第五章

非血管(xuèguǎn)管腔成形術第一頁，共八十四頁。精選ppt膽管狹窄

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良性膽管狹窄

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惡性膽管狹窄內支架(zhījià)置入術胃腸道狹窄氣管支氣管狹窄良性前列腺增生輸卵管再通術輸尿管狹窄第二頁，共八十四頁。精選ppt經皮肝穿膽道引流(yǐnliú)及支架置入術

良性膽管(dǎnguǎn)狹窄：炎癥、手術所致，一般行球囊擴張術惡性膽管狹窄：無外科手術指征的惡性膽管狹窄，一般行內支架術。術后輔以放療、化療等。適應(shìyìng)證：第三頁，共八十四頁。精選ppt經皮肝穿膽道引流(yǐnliú)及支架置入術均為相對(xiāngduì)禁忌。

1.明顯出血傾向；

2.大量腹水；

3.肝功能衰竭。

禁忌證：

第四頁，共八十四頁。精選ppt經皮肝穿膽道引流(yǐnliú)及支架置入術器材

21G千葉針，微導絲，PTCD套管針，常用者外徑為5F～6F。包括(bāokuò)穿刺針芯和外套管。引流管的直徑常在6F～9F之間，多有數個側孔，普通導絲，超滑和超硬導絲，外固定盤和引流袋。

第五頁，共八十四頁。精選ppt經皮肝穿膽道引流(yǐnliú)及支架置入術內外(nèiwài)引流術

外引流術

第六頁，共八十四頁。精選ppt經皮肝穿膽道引流(yǐnliú)及支架置入術PTCD可在X線透視下或B超引導下進行，PTCD的入路有經腋中線入路和劍突下入路。

1．患者仰臥X線檢查床，局部(júbù)消毒鋪巾，先行X線透視或B超檢查，確認穿刺點已避開胸膜腔和胃，結腸等。局部麻醉，先作一皮丘，然后令患者閉氣后直接刺入肝包膜下，邊注射邊后撤，直至藥物注完。

操作步驟第七頁，共八十四頁。精選ppt2.用15cm長千葉針刺入皮下組織，令患者閉氣，迅速刺入肝包膜。透視下調整針尖方向，使其指向11胸椎，針尾保持水平，直接進針至脊柱旁2cm即止。劍突下入路時使針尖指向肝門區刺入深度約為8cm～10cm。用5mL注射器抽取稀釋液1/2的造影劑接于針尾，透視下邊退針邊回抽至膽汁流出，停止(tíngzhǐ)退針。向膽管內注射造影劑至多數膽管顯影及診斷明確為止（如梗阻性質及部位）。

3.使用微導絲先沿干葉針送入膽管，在局部用手術刀切一小口并用蚊式鉗擴張皮下組織，若認為原穿刺點不合適可另選一部位切口。再用PTCD套管針沿微導絲進入膽管。

操作步驟第八頁，共八十四頁。精選ppt4.沿PTCD套管送入導絲，盡量使導絲進入膽總管，肝門部惡性腫瘤所造成的狹窄常通過困難，可用超滑導絲試行通過，導絲不能通過時，到達阻塞膽管的近端即可。固定導絲并撤出外套(wàitào)管。若使用7F以上的引流管，可用相應的擴張器先行擴張通道。通過導絲插入引流管。進入困難時可再行擴張穿刺通道并選用超硬導絲引導。根據不同情況選擇并引入引流管。

5.引流管置入后，再注入造影劑核實其在適當的位置。觀察引流是否通暢，膽汁的性狀。若為感染的膽汁，可用慶大霉素8萬U或滅滴靈注射液反復沖洗數次。含血膽汁應觀察其含血量大小及流速，含量過大和流量過快，應復查是否有嚴重膽道出血并及時調整引流管位置。

操作步驟第九頁，共八十四頁。精選ppt6.引流(yǐnliú)管的固定可采用縫線，固定盤和手術膜固定，以后兩者效果較好。引流(yǐnliú)管固定后與引流(yǐnliú)袋牢固連接。

