繼發型肺結核知識普及繼發性肺結核又稱成人型肺結,為已感染過結核病的兒,在原發病變已靜止或甚至痊愈一個時期,又發生了活動性肺結,其發病有兩種可:一為陳舊的原發灶內結核桿菌又重趨活,引起病灶復,稱內源性復;一為原發感染已治愈后再次由外界感染結核桿菌而發,稱外源性重染。續發性肺結核多見于12歲以上年長兒童及少,主要病型為浸潤型肺結核。兒童浸潤型肺結核可因肺內病變多少、進展和惡化程度不,因此癥狀、體征和X線表現可有很大差別。其臨床經過大致與成人相,但由于少年兒童生理解剖及生物免疫上的特,其浸潤型肺結核易呈進行,有播散傾,多發生兩側性病,尤以女青年為然。青年女性的患病率與死亡率均較男性為高。浸潤型肺結核起病可較,除結核中毒癥狀外可有發熱、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。有時起病急,頗似流感和肺炎。肺部檢查在病變范圍較大時可叩診濁,聽診時局部呼吸音粗糙、減低或有支氣管肺泡,有時可聽到中小水泡音X線檢查顯示圓形、片狀或團塊狀陰,多位于肺的上部。與原發性肺結核不,肺門淋巴結不腫;浸潤性病灶容易液化發生空,繼而可在一側或兩肺的中下部發生廣泛的支氣管播散性病變。圓形密度較高的病灶直徑超過1.5cm者稱結核瘤或干酪球。診斷根據臨床癥狀和X線表,約半數以上可在痰中找到結核菌。浸潤型肺結核的浸潤性病變需與各種肺炎和肺部真菌病相鑒;空洞性病變應與肺膿腫、肺囊腫、肺包蟲病相鑒;結核瘤應與肺膿腫、動靜脈瘺及肺部各種良性、惡性腫瘤相區別。如能早期發現和治,病灶多吸收或纖維硬結。如人體抵抗力低下或延誤治,病變進展惡化可演變成干酪性肺炎。如病程呈慢性遷,空洞不閉合且反復出現新的播散病,后有廣泛的纖維性病變致縱隔移,逐漸發展為慢性纖維空洞型肺結,在兒童少見。浸潤型肺結核病人多排,故應隔離并積極治療。治療原則同成人肺結核。抗結核藥物應用參閱表20-。干酪球或陳舊空洞經內科治療無效,可考慮外科切除手術治療。繼發性結核仍具有傳染性肺結核是由結核分支桿菌引起的慢性呼吸道國家法定乙類傳染病。隨著生活水平提高,結核病化療的進步,結核病疫情逐漸好轉。但近十余年來由于人口流動,耐藥結核菌傳播,艾滋病等因素影響,結核病疫情在全球范圍內回升。人型結核分支桿菌是人類結核病的主要病原菌,主要通過飛沫經呼吸道傳染。肺結核所有癥狀均是非特異性的,世界衛生組織和我國均將咳嗽、咳痰三周以上或咯血定為可疑肺結核癥狀。主要類型有原發性肺結核、血行播散性肺結核、繼發性肺結核等。按照早期、聯合、全程、規律、適量的化療原則,采用全程督導管理,正規化療兩周即能使90%以上病人失去傳染性,是重要的預防措施。肺結核是由結核分支桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。一、病原學和流行病學特點隨著生活水平提高,結核病化療的進步,結核病疫情逐漸好轉。但近十余年來由于人口流動,耐藥結核菌傳播,艾滋病等因素影響,結核病疫情在全球范圍內回升。我國是世界上22個結核病高負擔國家之一,病人數量僅次于印度。人型結核分支桿菌是人類結核病的主要病原菌。正常形態為細長桿菌,無芽孢、莢膜和鞭毛,有分支生長傾向。抵抗力較強,在陰暗潮濕環境中能存活幾個月。60℃需10-30分鐘才可殺死,100℃時1-5分鐘即可被殺滅。