(一)治療1.急性腦出血的急救原則①防止進一步出;②降低顱內;③控制腦水;④維持生命功能和防治并發癥具體措施是：(1)安靜臥床：床頭抬高盡量減少搬動一般臥床3～4右的內對于生命是至關重要的由于患者舌根后墜容易阻塞呼吸道引起窒息應保證呼吸道通暢松解衣領取下義齒側臥位頭后仰便于口腔分泌物自行流出并及時清除口腔嘔吐物一旦窒息盡快清理干凈口腔進行人工呼吸(3)合理應用鎮靜藥：對煩躁不安者癲癇者應用鎮靜止痙和止痛藥(4)調控血壓：對血壓較高的腦出血可慎用小劑量緩和降壓劑神志清楚的給予口服降壓藥物(5)少搬動如果患者在狹小場所發病要盡快設法移到寬敞的地方原則是盡量不要震動頭部保持頭部水平位搬運以免堵住呼吸道(6)內科療血小無顯內增基上內基治為有可期加善血環的藥物多用活祛的藥劑發水顱壓高患則積合的水法(7)外科療對血大線構位顯大多及手有為搶危重患則緊手有學者為病損中啟動關作的血其起的血腫積可倍血腫主盡手術甚至發病6h內的早期手術可最大限度地減輕繼發性損害提高搶救成功率降低致殘率因而獲得較好的療效(8)止血藥物：常用酚磺乙(止血敏)氨甲苯(抗纖溶芳酸)維生素K等止血藥量可過大種類不宜多(9)加強護理保持呼吸道通暢：定時翻身拍背防止肺炎褥瘡重點動態觀察生命體征包括意識瞳孔血壓脈搏呼吸每半小時測1次平可2～4h測1次并錄(10)及時搶救如意障礙加或躁不安雙瞳孔不等大對光反遲鈍搏緩慢壓升說明有腦疝發生立即行搶救2.急性期一般治療(1)保持呼吸道通暢昏迷患者可取頭側位不宜仰臥位以防舌后墜而堵塞氣道及時翻身拍背部以利痰液咳出同時勤吸痰液也可霧化吸入以利于痰液的濕化有呼吸道阻塞的征象時應及時氣管切開以免缺氧而加重腦水腫可以吸混合5%二氧化碳的氧氣以間歇吸入為宜盡量避免吸入純氧過久因純氧可導致腦血管痙攣甚至發生氧中毒(2)維持營養和水電解質平衡：通常在起病的第1～2內禁為好天輸液以15002000ml為宜并記錄出入量應用大劑量的脫水劑一定注意鉀的補充另外要注意防止和糾正酸中毒非酮癥糖尿病高滲性昏迷昏迷或不能進食者第3天可插胃管鼻飼流汁以保障營養供應適當限制液體入量一般每天不宜超過2500ml如有高熱嘔吐多汗利尿過多等可酌情增加避免使用高糖液體必要時給脂肪乳劑注射(脂肪)人血白蛋白氨基酸或能量合劑等(3)急重高要包化因點3.調整血壓高血性出血患者早期降壓療的原則：(1)慎重掌握降壓治療指征一般認為在收縮血壓超過2426.66kPa(18～200mmHg時考適地降血以進步血脈過患則謹壓(2)血壓要控制平穩使2h內的“波峰”和“波谷”接樣血血害防止低的足能快效復聯種強效藥轉劑降加但張物不用當降全則高血高(3)降壓不要過快比較可行的辦法是在一段時間內逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又沒有腦缺血的不適癥狀為宜多數認為應將血壓穩定在20～21.33/2～13.33Pa(10～16/0～10mg)左右最好維在患原壓高水平(4)在使用脫水利尿藥等進行降顱壓抗腦水腫治療的同時必須嚴密觀察血壓周圍循環及水電解質平衡狀況特別是呋塞(速尿)能間接地使腦組織脫水及通過抑制水腫組織中的鈉進入細胞內而減輕腦水腫其作為救治腦水腫患者的脫水劑已被廣泛地應用但連續大劑量地使用該藥所造成的血壓持續下降血容量驟減和水電解質紊亂的情況必須引起足夠的重視(5)在應用降壓藥物同時應注意觀察血壓的變化血壓過高時應抬高床頭約30～°血接正時.