關于臨床路徑管理國內外現狀第1頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理臨床路徑概念臨床路徑的目標與價值如何選擇病種如何制定臨床路徑如何實施臨床路徑臨床路徑“版本”臨床路徑實施效果的評價臨床路徑與醫療質量持續改進第2頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑交通路標第3頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑概念衛生部采納的臨床路徑概念臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由醫療、護理和相關專業的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性（Timeliness）的患者照顧計劃”。問題：因非疾病的診斷（上消化道出血）入院、“待查患者及其住院日計算”、“臨床與病理診斷-變異分析”、“組診斷與單一診斷”第4頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑概念臨床路徑的核心是將某種疾?。ㄊ中g）關鍵性的檢查、治療、護理等活動標準化，確?；颊咴谡_的時間，正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。第5頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑概念診療流程：從患者接受診療服務開始至診療服務結束的整個過程。診療流程標準化管理：在對現有診療流程進行重組的基礎上，參照循證醫學、工業工程、質量管理等學科的研究成果，對與治療結果密切相關的診療活動、診療措施（醫囑）、診療時間（完成時間、通過時間和總時間）做出明確規定，并以此為基礎向患者提供診療服務和對這些規定不斷完善的管理模式。第6頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑的目標與價值通過實施臨床路徑管理：確?；颊咴谡_的時間，正確的地點，得到正確的診療服務。持續改進醫療服務質量、安全的科學。實現知識共享與醫院“顯性知識”的升華。從根本上提高醫院的核心競爭力和整體績效。實現人民滿意、政府滿意、醫院和員工滿意。。第7頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理國際現狀利用科學持續改善醫療質量與患者安全UsingSciencetoImproveQualityandPatientSafety

利用“臨床診療指南”（clinicalpracticeguidelines），特別是“標準診療流程”（

standardizingclinicalcareprocesses），通過減少診療流程中的變異（variance）和指導臨床決策，持續改善醫療質量和患者安全。美國醫療機構評審聯合委員會國際部（JCI

）注：“醫療質量與患者安全評價標準”

JCI’sQualityandPatientSafetyStandards第8頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理國際現狀

2004年12月“挽救十萬人行動”In1999,TheInstituteofMedicine(IOM)

publishedToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem,whichcalledforanationalefforttoreducemedicalerrorsandimprovepatientsafety.CentraltothiseffortistheabilitytomeasureandtrackadverseEvents.第9頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理國際現狀

2004年12月“挽救十萬人行動”InstituteforHealthcareImprovement美國衛生服務改進研究所JCAHO美國醫療機構評審聯合委員會JointCommissionInternational美國聯合委員會國際部TheAmericanMedicalAssociation美國醫學會TheAmericanNursesAssociation美國護士協會第10頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理國際現狀

“挽救十萬人行動”2004年12月-2006年6月：“挽救十萬人行動”（100000LivesCampaign）該行動的目標是要通過實施6項針對導致“負性事件”的“系統原因”的干預措施減少死亡100000人。Thecampaign‘sgoalistosave100,000livesbyJune2006.

該行動實際減少死亡122342人！第11頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理國際現狀

“挽救十萬人行動”建立快速反應團隊（緊急醫療處置小組），當病人的病情出現惡化征兆時或應護士的要求隨叫隨到，及時處理（團隊值班、呼叫系統、由最高級別的醫護人員指揮現場搶救）。

DeployRapidResponseTeams…atthefirstsignofpatientdecline.為急性心肌梗塞病人提供基于循證醫學的診療服務，預防因心臟病發作導致的死亡。

DeliverReliable,Evidence-BasedCareforAcuteMyocardialInfarction…topreventdeathsfromheartattack.