7.術后給予抗生素及維生素K等治療，嚴密觀察生命體征24h。每天記錄膽汁流量及性狀，引流管及附近皮膚常規護理及更換污染的固定物。一旦發現膽汁引流量驟減，應首先觀察引流管是否脫出。無明顯脫出者可用生理鹽水10mL經引流管快速注入，觀察膽汁能否自然流出，仍不通暢時可反復多次沖洗引流管。必要時可在透視下注入造影劑了解引流不暢的原因。

操作步驟第十頁，共八十四頁。精選ppt經皮肝穿膽道引流(yǐnliú)及支架置入術支架長度以兩端(liǎnɡduān)超過狹窄段5mm～10mm為宜，直徑則根據留置段膽管直徑而定，一般比正常膽管略粗，膽管與支架直徑之比為1：1.1～1.2。支架多采用自膨脹性支架，經推送器放入后，靠金屬彈性膨脹而支撐于膽管狹窄段，改善或恢復膽管形態，以達到內引流目的。支架(zhījià)置入術第十一頁，共八十四頁。精選ppt經皮肝穿膽道引流(yǐnliú)及支架置入術應在X線透視(tòushì)下或B超引導下進行，準備穿刺時令患者閉氣，然后穿刺針果斷迅速刺過肝包膜。盡量減少肝包膜穿刺次數。

注意事項

第十二頁，共八十四頁。精選ppt經皮肝穿膽道引流(yǐnliú)及支架置入術第十三頁，共八十四頁。精選ppt膽道梗阻的經皮穿刺(chuāncì)引流（內、外引流）第十四頁，共八十四頁。精選ppt膽道梗阻(gěngzǔ)的經皮穿刺引流（內、外引流）第十五頁，共八十四頁。精選ppt經皮肝穿膽道引流(yǐnliú)及支架置入術第十六頁，共八十四頁。精選ppt膽道內支架(zhījià)第十七頁，共八十四頁。精選ppt膽管(dǎnguǎn)內支架第十八頁，共八十四頁。精選ppt膽管(dǎnguǎn)內支架第十九頁，共八十四頁。精選ppt食管成形(chénɡxínɡ)與支架法正常食管25.57±2cm

起自咽下口11胸椎水平穿膈頸段（至C7）胸段（至食管裂孔）腹段（肝左葉后緣的食管溝內）三個狹窄(xiázhǎi)為食管癌好發部位，也是化學容易灼傷處第二十頁，共八十四頁。精選ppt食管(shíguǎn)成形與支架法適應癥：食管蹼、賁門失弛緩癥、幽門良性梗阻、食管炎性（包括化學灼傷）狹窄，癌性狹窄梗阻、食管－氣管瘺禁忌癥：食管灼傷1月內、術后1月內的吻合口狹窄操作技術：球囊擴張術、支架留置術療效：良性狹窄有效率約90％。對于惡性狹窄加膜支架的治療，一般在3～5天后癥狀緩解(huǎnjiě)，可以進食。再狹窄的發生和發生的時間與腫瘤治療有關

并發癥：水腫、出血、食管破裂、支架移位等第二十一頁，共八十四頁。精選ppt食管(shíguǎn)成形與支架法球囊擴張術：導絲配合導管越過狹窄段，退出導管，將選好的球囊導管送入，球囊中部置于狹窄段，注入造影劑擴張球囊，一般用直徑2cm，但患者(huànzhě)訴疼痛劇烈時應謹慎，可先用1cm球囊擴張，以防食管破裂。支架留置術：同上述方法將導絲越過狹窄段,將支架推送器送至狹窄段，釋放支架時注意防止移位，長度要超過兩端各10mm。操作步驟

第二十二頁，共八十四頁。精選ppt食管(shíguǎn)成形與支架法一般少見。較為嚴重的并發癥是狹窄段胃腸道破裂，一般禁食、消炎、保守治療即可。球囊擴張術或留置支架后，都可出現局部粘膜出血、水腫、幾天后可緩解。堿性物質燒傷(shāoshāng)造成的食管狹窄，行球囊擴張術時，容易造成食管破裂，必須由小口徑球囊開始擴張?？趶讲怀^1cm不易發生并發癥。

