢查：直接征象是龕影；

間接征象包括胃大彎側痙攣性

切跡、十二指腸球部激惹和球部畸型等。

（二）胃鏡檢查和活檢：對良、惡性潰瘍的鑒別和確

診有更好的準確性。第15頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28第4節胃癌(gastriccancer)多個癌基因被激活而抑癌基因被抑制，使胃粘膜上皮細胞增殖和凋亡間不能保持動態平衡，多種因素參與胃癌的發病。Hp感染：淺表性炎癥、萎縮、腸化、不典型增生，在這基礎上易發生癌變，另外Hp還是一種硝酸鹽還原劑。霉糧和高亞硝酸鹽的食物：長期作用于胃粘膜可致癌變。病理學上不典型增生被視為癌前病變。第16頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28胃癌的好發部位胃竇58%、賁門20%、胃

體15%、全胃或大部分胃7%。

早期：不超過粘膜下層；

中期：已侵入肌層；

晚期：已侵入漿膜層或漿膜外層組織。第17頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28臨床表現癥狀：早期胃癌多無癥狀，也無體征。進展期胃癌最早出現的癥狀是上腹痛，常有納差、食無味、體重減輕。主要體征為：腹部腫塊；左鎖骨上窩Virchow淋巴結腫大；直腸周圍結節性架板樣腫塊(blumershelf)；

卵巢Krukenberg瘤；轉移至肝及腹膜而產生腹水等。第18頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28胃癌的診斷：主要依賴x線鋇餐檢查和胃鏡加活檢。

下列情況應進行胃鏡檢查：1.40歲以上，近期出現消化不良，或嘔血黑糞者；2.五肽促胃液素試驗缺乏胃酸者；3.慢性萎縮性胃炎，尤其是A型，伴腸化及不典型增生者；4.胃潰瘍治療兩個月無效者；5.X線檢查發現胃息肉>2cm者；6.胃切除15年以上，應每年定期胃鏡隨訪。第19頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28第5節急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis)病因：膽管結石；膽道回蟲；膽管狹窄；原發性硬化性膽管炎；膽腸吻合術后等。基本病理是：膽管完全梗阻和膽管內化膿性感染。

感染菌主要有：大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、假單孢菌、糞鏈球菌、腸球菌、厭氧菌。診斷：1.膽道疾病史；2.除膽道感染三聯征Charcot（腹痛、寒戰高熱、黃膽）外，還可出現休克、中樞N抑制（即Reynolds五聯征）。3.化驗和B超檢查。第20頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28第6節急性胰腺炎(acutepancreatitis)

是胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥。病因：一、膽道疾病二、胰管阻塞三、大量飲酒和暴飲暴食四、手術與創傷五、高鈣、高脂血癥病理：水腫型和出血壞死型第21頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28臨床表現：

以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱、血與尿淀粉酶增高為特點。

1.腹痛呈持續性，可有陣發性加劇，可向腰背部放射，不能為一般解痙藥緩解，進食后加劇。2.低血壓或休克僅見于出血壞死型胰腺炎。3.水電解質及酸堿平衡紊亂多見。4.重癥胰腺炎可并發MSOF。第22頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28急性出血壞死型患者：

有急性腹膜炎體征；可伴有麻痹性腸梗阻；可出現腹水；可見到兩脅腹部皮膚呈暗灰藍色（Grey-Turner），臍周皮膚青紫色（Cullen）。

低鈣引起手足搐搦者預后不佳。

起病2~3周后常繼發感染形成膿腫；3~4周后可形成假性胰腺囊腫。第23頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28實驗室檢查：

WBC增多；血淀粉酶在起病后6~12h升高，尿淀粉酶在起病后12~24h升高。血清淀粉酶超過正常5倍即可確診淀粉酶/內生肌酐清除率比值升高；血清脂肪酶測定,>1.5U,持續7-10天；血清正鐵血白蛋白陽性。第24頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28右下腹疼痛

1.急性闌尾炎2.腸結核3.Crohn病4.卵巢蒂扭轉5.右側輸尿管結石6.異位妊娠第25頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28第7節急性闌尾炎(acuteappendicitis)病因：1.闌尾管腔阻塞（淋巴濾泡增生、糞石、食物殘渣、蛔蟲、炎性狹窄等）2.細菌入侵病理分型：1.急性單純性闌尾炎2.急性化膿性闌尾炎3.壞疽性及穿孔性闌尾炎4.闌尾周圍膿腫第26頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28急性闌尾炎的轉歸：