通過加強合作與協調，預防與藥物相關的負性事件。

PreventAdverseDrugEvents…byimplementingmedicationreconciliation.第12頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理國際現狀

“挽救十萬人行動”通過實施一系列具有科學基礎的相關步驟，即所謂“中心導管組合措施”，預防與中心導管相關的血液感染。

PreventCentralLineInfections…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“CentralLineBundle”.通過有效實施正確的“圍手術期醫療護理服務”，預防手術部位感染。

PreventSurgicalSiteInfections…byreliablydeliveringthecorrectperioperativecare.第13頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑管理國際現狀

“挽救十萬人行動”通過實施一系列具有科學基礎的相關步驟，即所謂“呼吸機組合措施”，預防與使用呼吸機相關肺部感染。

PreventVentilator-AssociatedPneumonia…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“VentilatorBundle”.Detailedinformationonthesixinterventions,toolsandresourcesareavailableinINI’Websiteathttp://www.ihi.org/IHI/programsCampaign

第14頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三如何選擇實施臨床路徑管理的病種重點病種重點病種是指國際權威機構認為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現醫院（臨床科室）學科水平，能夠體現醫院（臨床科室）醫療質量管理水平，或/和對醫院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。第15頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三如何制定臨床路徑參照衛生部醫政司已下發的112個病種(2009年)的臨床路徑，結合醫院的具體情況制定自己的臨床路徑?！霸谖也坑“l的臨床路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨床路徑”（法律效力）。可選擇病種（不必局限在“試點病種”）、可調整“進入路徑病例”（急性闌尾炎）、可修改內容（增加內容-評估、重點醫囑、住院時間）第16頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三如何制定臨床路徑針對同一疾病的不同診療方案制定臨床路徑。例如，針對急性心肌梗塞的不同治療方案制定不同的臨床路徑。針對糖尿病并發癥篩查與治療；舌癌+切除術；舌癌+切除術+修補術；針對同一疾病+伴隨疾病（Co-morbidity）或針對不同病理診斷結果或針對同一疾病+常見并發癥（Complication）制定“臨床路徑”。注：并發癥（Complication）：是指患者因某疾病住院后發生的疾病或情況。伴隨疾病/合并癥（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情況入院前已存在。第17頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三如何實施臨床路徑臨床路徑確定階段（PLAN）由醫療、護理、醫技、管理、后勤等相關科室的負責人和專家根據醫院內外部環境、愿景、目標、戰略、資源，參照循證醫學、診療流程標準化管理、各病種“診療指南”及相關學科的研究成果，結合參與者個體的知識與經驗，共同制定各病種的“臨床路徑”。第18頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三如何實施臨床路徑臨床路徑實施、衡量與控制階段（DO）臨床科室的醫護人員（全員參與）在醫技、管理、后勤等相關科室的全力支持與配合下，以醫院制定的各病種臨床路徑為基礎向患者提供診療服務。管理人員對臨床路徑的實施情況、實施過程中發生的變異、實施的結果進行監測、記錄、分析和反饋。需要強調：“臨床路徑標準診療項目”“底線”“增加的原因”第19頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三如何實施臨床路徑臨床路徑修正與完善階段（IMPROVEMENT）由“臨床路徑”的制定者、管理者與實施者定期對“臨床路徑”進行修正與完善。通過對“臨床路徑”的實施、實施過程中發生的變異、以及實施結果的分析與論證，可以將實施過程中所形成的“醫院隱性知識”再次轉變為“醫院顯性知識”，即經過修正和完善的“臨床路徑”。“紙質病歷”與“臨床路徑表單”。“臨床路徑計算機管理系統”。發生“變異”（variationincare）

第20頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（概念）Variation:Difference.臨床路徑中的變異：是指預先設計的“標準臨床路徑”在實際執行中發生的各種變化。臨床路徑的價值之一：發現“變異”。第21頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）原因例如，與臨床路徑制定、與診斷相關、與患者相關、與發生并發癥相關等原因。對策：“根因分析”與持續改進。第22頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異原因（南京一附院）第23頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三改進醫療質量的哲學與方法“根因分析”（RCA,RootCauseAnalysis）所謂“根因分析”，就是當一個負性事件發生后，通過回答以下問題確定導致該負性事件發生的根本原因和采取必要行動的工具。導致該負性事件發生的可能原因是什么？

Whatmightbethecausesoftheadverseevent?該原因是否與人力資源，環境管理，領導或溝通有關？

Arethecausesoftheeventtheresultofissuesrelatedtohumanresources,environmentalmanagement,leadership,orcommunication?第24頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三改進醫療質量的哲學與方法我們是否確定了所有可能的根本原因？