并發癥第二十三頁，共八十四頁。精選ppt食管(shíguǎn)狹窄的球囊擴張食管(shíguǎn)成形與支架法第二十四頁，共八十四頁。精選ppt第二十五頁，共八十四頁。精選ppt食管(shíguǎn)支架第二十六頁，共八十四頁。精選ppt胃竇部狹窄(xiázhǎi)的支架治療第二十七頁，共八十四頁。精選ppt氣管(qìguǎn)、支氣管(qìguǎn)狹窄適應證（1）惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)侵襲造成的氣管狹窄；（2）外傷或醫源性氣管狹窄，狹窄長度超過2個氣管環以上；（3）結核或炎癥侵襲造成氣管狹窄，非手術適應證者；（4）淋巴結腫壓迫造成氣管狹窄；（5）各種原因的氣管軟化、塌陷。禁忌證（1）狹窄距聲門5cm以內（2）手術適應證的良性狹窄第二十八頁，共八十四頁。精選pptA氣管(qìguǎn)支架置入術B第二十九頁，共八十四頁。精選ppt氣管(qìguǎn)支架第三十頁，共八十四頁。精選ppt選擇性輸卵管再通術第三十一頁，共八十四頁。精選ppt經皮穿刺(chuāncì)腎造瘺術(PercutaneousNephrostomy,PCN)第三十二頁，共八十四頁。精選ppt歷史(lìshǐ)簡述1949年Kapandji首先作了順行性腎盂造影。1954年Wickbom用測量X線照片方法將導管(dǎoguǎn)插入腎集尿系統造影、抽液檢查及測壓。1955年Goodwin報道了經皮腎造口術成功治療腎積水。1974年Pedersen報道了在超聲導引下作經皮腎造口術。1977年Haaga報道了CT導向下經皮腎造口術。第三十三頁，共八十四頁。精選ppt適應癥診斷(zhěnduàn)性治療性第三十四頁，共八十四頁。精選ppt診斷(zhěnduàn)性順行性泌尿道造影(zàoyǐng)尿動力學測定腎功能評估移植腎的估價和處理內窺鏡探查活檢第三十五頁，共八十四頁。精選ppt治療(zhìliáo)性減輕(jiǎnqīng)或解除各種原因引起的尿路梗阻血塊阻塞結石霉菌感染手術后輸尿管結扎或損傷腹膜后纖維化放療后引起的輸尿管纖維化惡性梗阻第三十六頁，共八十四頁。精選ppt治療(zhìliáo)性感染。包括炎癥和其他液體的積聚(jījù)，如腎盂膿腫、尿囊腫，淋巴囊腫等。輸尿管瘺或輸尿管漏。第三十七頁，共八十四頁。精選ppt治療(zhìliáo)性藥物灌注(guànzhù)。包括抗生素、溶石藥物、移行細胞癌的化療取異物。內涵管斷裂或堵塞，霉菌球，結石第三十八頁，共八十四頁。精選ppt治療(zhìliáo)性腎內外科手術。如結石(jiéshí)抽吸、漏斗部狹窄、腎盞憩室、及腫瘤等的治療其他介入治療。如球囊成形術與支架置入術第三十九頁，共八十四頁。精選ppt禁忌癥