將頭低壓續低應適用藥維上平4.控制腦水腫降低顱內壓是防止腦疝形成的一個重要環節腦出血后腦水腫逐漸加重常在6h開始出現水腫3～4天內達高峰半個月后逐漸消退腦水腫的結果是顱內壓增高甚至導致腦疝發生因此控制腦水腫和顱內高壓是降低病死率的關鍵應及時采取積極措施控制腦水腫臨床上有指征使用脫水劑時一般采用靜脈或肌內注射除非患者清醒顱內壓增高不嚴重又無嘔吐可選用口服藥在靜脈注射或口服困難時也可考慮直腸滴注可用20%或30%甘在又壓頸射醇4～60ml可達到腦組織脫水而對全身影響較少同時必須根據顱內壓增高的程度和心腎功能等全身情況來考慮選用脫水劑及其劑量在昏迷較深或出現腦疝早期征象時須用強脫水劑通常應選2～3種交替使用如20%甘露醇呋塞(速尿)甘油類制劑有心或腎功能不全者常須先使用呋塞(速尿)膠體液如20或2%的人血蛋可防血容量少避低壓急性應用上皮質素有于輕腦腫腎腺質激中地塞松抗水作用強特對血管性腦腫用量10～15mg入葡萄糖中或甘露中靜脈滴1～2周減量至用激素作用比較緩慢于腦出的昏迷多易合消化道血和肺部染可能用腎上皮質激而加重掩蓋病情加上激素低顱內作用緩不能迅抗腦水故不主張規使用其是有尿病高血壓潰瘍病者應慎用或禁用因易誘發應激胃出血同時用黏膜保藥5.止血藥的應用腦出血的患者是否應用止血藥至今看法不一各種止血藥主要能阻止腦實質毛細血管出血或滲血對于動脈破裂所致的出血的作用不能肯定盲目應用止血藥對有動脈粥樣硬化的患者有可能增加患缺血性腦血管病心肌梗死或腎動脈血栓的危險所以有人反對用止血藥對有消化道出血者可用止血藥但要經常檢查凝血功能在有關化驗指標的監護下短期用藥對于腦出血破入腦室或蛛網膜下隙者可考慮應用適當的止血藥物治療以預防再出血6.人工冬眠降溫療法人工冬眠療法可以降低腦的基礎代謝率減少耗氧量使腦對缺氧的耐受力增高從而改善腦缺氧狀態減輕腦水腫降低顱內壓對腦組織有保護作用也可減少或避免發生再出血(1)早期低溫：盡量在發病6h內給予超過78h保作差降時不過48h若并發高熱可延長時間(2)多要限可帽+敷+法(3)逐：冰即在8～12h完成;這種短低溫少有發癥部出現顫和躁可給予曲庫銨(卡肌寧)25mg定g7.手術治療由于CT在臨床廣應用已使血腦血診得速確著微立定向手等術發手精提對組的傷大少高血壓出的術應斷寬一認血在病后6h內形成出血后8～24h水腫達高峰在這之前清除血腫可能獲得較好的功能恢復早期手術不但可以及時清除血腫解決顱內高壓而且減輕血液分解物對腦組織的破壞對降低病死率和病殘率具有重要意義(1)手術應：科療血腦血手適證今無一準般為者齡是別大重要器能好有重并癥深迷化出去質直瞳小中性熱并符合在l者②丘腦基核區腫③破入腦者如響腦循應盡行腦室刺引同腰穿1次/d每次放腦脊液10～20ml直至病情平穩在嚴格無菌操作下引流管保持1周左右④血腫累及腦干以及高齡或腦疝者不宜手術⑤術前血壓過高者可先降血壓⑥血管畸形或動脈瘤破裂者應慎重⑦小腦半球出血量在20ml左右者⑧內科保治療見好轉病情漸加或出腦疝兆(2)手術時機的選擇：以往人們認為腦出血患者早期病情危重手術危險性大有再出血的危險手術應在24h后進行近年來研究表血性血一在半時血腫3h內腫周水腫未形成6～7h出血停止并出現血腫周圍水腫緊靠血腫的腦組織壞死出現不可逆損害12h達到中度水腫4h達重度水腫隨著究的深大多學者主早期超早期術即病6～8h即行手術趕在血腫圍腦組織生水腫前這樣可緩解血對腦組的壓迫又避免腦水的發生打出血后血胞分解腦織水腫等系列繼發性改所致的惡循環提生存率和存質量一以出血后3內手術宜對出血后過20天者是否采用穿刺應根據具體情況而定(3)手術方法：常用清除血腫手術的方法有：①神經內鏡治療技;②高血壓腦出血微創手;③骨瓣或骨窗開顱血腫清除;④CT導向立體定向抽吸術治療;⑤腦室引流血腫溶解術8.