Haveweidentifiedallpossiblerootcauses?這些可能的根本原因相互之間的關系是怎樣的？

Howthepossiblerootcausesarerelated?消除這些可能的根本原因能否防止該負性事件的再次發生？

Willcorrectionoreliminationofthepossiblerootcause(s)preventtheadverseeventfromhappeningagain?如果不能，當此類負性事件再次發生時我們可以做些什么來保護患者免受負性事件的傷害？

Ifnot,whatcanwedotoprotectthepatientfromtheeffectsiftheadverseeventoccursagain?第25頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三改進醫療質量的哲學與方法“根因分析”（RCA,RootCauseAnalysis）需要強調的是，“根因分析”高度重視系統與流程（共同原因）在防止負性事件發生和降低負性事件對患者造成傷害方面的作用，不認為員工的個人因素（特殊原因）是導致負性事件發生的決定性因素?！案蚍治觥背Ｓ糜诜治鲈\療流程中發生的“系統變異”（此類變異常常導致負性事件的發生）。第26頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析：非計劃重返手術室試點醫院婦科在研究期間（2004年6月-11月）共實施581例手術，非計劃重返手術室患者共有5例，非計劃重返手術室率為0.86%，是期望水平（0.043%）的20倍。5例非計劃重返手術室病人中的2例為手術后切口裂開，重返手術室縫合；1例為手術后輸尿管膀胱段狹窄，重返手術室行逆行置管術；2例為第一次手術中冰凍病理診斷為良性腫瘤，但手術后石蠟病理切片明確診斷為惡性腫瘤，導致重返手術室行惡性腫瘤根治手術。第27頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析舉例對臨床診斷與病理診斷不符合的變異分析。對重返手術室患者的分析發現手術止血。對皮下脂肪液化患者的分析發現電刀溫度。對顱腦手術病人醫院感染分析發現手術前洗手。

第28頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）醫療質量、安全、效率的持續改進。臨床路徑的定期完善，“組織顯性知識”升華的循環，對于持續改進醫療質量、安全和效率，從而提高醫院的核心競爭力具有十分重要的意義。PDIPDIPDIPDI第29頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）與臨床路徑制定相關的原因問題：診療指南、住院日、診療項目、設備沒有與醫院的具體實踐相結合。對策1：臨床路徑是從根本上持續改善醫療質量的管理模式；因此，絕不是僵化的、一成不變的。第30頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）與臨床路徑制定相關的原因沒有與醫院的具體實踐相結合。對策2：“底線”與“增加的原因”。對策3：應以衛生部制定的“臨床路徑”為框架，組織相關人員制定醫院（科室）自己的、符合實際情況的、可操作的臨床路徑。第31頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）與臨床路徑制定相關的原因沒有制定“分路徑”（ClinicalPathway）。對策：應為各病種的臨床路徑制定“分路徑”。第32頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）與臨床路徑制定相關的原因沒有定期對“臨床路徑”進行修正或對執行情況與相關人員進行溝通。對策1：應組織各相關部門的主管人員定期（1-3個月）對臨床路徑的相關文件進行修正。對策2：對執行的問題，應及時與相關人員溝通。第33頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）與診斷相關的原因例如，惡性腫瘤在臨床被診斷為良性腫瘤。例如，疾病的第一診斷在診療過程中發生變化。例如，冰凍病理診斷出現錯誤。第34頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）與診斷相關的原因例如，惡性腫瘤在臨床被診斷為良性腫瘤。例如，疾病的第一診斷發生變化。例如，冰凍病理診斷錯誤。對策：“根因分析”與持續改進。為什么入院時的臨床診斷發生錯誤？為什么冰凍病理診斷發生錯誤？完善診斷標準、對醫師進行培訓和資格認證。第35頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）與患者相關的原因例如，擇期手術前女性患者的生理問題。例如，患者需要增加或減少診療項目（例如，糖尿病患者的并發癥篩查，患者之前已作過相應的檢查、化驗）。例如，患者要求增加住院時間。對策：“以患者為中心”與持續改進。例如，針對擇期手術前女性患者的生理問題，通過住院前的溝通，為女性患者安排合適的住院時間。為糖尿病患者篩查并發癥制定相應的臨床路徑。第36頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）手術（診療操作）并發癥如，發生重返手術室再次手術（開胸止血術）。如，發生與手術切口相關的并發癥。如，發生與手術相關的并發癥（肺栓塞、心臟功能衰竭、肺部感染、壓瘡等）。對策：“根因分析”與持續改進。例如，針對“再次手術”，可通過手術醫師的手術資格認證、再次手術申請制度等措施解決。第37頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）手術（診療操作）并發癥對策：“根因分析”與持續改進例如，針對冠狀動脈搭橋手術“手術并發癥”，通過根因分析，嚴格手術適應癥的判斷。北大醫院“非法行醫事件”第38頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）例如，對重癥監護室患者拔管配合問題的分析發現手術前溝通。對重返手術室患者的分析發現手術止血。對皮下脂肪液化患者的分析發現電刀溫度。對顱腦手術病人醫院感染分析發現手術前洗手。第39頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三關于臨床路徑“退出”問題的看法為什么要退出臨床路徑？為了證實臨床路徑的效果？如何處理“退出”問題？從理論上講，臨床路徑并沒有推出的問題，因為所有患者的診療工作都應該規范、合理。通過對“變異”的根因分析，采取相應的干預措施，持續改進臨床路徑，就可以減少退出臨床路徑的問題。第40頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三小結臨床路徑是幫助醫院（科室）從根本上持續改進醫療質量與醫療安全的重要工具。臨床路徑的價值之一：發現“變異”。持續地解決臨床路徑實施過程中發現的“系統變異”，符合患者與醫院（科室）的利益，例如持續改進重返手術室再次手術問題。