通常無絕對禁忌癥相對禁忌癥出血(chūxiě)素質，凝血機制障礙敗血癥第四十頁，共八十四頁。精選ppt術前準備(zhǔnbèi)檢驗與影像學檢查包括全血檢查，凝血功能，尿生化測定，尿液分析和培養。靜脈腎盂造影，B超，CT等。患者(huànzhě)準備術前給予鎮靜劑與抗生素，建立靜脈通路。第四十一頁，共八十四頁。精選ppt穿刺(chuāncì)技術導向超聲導向實時觀察穿刺針進入(jìnrù)情況，定位準確，可以避開血管及周圍臟器，損傷小。透視導向可見到腎的外形，通過骨性標志定出腎盂位置向靜脈內注入10～20ml造影劑顯示腎盂腎盞CT導向第四十二頁，共八十四頁。精選ppt穿刺(chuāncì)技術體位(tǐwèi)俯臥位或俯臥斜位（斜位25～40度)第四十三頁，共八十四頁。精選ppt穿刺(chuāncì)技術體位仰臥斜位患者仰臥，向對側斜25度，從腋后線向前腹壁傾斜10度穿刺進針。適用(shìyòng)于體質較差不能俯臥的重?；颊?。第四十四頁，共八十四頁。精選ppt穿刺(chuāncì)技術穿刺徑路通常選取(xuǎnqǔ)腋后線第十二肋下，避開胸膜、肝、脾，穿刺腎臟中下部的后側腎盞，穿刺針通過腎盞與漏斗交界處。第四十五頁，共八十四頁。精選ppt腎動脈分支(fēnzhī)結構示意圖第四十六頁，共八十四頁。精選ppt腎的構造(gòuzào)第四十七頁，共八十四頁。精選ppt穿刺(chuāncì)技術常用(chánɡyònɡ)穿刺器械NEFFPERCUTANEOUSACCESSSETS第四十八頁，共八十四頁。精選ppt穿刺(chuāncì)技術常用(chánɡyònɡ)穿刺器械COPECATHETERINTRODUCTIONSYSTEM第四十九頁，共八十四頁。精選ppt穿刺(chuāncì)技術常用(chánɡyònɡ)引流管MULTIPURPOSEDRAINAGECATHETERS第五十頁，共八十四頁。精選ppt穿刺(chuāncì)技術用于腎造瘺的常用(chánɡyònɡ)套裝Cook-CopeLoopNephrostomySetsPercutaneousMalecotNephrostomySets

第五十一頁，共八十四頁。精選ppt穿刺(chuāncì)技術步驟(bùzhòu)示意圖第五十二頁，共八十四頁。精選ppt并發癥較輕的并發癥如出血、疼痛(téngtòng)、導管功能不良約占10%。嚴重并發癥如腎內或腎周出血占PCN的4％～5%。第五十三頁，共八十四頁。精選ppt并發癥疼痛原因－導管刺激肋間神經或骨膜(gǔmó)－導管緊貼腎盂壁處理原則－對癥止痛，必要時調整導管位置第五十四頁，共八十四頁。精選ppt并發癥尿漏原因－導管側孔位于腎盂外－導管堵塞－造瘺竇道(dòudào)比引流導管粗處理原則－調整導管位置或更換引流管

