近年大量研究集中在：老年患者術后譫妄

(PostoperativeDelirium,POD)原因：a.老年患者手術比例持續增長。b.老年患者術后常見的也是最重要的并發癥之一。c.術后譫妄引起嚴重不良后果老年患者術后譫妄發生的機率以一般性外科手術后最低，危急病人需要立即內、外科處置或末期病人發生的機率最高。前言前言術后譫妄（POD）不良后果墜床、房顫、心梗、壓瘡、尿道感染、呼吸困難發生率增加。引發患者抑郁或自殘，使患者的住院時間延長，醫護人員的負荷、家庭和社會的經濟負擔都大大加重，容易發生醫療糾紛。持續48h的譫妄可使死亡率至少增加10%~20%。住院期間發生譫妄的患者出院后再次住院和死亡風險可翻倍，而發生癡呆的風險增加10倍。JAMA,2010，304(4):443前言死亡率癡呆再次入院JAMA,2010，304(4):443目錄一、概念二、分類和臨床表現三、診斷四、鑒別診斷五、病因和高危因素六、病理生理七、預防八、治療概念

譫妄（Delirium）２０００年前希波克拉底將譫妄定義為急性的精神混亂狀態，明顯的認知與注意的全面損害。１９９４年出版的美國《精神疾病診斷與統計手冊》第４版（ＤＳＭ－Ⅳ）將譫妄定義為短暫的急性波動的意識紊亂狀態，伴隨著注意力、認知功能和對外界感知能力的下降?！秶H疾病分類》第１０版（ＩＣＤ－１０）將其精煉為精神運動紊亂、睡眠覺醒周期紊亂以及情感障礙。定義：譫妄是一種急性腦功能衰竭狀態，伴有認知功能障礙和意識紊亂。臨床表現和分類時間：術后當天到第5天。術后譫妄的分類高活動性（hyperactive）：占25%，引起重視被及時發現。

表現為躁動、焦慮不安、幻覺、妄想等低活動性（hypoactive）：占50%，不引起重視常不能及時發現。表現為活動減少、缺言少語、冷漠無反應，通常被誤認為抑郁。“低活動性”型譫妄相關的死亡率更高。混合性：占25%。

表現為前面兩種狀態交替出現。診斷譫妄的診斷需要符合：1.伴隨注意力，持續性和轉移能力減退的意識障礙。2.認知功能減退（包括記憶力力減退，定向力障礙，語言障礙），或存在不能以癡呆所解釋的知覺障礙。3.病情短期內發生（通常數小時到數天），病情在一天中多有起伏變化。4.其它譫妄常見的特征還包括睡眠障礙（包括睡眠覺醒周期改變），精神運動活動變化和神經行為異常變化癥狀等。診斷譫妄分級量表(Deliriumratingscale,DRS)是目前國內外應用較為廣泛的臨床評估譫妄的主要工具之一，它具有良好的特異性、敏感性以及可靠性；尤其是1998年的修訂版——即譫妄分級量表-98修訂版(DRS-R-98)彌補了原有量表的部分不足，可以幫助臨床區分認知功能缺損與運動亞型(如精神運動性激越或遲滯)，更適用于臨床。量表共分為兩部分：a、13個嚴重程度項目，用于評估譫妄的嚴重程度，其中涵蓋了言語、思維過程、運動表現以及認知等內容。b、3個診斷項目，包括“癥狀發生時間”、“癥狀波動性”和“軀體病因”，用于鑒別譫妄同其他精神障礙如癡呆、精神分裂癥等

DRS-R-98量表不僅對譫妄癥狀做了更精確的定義，而且從言語、思維過程、行為運動及認知等不同角度進行了評估，使得研究者能夠更為詳盡地描述譫妄癥狀的演變過程，以及對藥物治療的反應；同時還能有效地與其它精神障礙，特別是癡呆等進行鑒別。譫妄分級量表-98修訂版病人姓名：_________________；日期________/________/________；時間：_________評估者：___________________；嚴重程度得分：量表總分：癥狀嚴重程度項目 項目得分 可選信息1睡眠-覺醒周期紊亂