第41頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三技術路線

認真閱讀病歷，進行分析整理確定、理解各“關鍵病種”診療流程現狀現場觀察專家訪談確定各重點病種“臨床路徑”

借鑒已有研究數據分析循證醫學專家咨詢

臨床路徑的實施、監測評價“臨床路徑”的合理性，對“臨床路徑”進行修改完善第42頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑的“版本”臨床路徑的“醫師版”臨床路徑的“護理版”臨床路徑的“患者版”第43頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑實施目標與效果評價醫療服務質量與患者安全

例如《三級綜合性醫院醫療質量管理與控制指標》住院死亡類指標；非計劃重返類指標；醫院感染類指標；手術并發癥和患者安全類指標?；颊唧w驗與滿意醫療服務效率醫療服務費用第44頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三醫療服務模型（Donabedian,1980）

第45頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑與醫療質量持續改進評審/認證（注重結構與過程—醫療質量保障體系）

Accreditation/Certification診療流程標準化管理

StandardizedManagementforProcessofMedicalCare醫療服務臨床指標監測與管理系統

ClinicalOutcomeSupervisionSystems病人體驗與滿意監測與管理系統

PatientSatisfactionSupervisionSystems第46頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑與醫療質量持續改進醫療質量與患者安全臨床指標監測對于改善醫療服務具有十分重要的意義。因為只有通過對醫療質量與患者安全臨床指標的有效監測，才能準確發現醫療服務中存在的問題及其原因，才能做到有的放矢地持續改進醫療服務的結構和醫療服務的過程。第47頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑與醫療質量持續改進醫療質量持續改進的基本程序定期監測醫療質量對發現的問題進行“根因分析”（RootCauseAnalysis）針對導致醫療質量問題的“共同原因”（CommonCauses）制定與實施干預方案評價干預方案實施效果定期監測醫療質量第48頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑與醫院核心競爭力醫療質量、安全、效率的持續改進。

“組織顯性知識”升華的循環，對于持續改進醫療質量、安全和效率，從而提高醫院的核心競爭力具有十分重要的意義。PDIPDIPDIPDI第49頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三如何激勵員工付費制度（按診斷相關組或疾病付費）政府醫院評審（優質醫院）、國家重點臨床?？婆嘤柵c溝通效果激勵一流醫院薪酬制度必需做（勢在必行），是好事（醫療質量），是可行的。北京某試點醫院院長第50頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三質量、安全、成本、整體績效

—好醫院的標志休戚與共Wilson:WhatisgoodfortheCountryisgoodforGE.WhatisgoodforGEisgoodforthecountry.