陽光(主要是紫外線)對其有較強的殺滅作用。酒精、甲酚皂溶液對結核菌有殺滅作用,但需2-12小時。病灶中結核菌常代謝狀態不同:①A群積極生長繁殖,大多在胞外、活動進展病灶和空洞內,致病力強,傳染性大,但易被抗結核藥物,特別是異煙肼殺滅;②B群主要在胞內,處于被抑制狀,生長緩慢,吡嗪酰胺對其有較好殺滅作用;③C群處于休眠狀態時間較長,偶爾發生短期生長繁,多存在于干酪壞死病灶,利福平對其有殺滅作用;④D群休眠狀態菌,無致病力和傳染,藥物對其也無作用,主要依靠人體抵抗力加以控制,一旦抵抗力低下,環境適合時也可能生長繁殖。大量排菌即痰涂片陽性的肺結核病人是主要傳染,傳染性最大,僅培養陽性而痰中未查到結核菌的菌陰肺結核病人排出的細菌量很,傳染性也小。肺外結核病人一般不具有傳染性。肺結核的主要傳染途徑是通過飛沫經呼吸道傳染。傳染源排菌量的大小,病人咳嗽癥狀頻度,空氣中含結核菌飛沫核的密度,與傳染源接觸密切程度等均是影響傳染的重要因素。人類對結核病普遍易感。多數人感染結核菌后并不發病,僅有約5-10%的感染者發生結核病。這決定于感染結核菌的嚴重度包括菌的量和毒,更決定于人體的抵抗力。已感染結核菌者對再感染有一定的防御能力。二、臨床表現和實驗室檢查(一)臨床表現1.癥狀輕癥病人無明顯全身癥,在病變進展、病變廣泛、炎癥反應強烈者全身中毒癥狀明,主要有全身不適、乏力、食欲不振、體重減輕、低熱、盜,月經不調,少數可有高燒、衰弱等。呼吸道癥狀由肺部病灶損害引,常見慢性咳嗽、咳,以白色粘液痰為,痰量與病灶范圍有無空洞和有無繼發感染有,1/3病人可有咯,咯血量不;病人胸痛不明,主要表現為胸背部不,當病變涉及胸膜時胸痛明,常與呼吸有;呼吸困難僅在病變廣泛或伴有胸腔積液、積氣時出現。肺結核所有癥狀均是非特異性,世界衛生組織和我國均將咳嗽、咳痰三周以上或咯血定為可疑肺結核癥狀。2.體征多數患者無明顯體,部分病人伴有淺表淋巴結腫,重癥病人可表現面容憔悴、蒼白、消瘦或浮腫。當存在廣泛纖維化病灶、胸膜增厚時胸廓變形塌,呼吸運動減弱。病變范圍較大時叩診呈濁音。可聞及支氣管肺泡呼吸,及相應部位的干濕性羅音。(二)實驗室檢查1.結核菌素試驗目前全球均推行純蛋白衍生(PPD)廣泛應用于流行病學調查,輔助診斷和鑒別診,監測卡介苗接種質量和發現患者和選擇預防性治療對象。采用皮內,72h檢查反,測量局部硬結反應的橫徑和豎,按測得的實際大小記錄,并注明水泡、丘疹等反應。結核菌素試驗陰性(<5mm)表示未受結核菌感染外,還應該注意影響因素,除病變反應前期,技術因素外,年老體衰、營養不良、病毒性疾病、晚期腫瘤、艾滋病、免疫抑制劑等均能影響結核菌素的反應,使其呈陰性。2.涂片鏡檢法是發現傳染源,確診結核病、確定化療方案和考核治療效果的最重要依據,診斷前應3次痰標本涂片查抗酸桿菌。盡量取支氣管深部的痰,量不少于3ml。缺點是敏感性較低,如每ml含的菌量少于104則難以獲得陽性,而且不能區分死菌、活菌,也不能區分非結核抗酸桿菌。3.細菌培養法可克服涂片鏡檢法的缺點,但常規培養方法需2-8周才有結果?？焖俜煽s短報告時間,但條件要求較高。4.其他血常規通常無改變,嚴重病例可繼發貧血,白細胞總數減少,活動、進展肺結核的部分病人血沉增快,但無特異性診斷意義,血清抗結核抗體檢測對診斷僅有參考價值。