第五十五頁，共八十四頁。精選ppt并發癥出血原因－手術創傷－引流管側孔位于腎實質－損傷較大腎血管處理原則－少量出血或包膜下出血給予止血藥物多可自愈，持續(chíxù)或大量出血需做選擇性動脈造影，必要時做栓塞治療。第五十六頁，共八十四頁。精選ppt第五十七頁，共八十四頁。精選ppt并發癥感染與敗血癥原因－手術損傷造成細菌入血－術中推注造影劑過快、過猛，導致腎盂(shènyú)內壓力過高，細菌入血處理原則－術前及術后使用廣譜抗生素，做引流液及血液的細菌培養和藥敏，選用敏感抗生素。第五十八頁，共八十四頁。精選ppt并發癥腎周膿腫處理原則(yuánzé)－需及時穿刺置管引流尿囊腫原因－引流管側孔位于腎外，尿液積聚處理原則－發生率低，多無癥狀，可不處理。第五十九頁，共八十四頁。精選ppt并發癥導管堵塞、脫落處理原則－定期沖管，教會患者及其家屬護理引流管，通常3～6個月換管一次。其他(qítā)。如氣胸、血氣胸、胸水，穿刺損傷周圍臟器。第六十頁，共八十四頁。精選ppt輸尿管支架(zhījià)放置術內涵(nèihán)管金屬支架第六十一頁，共八十四頁。精選ppt歷史(lìshǐ)簡述1967年Zimskind將矽橡膠內涵管經內鏡置入輸尿管。1976年Weiss等經皮輸尿管置管治療結石。1979年Mazer首先報道經皮腎造口作順行輸尿管支架(zhījià)置放術。第六十二頁，共八十四頁。精選ppt適應癥碎石術前、放療前及球囊成形術后預防輸尿管狹窄。各種手術后輸尿管狹窄的治療。良性梗阻(gěngzǔ)（放療后或腹膜后纖維化、炎性狹窄、妊娠性積水）。惡性梗阻（膀胱腫瘤、婦科腫瘤、腹膜后腫瘤、前列腺腫瘤、盆腔轉移瘤）。經膀胱鏡逆行放置內涵管失敗者。第六十三頁，共八十四頁。精選ppt禁忌癥急性泌尿系感染(gǎnrǎn)伴梗阻性病變處理－應先行腎造瘺引流及抗生素治療，控制感染后再行內涵管置放。第六十四頁，共八十四頁。精選ppt內涵(nèihán)管內引流(yǐnliú)管（呈雙“J”形或雙豬尾巴形）第六十五頁，共八十四頁。精選ppt內涵(nèihán)管內－外引流(yǐnliú)管第六十六頁，共八十四頁。精選ppt置管方法(fāngfǎ)逆行置管法（借助膀胱鏡）順行(shùnxínɡ)置管法（介入法）第六十七頁，共八十四頁。精選ppt順行(shùnxínɡ)置管步驟經皮穿刺腎集尿系統通常穿刺中盞或上盞方便內涵管的置入，腎盂下極穿刺后造成(zàochénɡ)導絲及推送系統在操作時成角，下行的推力分解導致釋放困難。第六十八頁，共八十四頁。精選ppt順行(shùnxínɡ)置管步驟導管、導絲通過狹窄段對擴張明顯的腎盂及輸尿管因撐力不足(bùzú)下行困難，可先行減壓引流數天。第六十九頁，共八十四頁。精選ppt順行(shùnxínɡ)置管步驟導管、導絲通過狹窄段對于狹窄嚴重，通過困難者，須導管、導絲相互配合，循序漸進(xúnxùjiànjìn)，必要時放置長鞘，增加支撐力。第七十頁，共八十四頁。精選ppt順行(shùnxínɡ)置管步驟球囊擴張(kuòzhāng)狹窄段正常輸尿管直徑為5～7mm，選用合適球囊擴張后以利內涵管的置入。第七十一頁，共八十四頁。精選ppt順行(shùnxínɡ)置管步驟置入內涵管選用長度(chángdù)適合的內涵管第七十二頁，共八十四頁。精選ppt順行(shùnxínɡ)置管步驟置入內涵管順導絲進入內涵管及推送導管(dǎoguǎn)，遠端在膀胱成袢，退出導絲后使近端在腎盂成袢。第七十三頁，共八十四頁。精選ppt術后處理(chǔlǐ)術后因操作引起的輸尿管水腫、出血，可同期放置外引流管利于(lìyú)沖洗及夾管觀察。鼓勵多飲水及堿化尿液減少尿鹽沉積。通常換管時間3～6個月。第七十四頁，共八十四頁。精選ppt并發癥及處理(chǔlǐ)出血。多為一過性，術后使用止血藥。感染。全身使用抗生素，嚴重者須拔除內涵管，放置外引流管。輸尿管穿孔。保持引流通暢可自行閉合(bìhé)。膀胱刺激癥。短期內可自行消失。輸尿管支架移位、斷裂、堵塞。用膀胱鏡或套圈拔除，重新放置。輸尿管－動脈瘺。為少見嚴重并發癥，須栓塞治療。第七十五頁，共八十四頁。精選ppt金屬支架國外報道效果(xiàoguǒ)不一，應用尚存爭議。輸尿管蠕動導致支架移位支架再狹窄、阻塞內膜過度增生腫瘤生長壞死脫落上皮和結晶第七十六頁，共八十四頁。精選ppt金屬支架2001年K