尼克松國防部長聽證會質量、安全、成本、整體績效—結果（OUTCOMES)是衡量醫院現代化水平的重要指標?！芭R床路徑”是確保醫療質量與安全，提高工作效率、降低作業成本和改善醫院整體績效—提高醫院核心競爭力的基本戰略和科學方法。戴明博士：每天進步1%。第51頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三北京大學公共衛生學院醫院管理教研室馬謝民電話：82802402（辦公室）手機箱：ma_xm@126.com第52頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三建議（僅供參考）充分利用現有研究和實踐基礎。制作程序：由“牽頭醫院”制定某疾?。ㄊ中g）的初始臨床路徑；該領域相關專家論證；“牽頭醫院”完成該病種臨床路徑的最后制作。盡可能參照“循證醫學”和“診療指南”。專家論證會：名義群體法（NominalGroupTechnique）第53頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三陳竺部長談公立醫院改革

（來源：CCTV4中國新聞）第一，從大的方面來講的話，我們堅持公益性，所以我們的補償機制方面要做比較大的改革了，以藥補醫已經不符合時代的要求，帶來很多負面的機制，要及時地改。

第二，我們公共財政需要加大投入，醫院的管理我覺得現在提的管辦分開還是很對的，但是我想我們應該有一個全面的理解，在大衛生格局下的一個管辦分開，不是簡單地把公立醫院從整個衛生活動當中剝離出去，公立醫院是整個基本衛生服務體系當中的核心部分，它和其它系統的關聯不能隨意隔斷，所以應該是在大衛生系統下面來探索一個管辦分開的一種形式。第54頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三陳竺部長談公立醫院改革

（來源：CCTV4中國新聞）第三，醫院的治理機構，我覺得現在提的理事會領導下的院長負責制，我覺得這個比較合適，決策不是院長一個人決策，有專家，有政府的出資方，有社保的代表，有一些民意代表，共同來參與管理的這樣一個機制，包括院長的選拔等等這些，都是很重要的。第四，就是醫院的內部管理，與發揮積極性有關的一些措施，操作上不應該搞多收多得，而是你的工作績效優良你多得，所以優勞優得。第55頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三陳竺部長談公立醫院改革

（來源：CCTV4中國新聞）第五，現在大家覺得醫療活動，主要是診療的行為當中，還有很多的隨意性。其實結合國際上的先進經驗，我們也做了探索，就是規范診療活動的臨床路徑，或者叫規范化的診療指南體系的建立。有了這套指南，不僅能避免隨意性，提高質量，而且也能夠提高效率。我們要把衛生經濟學的概念引進去，就是我們的標準化的診療方案，它必須既能體現技術含量，又要和現有國力、基本醫療的承受能力、人民群眾的承受能力結合在一起。簡言之就是要花比較少的錢，做比較好的事。這套標準化的診療方案的制定，不是醫療機構或者衛生部門一家來做，要請社保，要請其它方面一起來做，將來能夠逐步實現按照病種付費。第56頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑的價值醫療質量與安全是醫療服務領域中的頭等大事。臨床路徑是持續改善醫療質量與安全的根本性措施之一。臨床路徑與控制醫療服務費用。美國控制醫療費用：診斷相關組+臨床路徑衛生部推臨床路徑的目的：控制醫療服務費用？復興醫院院長關于“24小時重返重癥監護室”的言論證實其文獻復習的能力確實不行。第57頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三診斷相關組

DiagnosisRelatedGroups,DRG

診斷相關組（DRG）是一種應用廣泛的“病例組合系統”（Case-mixSystem）系統。其主要特點是綜合考慮診斷、手術處置、并發癥/伴隨疾病、年齡、性別、出院轉歸等因素，將一萬多個ICD編碼歸組到數百個DRG組，使組內病例具有相似的臨床特征和資源消耗。診斷相關組與其他病例組合系統一樣，以“標準化”和提高“可比性”為目標。臨床路徑：降低醫療費用和縮短住院時間是實施“臨床路徑”的必然結果（持續改進醫療質量與安全、規范診療行為、提高醫療服務效率）。