0 1 2 3 打盹僅有夜間睡眠紊亂日夜顛倒2感知障礙

0 1 2 3 錯覺或幻覺的類型：聽覺視覺嗅覺觸覺錯覺或幻覺的形式：簡單復雜3妄想 0 1 2 3 妄想的類型：被害妄想其他形式：結構松散系統化4情感易變性

0 1 2 3 類型：憤怒焦慮煩躁不安情緒高漲易激惹5言語

1 2 3 因插管、緘默或其他而無法檢查是否6思維過程

0 1 2 3 因插管、緘默或其他而無法檢查是否7精神運動性激越

0 1 2 3 因受到限制而無法檢查是否限制類型：8精神運動性遲滯

0 1 2 3 因受到限制而無法檢查是否限制類型：9定向障礙

0 1 2 3 時間：地點：人物：10注意力

0 1 2 3 11短時記憶

0 1 2 3 測定的編號：提示的類型：12長時記憶

0 1 2 3 提示的類型：13視覺空間能力 0 1 2 3 是否無法運用雙手是否診斷項目 項目得分 可選信息14癥狀發生時間

0 1 2 3 癥狀是否出現在其他精神疾病基礎上是否15癥狀波動性

0 1 2 癥狀是否只出現在夜間是否16軀體疾病

0 1 2 可導致癥狀的生理、醫學或藥物因素對術后譫妄（POD）目前沒有確定的實驗室檢查結果檢查排除引起意識狀態改變的因素:如水電解質紊亂、代謝異常、缺氧或CO2蓄積等導致的意識改變重要臟器衰竭導致的意識改變，如肝性腦病、腎性腦病、胰性腦病等中樞神經系統病變導致的意識改變，如顱內血腫、腦脊液漏等診斷鑒別診斷

術后躁動、術后譫妄、術后認知功能障礙均為圍術期的認知功能障礙，三者在病因、臨床表現等方面存在交叉，且目前無明確的定義加以區分，臨床上很容易混淆概念。術后躁動多指在麻醉蘇醒期出現的躁動或興奮，與麻醉蘇醒不完全相關，可以通過鎮靜、鎮痛等糾正，持續時間較短，發生率為８％～２０％，見于各年齡人群，尤其是年輕人、小兒最受關注。術后認知功能障礙主要為術后記憶及思維方面的損害，持續時間較長，可通過一系列的神經心理測驗來診斷。包括腦死亡、中風、細微的神經病理體征和神經心理障礙”病理生理老年患者術后譫妄的病因不明，可能相關機制膽堿能缺陷假說機制神經遞質學說炎性機制胰島素樣生長因子１（ＩＧＦ－１）減少病理生理膽堿能缺陷假說目前認為中樞膽堿能缺陷是術后譫妄的主要機制。中樞的乙酰膽堿在意識、注意、感知覺傳入的調節中起重要作用。盡管有關譫妄病理變化的大腦影像資料有限，但譫妄患者的結構與功能神經影像提示：其異常區域與膽堿能通路重合箭頭所示為膽堿能通路，灰紅區域為異常神經影像區域（PET或SPECT）病理生理膽堿能缺陷假說該假說源自長期服用影響膽堿能功能的藥物或毒物的患者易發生譫妄，且癥狀較嚴重。實驗室檢查示:血清抗膽堿能活性(SAA)水平升高與譫妄明顯相關，相反，SAA水平下降則譫妄緩解。血清抗膽堿能活性升高與譫妄的嚴重度正相關，其存在劑量-反應關系。盡管有許多研究結果支持膽堿能機制，然而其也存在缺陷，臨床上促膽堿能藥物或抗膽堿酯酶藥物并不能改善術后譫妄的癥狀。JGerontolABiolSciMedSci.2008;63(7):764–772.病理生理神經遞質學說

多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類神經遞質在覺醒-睡眠周期、生理反應調節中起重要作用，其也通過膽堿能神經調節多巴胺和去甲腎上腺素的過度表達與高活動性譫妄明顯相關CritCareMed.2007;35(1):112-7病理生理炎性機制

炎性介質如Ｃ－反應蛋白以及促炎細胞因子白細胞介素、腫瘤壞死因子等的釋放，會破壞血腦屏障，使其易于穿過血腦屏障進入腦內刺激星型膠質細胞及小膠質細胞使其激活，進一步釋放促炎因子，進而產生神經毒性反應，引起譫妄。胰島素樣生長因子１（ＩＧＦ－１）減少調節機體生長與代謝的肽類家族之一，具有廣泛的腦功能調節作用。為大腦與軀體間協調聯系的主要調節劑。胰島素樣生長因子１隨著年齡的增加而減少，其與認知功能損傷存在相關性