三、診斷和鑒別診斷(一)診斷1.痰涂片陽性肺結核痰涂片抗酸桿菌檢查兩次陽性或一次陽性,加上胸部X線檢查符合結核病灶表現,或一次痰涂片抗酸桿菌檢查陽性,加上痰結核菌培養陽性的肺結核病。2.菌培陽肺結核三次痰標本涂片抗酸桿菌檢查陰性,痰結核菌培養陽性的肺結核病。3.痰菌陰性肺結核至少三次痰標本涂片抗酸桿菌檢查陰性(培養陰性或未做培養),胸部X線檢查異常,提示為活動性肺結核病變,并給予全程抗結核化療的肺結核病。4.原發性肺結核①多見于兒童、青少年;②多數癥狀輕微,少數患者有高熱后轉為低熱、乏力等;③部分病人同時有結核性角膜炎,結節性紅斑或/及結核性風濕關節炎表現;④結核菌素試驗多數呈強陽性反應;⑤胸部X線表現為原發綜合征或胸內淋巴結腫大。5.血行播散性肺結核①多見于兒童和老年人以及免疫機能低下者②急性病人可有高熱,有時皮下出血,肝、脾腫大,貧血、氣短、干咳等表現,合并結核性腦膜炎時有頭痛、嘔吐,腦膜刺激征,神志改變等;亞急性病人多有低熱、乏力、盜汗表現;慢性病人多無明顯癥狀。③急性病人白細胞可減少,血沉增快,結核菌素反應可呈陰性;亞急性和慢性病人改變不大。④胸部X線表示為雙側廣泛散在病變,急性血播表現為病灶大小、密度相同的粟粒狀影;亞急性和慢性則顯示大小、密度不等的小結節狀影。6.繼發性肺結核①輕癥者癥狀不明顯,進展時可有全身癥狀和咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。②結核菌素陽性或強陽性反應。③半數以上病人痰中找到結核菌。④胸部X線可有多種表現,常見為肺上部浸潤或有空洞形成,纖維干酪、鈣化、支氣管播散等混合存在。(二)鑒別診斷原發性肺結核應與胸內淋巴結炎、淋巴系腫瘤、腫瘤淋巴結轉移鑒;血行播散性肺結核應與細支氣管炎、急性肺血吸蟲病、Ⅱ期結節病、肺泡細胞癌、腫瘤肺內轉移、彌漫性肺間質纖維化塵肺等鑒;繼發性肺結核需與肺炎、肺部腫瘤、囊腫、肺寄生蟲、支氣管擴張、結締組織疾病等鑒別。四、防治(一)預防及時發現傳染源并加強治療管理,采用全程督導管理,正規化療兩周即能使90%以上病人失去傳染性,是重要的預防措施。重癥病人應住院治療,大多數病人可在門診治療,但應告訴病人除配合治療外房間要定時通風,陽光照射,咳嗽時要用手帕捂住嘴,不隨地吐痰等。對結核菌素反應≥15mm的兒童、青少年及患有糖尿病、塵肺、艾滋病等結核病發病的高危成人在尚未發病之前進行預防治療。新生兒接種卡介苗可以提高兒童對結核菌感染的特異性抵抗力,減少兒童血行播散性結核病和結核性腦膜炎的發生,由于其保護力有限,不能完全防止結核病的發生。對預防成人結核病無明顯效果,卡介苗初種成功后不必復種。新生兒接種卡介苗后12周可進行結核菌素試驗,以了解卡介苗接種質量和是否成功。世界衛生組織提出的結核病控制策(DOTS是:①政府對結核病控制規劃的承諾。②通過痰涂片發現傳染性肺結核病人。③直接督導下化,采用標準短程方案。④不間斷地供應抗結核藥物。⑤建立和維持信息監測系統。肺結核屬乙類傳染病。各級各類醫療衛生機構確診的肺結核病人或疑似肺結核病,城鎮于12小時,農村在24小時內向傳染病網絡直,各區、縣級結核病防治機構對網絡直報的病例進行核實后登記和治療管理。(二)治療1.化療原則早期、聯合、全程、規律、適量。2.化