第58頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三重點病種利用“主次因素圖分析技術”（ParetoDiagramAnalyses）對某醫院普通外科收治的所有病種，各病種的出院人數、住院天數和住院費用進行分析后確定的實施“臨床路徑管理”的病種為：膽囊結石伴慢性膽囊炎；膽囊息肉；結節性甲狀腺腫；甲狀腺良性腫瘤；下肢靜脈曲張；乳腺惡性腫瘤；乳房良性腫瘤；胃惡性腫瘤；直腸、結腸、乙狀結腸惡性腫瘤；腹股溝斜疝。雖然這十二個病種只占全部收治病種（229種）的5.26%，但其出院人數為出院病人總數的59.28%，住院日為住院總日數的56.52%，住院費用為住院總費用的50.91%。第59頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三同仁醫院眼科2004年住院病人7607例，前五位疾病占住院病人總數的59.97%。

2004年同仁醫院眼科住院前五位疾病以疾病第一診斷（ICD10國際疾病分類編碼）統計1996-2005年，福建省腫瘤醫院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宮頸癌占惡性腫瘤出院患者總數的55.48%（21418例/38605例）疾病種類例數占住院病人總數的百分比陳舊性視網膜脫離131817.33老年性白內障102113.42閉角型青光眼98612.96玻璃體出血7489.83白內障4896.43第60頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三循證醫學“正確運用最佳臨床證據為患者服務的臨床醫學模式”循證臨床實踐：臨床醫師使用當前可得的最佳臨床證據，考慮患者意愿及當地的經濟、社會背景，結合自己的專業知識和技能，與患者充分溝通，協助患者作出最佳臨床決策，并后效評價實踐結果與持續改進的過程。第61頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三the“CentralLineBundle”1手衛生（靜脈操作前洗手）；2最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3用消毒劑消毒皮膚；4避開主動脈血管；5盡快移除中心靜脈導管（每日檢查、不需要時在24小時內及時移除）。數據顯示：采取該五項措施，血流感染率可從20/1000使用日降低到9/1000使用日。第62頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三醫院感染與醫療費用宣武醫院腦出血和腦梗塞患者平均住院日和平均住院費2005年7月-2006年12月平均住院日平均住院費醫院感染組23.0天28779元對照組15.5天10974元差異7.5天17804元注：詳見《中國醫院管理》第29卷第五期（總第334期）2009年5月第63頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三醫院感染與醫療費用第二軍醫大學東方肝膽外科醫院的研究顯示：3331例肝葉切除術住院費用有醫院感染43966元，無醫院感染23009元，有并發癥40872元，無并發癥22784元。Kirkand、Zoutman等人的研究證實：手術部位感染給患者增加6.5-12個住院日和3089-5038美元的額外費用。國內研究顯示：手術部位感染患者平均醫療費用增加3232-5166元，延長住院時間8-18天。第64頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（概念）Variation:Difference.臨床路徑中的變異：是指預先設計的“標準臨床路徑”在實際執行中發生的各種變化?！半S機變異”與“系統變異”。“正性變異”與“負性變異”。第65頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）與臨床路徑制定相關的原因沒有制定“分路徑”（ClinicalPathway）。對策：應為各病種的臨床路徑制定“分路徑”。沒有與醫院的具體實踐相結合。對策：應以衛生部制定的“臨床路徑”為框架，組織相關人員制定醫院自己的、符合實際情況的臨床路徑。沒有持續改進。對策：應組織各相關部門的主管人員定期（1-3個月）對臨床路徑的相關文件進行修定。第66頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）與診斷相關的原因例如，惡性腫瘤在臨床被診斷為良性腫瘤。例如，疾病的第一診斷發生變化。例如，冰凍病理診斷錯誤。對策：“根因分析”與持續改進。例如，針對臨床診斷錯誤為什么在臨床醫師將惡性腫瘤診斷為良性腫瘤？例如，針對冰凍病理診斷錯誤，培訓和資格認證第67頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）與患者相關的原因例如，擇期手術前女性患者的生理問題。例如，患者要求增加或減少診療項目。例如，患者要求增加住院時間。對策：“以患者為中心”與持續改進。例如，針對擇期手術前女性患者的生理問題，可以通過住院前的溝通，為女性患者安排合適的住院時間。第68頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）手術（診療操作）并發癥例如，發生重返手術室再次手術。例如，發生與手術切口相關的并發癥。例如，發生與手術相關的并發癥（肺栓塞、心臟功能衰竭、肺部感染、壓瘡等）。對策：“根因分析”與持續改進。例如，針對“再次手術”，可通過手術醫師的手術資格認證、再次手術申請制度等措施解決。第69頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三變異分析（原因與對策）手術（診療操作）并發癥例如，發生重返手術室再次手術。例如，發生與手術切口相關的并發癥。例如，發生與手術相關的并發癥（肺栓塞、心臟功能衰竭、肺部感染、壓瘡等）。對策：“根因分析”與持續改進。例如，針對冠狀動脈搭橋手術“手術并發癥”，通過根因分析，嚴格手術適應癥的判斷。第70頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑的“退出”為什么要退出臨床路徑？證實臨床路徑的效果？如何處理“退出”問題？通過對“變異”的根因分析，采取相應的干預措施（例如，完善臨床路徑、）