1.炎癥消退；2.炎癥局限化；3.炎癥擴散。臨床癥狀和體征：1.腹痛開始于上腹，逐漸移向臍部，數小時（6~8h）

后轉移并局限于右下腹。不同位置的闌尾炎，疼痛部位也不同，如：盲腸后位闌尾炎；盆腔闌尾炎；肝下區闌尾炎；左下腹闌尾炎。

2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐、腹瀉等。3.全身癥狀發熱。4.右下腹壓痛5.腹膜剌激征象6.右下腹包塊第27頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28急性闌尾炎的診斷：1.典型的轉移性右下腹疼痛；2.麥氏征陽性；3.外周血WBC增高；4.排除其它可能的疾病。第28頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28第8節腸結核(intestinaltuberculosis)病因：主要由人型結核桿菌引起。

多在回盲部引起結核病變，其它部位依次為升結腸、空腸、橫結腸、降結腸、闌尾、十二指腸和乙狀結腸，少見直腸。病理：滲出性；潰瘍型；增生型。第29頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28臨床表現1.腹痛多位于右下腹，有時在進食時誘發，便后有不同程度的緩解。2.腹瀉和便秘糞便呈糊樣，不含粘液或膿血，不伴里爭后重。3.腹部腫塊見于增生型腸結核。4.全身癥狀和腸外結核表現。

第30頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28診斷

1.青壯年患者有腸外結核，主要為肺結核。2.腹瀉腹痛，腹部腫塊，右下腹壓痛，腸梗阻，伴有發熱、盜汗癥狀。3.X線鋇餐或鋇灌腸發現回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸斷縮短變形、鋇影跳躍征象（stierlinsign）。4.結核菌素試驗強陽性。第31頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28第9節Crohn病是病因未明的胃腸道慢性炎癥性肉芽腫性疾病，屬于炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease,IBD)病理特征：有淋巴管閉塞、淋巴液外漏、粘膜下水腫、腸壁肉芽腫性炎癥等一系列病理特征。累及回腸末端與右側結腸者為最多見，呈節段性或跳躍式分布。為全壁性腸炎，粘膜面有多數匐行溝槽樣或裂隙狀縱行潰瘍，可深達肌層，并融合成竇道。由于炎癥和水腫，使粘膜隆起呈鋪路卵石狀，

第32頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28臨床表現

本病發病年齡多在15~30歲.

1.起病隱匿，從發病至確診往往需要數月至數年。病程活動期與緩解期交替，有終身復發傾向。2.腹痛多位于右下腹或臍周，常為痙攣性陣痛伴腹鳴。3.腹瀉多為糊狀，一般無膿血或粘液。4.腹部腫塊5.瘺管形成是Crohn病臨床特征之一。6.全身表現發熱、營養障礙、杵狀指、關節炎、結節性紅斑、口腔粘膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、膽管炎等。第33頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28診斷反復發作的右下腹疼痛與腹瀉、腹塊，發熱等表現，X線或結腸鏡檢查發現腸道炎性病變主要在回腸末段與臨近結腸且呈節段性分布者，應考慮本病的診斷。本病并發癥：腸梗阻最常見，其次是腹腔內膿腫，可出現吸收不良綜合癥，偶可并發急性穿孔或大量便血。第34頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28左下腹疼痛

1.急慢性腸炎2.細菌性痢疾3.潰瘍性結腸炎4.大腸癌5.腸易激綜合征6.左側輸尿管結石第35頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28第10節潰瘍性結腸炎

是一種病因不明的直腸和結腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜與粘膜下層，臨床表現為腹痛、腹瀉、粘液膿血便。

病因和發病機制同Crohn病。病理：①多數在直腸、乙狀結腸，可擴展至降結腸、橫結腸，少數可累及全結腸。②大腸病變，呈連續性非節段分布。③與Crohn病的區別是，少見并發結腸穿孔、瘺管形成或結腸周圍膿腫。第36頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28實驗室檢查：*Hb正常或下降；wbc在活動期可增高；*ESR和C反應蛋白增高是活動期的標志。*糞便的病原學檢查（至少連續3次）目的是排除感染性結腸炎。結腸鏡檢查：本病病變呈連續性分布，絕大部分從肛端直腸逆行向上擴展。X線鋇劑灌腸檢查：1.多發性淺潰瘍；2.粘膜粗亂或有細顆粒改變；3.結腸袋消失，腸管變細，腸壁變硬。

第37頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28第11節大腸癌

包括結腸癌和大腸癌(carcinomaofthecolonandrectum).

1/2位于直腸；1/5位于乙狀結腸。

臨床表現：

1.排便習慣與糞便性狀改變。血便或膿血便，里急后重；大便形狀變細；頑固性便秘；或腹瀉與便秘交替。2.腹痛。左側常有梗阻，腹絞痛，腹脹及腸形；右側表現為中上腹鈍痛；晚期因腹膜后轉移，常有腰骶部持續性疼痛。3.腫塊。4.全身情況第38頁，講稿共43頁，2023年5月2日，星期三2023/6/28全腹疼痛

1.消化性潰瘍穿孔2.急性腹膜炎3.異位妊娠