病因和高危因素麻醉與術后譫妄研究結果表明，麻醉方式的選擇對術后譫妄的發生并無很大影響。圍術期鎮靜催眠藥與鎮痛藥物的使用與術后譫妄有關。幾乎所有的術前用藥、麻醉誘導以及維持用藥均可對中樞神經系統產生持久的但較輕微的影響a、抗膽堿能藥物如阿托品、東莨菪堿；b、吩噻嗪類藥物如氯丙嗪、異丙嗪；c、阿片類藥物如嗎啡、度冷丁、芬太尼；d、靜脈全麻藥物如氯胺酮。

這些藥物引起術后譫妄的機制主要與增加多巴胺及谷氨酸的產生、降低膽堿能活性有關。術后鎮痛的方式（靜脈鎮痛或硬脊膜外腔鎮痛）及鎮痛藥物（除哌替啶）對術后譫妄的發生均無影響?；謴推冢浩椒€的恢復期很重要。保證肌松藥代謝完全；鎮痛完全；其中吸入麻醉藥的洗脫環節是最重要的。病因和高危因素其他因素與術后譫妄高齡>70歲和術前認知功能受損是獨立老年患者術后譫妄的危險因素基礎合并癥如中樞神經系統疾病、慢性腎功能不全及肝臟疾病、心臟及大血管疾病、糖尿病等術前緊張

患者緊張恐懼心理是引發術后譫妄的重要因素?；颊咝g前處于心理應激狀態導致腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等。表現為興奮性增高為主的高級神經中樞活動急性失調狀態，誘發譫妄。

疼痛持續疼痛可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，引起生理功能紊亂，最明顯、最直接影響到睡眠的時間和質量。藥物心血管用藥(地高辛、利尿劑、β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑)、中樞性抗膽堿能藥物(阿托品、東莨菪堿和氟安定)、抗生素類藥物如甲硝唑等。感染、代謝障礙、手術創傷、術后的特殊體位也易引發老年患者術后譫妄30%~40%的POD可預防術前查找可能引起術后譫妄的原因并盡量糾正術后早期活動，盡可能避免身體約束盡量避免應用對精神起顯著作用的藥物多與患者交流，盡可能讓親屬多與患者交流視力或聽力不好患者盡早給予眼鏡、助聽器幫助白天室內燈光開啟，夜間關閉，模仿正常的睡眠覺醒周期，夜間最少的干擾患者睡眠術后譫妄（POD）的預防糾正低氧血癥，保持水電解質平衡，適當的營養支持充分的鎮痛，但是必須嚴密監測并避免不良反應禁用哌替啶，可用適量嗎啡、芬太尼盡管膽堿能遞質在術后譫妄發病中起重要作用，但目前仍未能發現膽堿酯酶抑制藥對術后譫妄的預防作用術后譫妄（POD）的預防

一旦診斷為術后譫妄后就要積極治療，首先采取非藥物治療措施。除非譫妄癥狀影響自身或他人安全，影響治療措施實施（如機械通氣、中心靜脈插管等），才用藥物治療。術后譫妄（POD）的治療AmJPsychiatry2008;165:7

JAmCollSurg2006;203:752–757

NEnglJMed2006;354:1157-65非藥物治療監測生命體征，記錄出入量，給氧治療脫水、心衰、電解質紊亂治療常見感染，補充營養治療貧血、低氧、低血壓避免擾亂患者睡眠最好有家人陪護盡量避免身體約束減少環境嘈雜（特別是夜間）輔助改善感知功能如給予眼鏡和助聽器每天至少3次給予時間、地點和人物的再定向適應術后譫妄（POD）的治療藥物治療研究認為，第一代抗精神病藥物（氟哌啶醇和氯丙嗪）與第二代抗精神病藥物（奧氮平和利培酮）在治療確診譫妄的效果相同氟哌啶醇2~10mg，口服或肌注，2次/日；或視情況每隔4h給藥1次利培酮，0.5mg，口服，Bid對持續時間較長的慢性譫妄的治療：利培酮(0.5~2mg/d)