第71頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三醫療質量概念

WhatisQuality?第72頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三醫療質量概念醫療質量是指“醫療服務增加人群與個人所期望的健康結果方面所達到的程度，以及醫療服務與現有專業知識的一致程度”?！癟hedegreetowhichhealthservicesforindividualsandpopulationsincreasethelikelihoodofdesiredhealthoutcomesandareconsistentwithcurrentprofessionalknowledge”.McGlynn

第73頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三

SafetyandQualityImprovementFramework安全與質量改進框架

Dimensionsofquality質量維度安全Safety有效Effectiveness適宜Appropriateness可接受性Acceptability可及性Accessibility效率Efficiency所有服務系統都應該為消費者提供安全的服務消費者得到的診療服務應該達到預期的效果在恰當的時間、恰當的地點，為病人提供以循證醫學研究成果為依據的或合理的診療服務通過消費者參與，使醫療服務滿足消費者的期望根據需要，平等地向所有人提供衛生服務在確保醫療質量和安全的前提下，實現資源成本最小化第74頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三臨床路徑:改進醫療質量與安全的科學臨床路徑的科學性主要是指利用標準化的診療流程（standardizingclinicalcareprocesses）和臨床診療指南（clinicalpracticeguidelines），通過減少診療流程中的變異（特別是醫護人員在工作態度、知識、能力和經驗的不同所導致的變異）和使臨床決策建立在循證醫學的基礎上，持續改善醫療質量與醫療安全。第75頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三

急性心肌梗死住院死亡率、住院日與住院費用住院死亡率：從2003年的9.26%下降為2004年的8.45%，下降了0.81%，意味著患者可少死亡5例！平均住院日：從2003年的17.4天縮短為2004年的14.5天，縮短2.9天。平均住院費：從2003年的54696元減少為2004年的50516元，減少4180元。醫療業務收入：從2003年的29,535,840元增加為2004年的32,885,916元，增加

3,350,076元。出院人數死亡人數住院死亡率（%）平均住院日中位住院日平均住院費（元）中位住院費（元）2003年540509.317.41554696543722004年651558.414.5125051651227改進醫療質量的哲學與方法第76頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三77ToErrIsHumanNov.1999第77頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三操作/重要性矩陣“操作/重要性矩陣”（

Performance/importancematrix）是MartillaandJames研發的一種雖然簡單但卻非常有用的確定重組首選流程工具（圖4）。該矩陣的縱坐標表示流程的重要性，橫坐標表示流程的完成情況。任何流程或流程的結果都可以根據其完成的情況（橫坐標）和其重要性（縱坐標）按照1-5級評分法標在四個象限中的相應象限中。使用該矩陣的最大好處就在于它可以幫助我們把注意力集中在那些最需要改進的領域，幫助我們一目了然地發現那些最需要改進的流程。例如處在第1象限（非常重要但完成情況很差）中的流程和處于第4象限（重要性很低但完成情況卻非常好，或許使用了過多的資源）中的流程。第78頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三

HighI12MConcentrateMaintainPHere?Performance?ORTANotPossibleNImportant?Overkill?C34ELowLowPERFORMANCEHigh

圖4：操作/重要性矩陣第79頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三子宮肌瘤臨床路徑入院第一天：開出檢查、化驗單入院第三天：檢查結果回報入院第四天至第八天：手術準備入院第九天：手術入院第十天至第十五天：手術恢復入院第十六天：拆線入院第十七天：出院北京市三級綜合性教學醫院：4-5天！第80頁，講稿共87頁，2023年5月2日，星期三

質量計劃作業過程中的質量控制

質40偶發性