上頜竇含牙囊腫協(xié)議書協(xié)議書協(xié)議書編號：[協(xié)議書編號]簽訂日期：[簽訂日期]本協(xié)議書由以下各方共同訂立，各方均同意遵守本協(xié)議的條款和條件：甲方：[醫(yī)療機構(gòu)名稱]地址：[醫(yī)療機構(gòu)地址]聯(lián)系人：[聯(lián)系人姓名]電話：[聯(lián)系人電話]乙方：[患者姓名]地址：[患者地址]聯(lián)系電話：[患者電話]鑒于乙方患有上頜竇含牙囊腫的病情，為了確保乙方的健康和治療效果，甲方和乙方達成以下協(xié)議：第一條：協(xié)議目的本協(xié)議的目的是為了確保乙方接受到專業(yè)、安全、有效的上頜竇含牙囊腫治療，保障乙方的健康和權(quán)益。第二條：協(xié)議內(nèi)容1.乙方同意接受甲方提供的上頜竇含牙囊腫的治療服務(wù)，包括但不限于手術(shù)治療、藥物治療、術(shù)后康復(fù)等。2.甲方將根據(jù)乙方的具體病情，制定詳細的治療方案，并在治療過程中及時與乙方進行溝通和協(xié)商。3.乙方同意按照甲方提供的治療方案進行治療，配合甲方進行必要的檢查、手術(shù)和術(shù)后康復(fù)工作。4.甲方將盡最大努力提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，確保乙方的治療效果和健康安全。5.甲方將對乙方的個人隱私信息進行保密，不得泄露給任何第三方。第三條：治療費用1.乙方同意按照甲方的收費標準支付治療費用，并在治療前與甲方簽訂相關(guān)費用協(xié)議。2.如果乙方需要申請醫(yī)療保險報銷，乙方應(yīng)提供相關(guān)的醫(yī)療保險信息，并與甲方合作完成報銷手續(xù)。第四條：風(fēng)險提示1.上頜竇含牙囊腫治療過程中可能存在一定的風(fēng)險和并發(fā)癥，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、感染風(fēng)險、出血風(fēng)險等。乙方應(yīng)充分了解治療過程中可能發(fā)生的風(fēng)險，并在知情的基礎(chǔ)上做出決策。2.甲方將盡最大努力減少風(fēng)險的發(fā)生，并在治療過程中采取必要的預(yù)防措施。第五條：協(xié)議終止1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為治療結(jié)束之日止。2.若因不可抗力等特殊情況導(dǎo)致乙方無法繼續(xù)治療，雙方可協(xié)商解除協(xié)議。3.若乙方違反本協(xié)議的條款和條件，甲方有權(quán)解除本協(xié)議并追究乙方的法律責(zé)任。第六條：爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條：附則1.本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議的修改或補充須經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署補充協(xié)議。甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：乙方（患者）：簽字：