腦出血的恢復期治療恢復期治療的目的是促進癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復改善腦功能減少后遺癥以及預防復發恢復治療的時機是在腦部病變基本穩定腦水腫顱內高壓的臨床癥狀消退受損的腦功能逐漸恢復時此期除了原有的內科治療外重點應在改善腦血循環和促進營養代謝方面應注意逐漸選用擴張腦血管的藥物藥物作用要緩和開始用低劑量逐漸增加至治療量也可由一種逐漸增加藥物種類在恢復期的另一重要的治療措施是康復治療尤其是偏癱失語癥等神經功能缺損較重的患者應盡早開始有步驟地進行才能獲得較好的效果顯著減少致殘(1)防止出：發腦血腦管病存中亡致的要因一內德等道再發性出的隔間在3～5的1)后1發者3%2年者7%3年發者93%即絕大多數患者在3發因Passeros等癥系而變再有A或史注律療秘轉道58例以治療好轉29例死亡29例占數的50%(2)藥物治療：①鈣通道拮抗藥：腦出血后血腫周圍腦組織缺血缺氧病灶內神經細胞處于鈣超載狀態應用鈣通道拮抗藥能減輕超載狀態防止細胞死亡改善腦微循環增加腦血流供應常用的藥物有尼莫地(尼達爾)0～40g3次/d;或尼莫地(尼莫通)g3次/;嗪(腦嗪)g3次/d低血壓腦水腫顯顱內增高者用②腦謝活劑可選促神經謝物如吡拉坦(腦復康)胞磷膽堿(胞二磷膽堿)腦蛋白解物(腦活素)γ-氨酪酸泛利酮(酶Q10)維生素B族維生素E以及擴張血管藥物等也可選用活血化瘀益氣通絡等方劑(3)飲食控制：①應供給營養豐富和易于消化的食品滿足機體對蛋白質維生素無機鹽和總熱能的需求②多飲水及常吃半流質食物由于癱瘓患者常有害怕尿多而盡量少飲水的心理這對患者是不利的日常膳食中也應有飯有湯尤以常食粥為宜也可適當吃點咸菜以便多飲些水對少數不愿飲水者可適當吃一些多汁的新鮮瓜果以預防便秘及泌尿系感染性疾病發生③注意膳食中纖維素供給食物不可過于精細以預防便秘的發生忌濃茶酒類咖啡和辛辣刺激性食物④應控制食鹽膽固醇攝入增加富含B族維生素的食品(4)康復治療：①被動運動和按摩當患者肢體沒有肌力時應以被動運動為主動作要輕巧緩和逐個關節有節奏地進行保證所有關節全范圍的活動每天應作2次每次3遍以維持關節和軟組織的運動功能防止由于攣縮使運動范圍受限同時關節攣縮會導致局部血液循環障礙加重康復的難度當患者肢體出現功能后逐漸轉為主動運動和被動運動結合被動運動應特別注意患側肩關節的外展外旋活動防止肩關節攣縮疼痛②主動運動：患者肢體有肌力后應及時開展主動運動床上主動活動及起坐訓練：有些腦血管病患者最初將自身看作整個肢體的癱瘓而不僅僅是一側癱瘓感到全身完全無力克服這種感覺的方法首先是幫助患者學會運用健側肢體在床上移動身體同時可作仰臥位的肢體伸屈動作患者是在清醒狀態應當及早抬高床頭對此耐受較好時坐在床上作肢體功能鍛煉如拉繩拉物練習仰臥起坐仰臥伸手抬腿使緊縮的肌肉被有力地牽拉以增加活動范圍床邊鍛煉：應逐漸使患者學著在床邊坐起來方法是患者可蜷縮其健側而后用健側下肢置于患側下肢之下使患肢從床邊往下放用健側上肢支撐著坐起來此時患者是利用視覺傳入和健側上肢的本體感覺傳入進行充分地學習和訓練坐位平衡學會坐位平衡后進行站立平衡的學習就容易多了站立鍛煉：能在床邊鍛煉后及時創造條件達到扶人拐自立或靠墻自立繼而離床在室內外活動③物理療法和針灸治療④醫療體育療法：機體的協調是由于頻繁而多次重復訓練產生的當肢體癱瘓后就會使協調喪失所以每完成一個復雜的協調運動之前必須具有執行每個簡單分解動作的能力只有從簡單到復雜循序漸進持久的重復訓練才能使這些肌肉成為正常活動的一部分對癱瘓的肌群通過主-輔助主動主動抗重力及抗阻力等運動而使每一組肌肉得到進步由簡單到復雜通過多次的重復體育鍛煉會使肢體的功能逐漸協調9.腦血管病的卒中單元治療模式(1)什么是卒中單元卒中單元(srkeui)是一種卒治管模是指卒病提供關系性藥物療體復語訓心康和健教卒單的核工人包括床生專業護士物理治療師業療語言練和會作者從以概可把卒單的點括為：①針住的中病人因此它是診綠色道也不卒的全管理只是人住期的理②卒單不一種法而是一病管系統在這系中并包新治方法③這新病管理系該一多元療式(muliicilnryareytm)也就是學的密切合作④病除接藥治療還應該受復健教但卒單并于物療康治它是一整醫療(inertder)或組織醫療(oraiedae)的特類型⑤卒中單元體現了對病人的人文關懷體現了以人為本它把病人的功能預后以及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標而不像傳統病房的治療只強調神經功能的恢復和影像學的改善(2)卒中單元可分為以下4種基本類型：①急性卒中單(acutestrokeunit)：收治急期的病通常是病1內的病在這種中單中強調監護人住院天一般不超過1周②康復中單元(eaiiaontoeut)病1院周月元dedne)元estrokeunit)聯合急性和康復的共同功能收治急性期病人但住院數周如果需要可延長至數月④移動卒中單(mobilestrokeunit)：也稱移動卒中小(mobilestroketeam)種模中有固的病房人收到同病一個學醫療組去房制定療案因沒有定護理伍也作認為此形式屬卒中元只卒小組(stroketeam)(3)所有中人應接卒單治：中元卒醫的見式立中元是件困難的情此必強所的人必收到中元行療為了行中元各個國的中南強了性病應收卒單元其中近出的國皇家學指南(2000)歐洲卒中進指南(2000)美國中會南(2003)尤其強調收如卒中單元康復早期介入多元醫療小)的必要性2002年我國動的北京織化卒中療工程(ngadseeymO)項的運行將大中提體近(二)預后出部般1后然被和現漸減也終復者度語等1.預后較差的因素(1)血腫較大嚴重腦組織破壞已引起持續顱內壓增高(2)意識障礙明顯(3)上消化道出血(4)腦疝形成(5)中樞性高熱(6)去皮質強直(7)70歲以上高齡患者(8)有呼吸道或泌尿道感染的并發癥(9)復發性腦出血(10)血壓過高或過低心功全這些命肢間礙2.高血動脈硬性腦出血者病死率的影響因素(1)一般年齡大病死率高因此對于老年腦出血的治療應采取積極慎重態度(2)基礎疾病重和有合并癥的病死率高既往有動脈硬化糖尿病冠心病肺氣等其重要臟器儲備功能差應激和防御能力下降容易發生多器官功能衰竭病死率高在治療及發病過程中并發感染電解質酸堿失衡低血