慢性阻塞性肺病基層醫生急需解決的幾個問題慢性阻塞性肺病(COPD）-

基層醫師急需解決的幾個問題

瀘州市中醫醫院肺病科第二頁，共37頁。2內容題要：一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的概念二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的診斷三、慢性阻塞性肺疾病急性發作期（AECOPD）四、慢性阻塞性肺病穩定期管理第三頁，共37頁。3一、COPD概念第四頁，共37頁。4慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺：較以前的無顯著更改(2015\2016)持續氣流受限(呈進展性發展)可以預防和治療的疾病及氣道和肺對有害顆粒或氣體導致的慢性炎

癥反應增強相關急性加重和合并癥影響患者的整體嚴重程度第五頁，共37頁。5COPD危險因素吸煙（煙草煙霧★）采用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內污染（室內）長時間且大量的職業性粉塵和化學煙霧的暴露（職業）室外空氣污染遺傳性抗胰蛋白酶α-1缺乏任何可能影響胎兒和幼兒肺部發育的原因第六頁，共37頁。6COPD在中國（一）發病率高煙民龐大部分地區污染嚴重（PM2.5）農村婦女大量使用生物燃料粉塵暴露職業缺乏防護措施

第七頁，共37頁。7僅25%主動就診僅35.1%明確診斷僅30%接受規范治療第八頁，共37頁。8（二）診斷率低、病死率高醫務人員意識不強，診治手段利用不足醫療資源分配不均公眾缺乏慢阻肺常識第九頁，共37頁。9全球第三大致死原因

COPD第十頁，共37頁。10對COPD認知不足認知診斷治療第十一頁，共37頁。11COPD的定義COPD是一種以氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病氣流受限不完全可逆、呈進行性發展及肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應第十二頁，共37頁。12二、慢阻肺的診斷第十三頁，共37頁。13COPD的臨床癥狀COPD的體征COPD的輔助檢查（肺功）排除已知病因或有特征性病理表現的疾病的氣流受限診斷依據第十四頁，共37頁。14COPD診斷注意事項1、慢支炎、肺氣腫不等于慢阻肺的關系

慢性支氣管炎肺氣腫不完全可逆氣流受限COPD慢性支氣管炎是最常見的原因，但并不是所有慢性支氣管炎都會發展成COPD第十五頁，共37頁。152、支氣管擴張、哮喘等發展為氣流受限時及COPD的關系支氣管擴張癥肺結核纖維化病變嚴重間質性肺疾病彌漫性泛細支氣管炎閉塞性細支氣管炎COPD不完全可逆氣流受限已知病因或具有特征病理表現的疾病第十六頁，共37頁。163、肺功能在COPD診斷中的重要性：肺功能---診斷COPD金標準，是判斷氣流受限的客觀指標重復性好，對疾病進展、嚴重程度預后及治療反應等有重要意義吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%為不完全可逆的氣流受限FEV1/FVC是一項敏感指標，可檢測出輕度氣流受限FEV1占預計值的百分比：是中、重度氣流受限的良好指標，變異性小，易操作.（嚴重程度評價指標）

第十七頁，共37頁。17肺功能分級第十八頁，共37頁。182016GOLD第十九頁，共37頁。19診斷1、臨床診斷（基層醫生來講是最為重要的）(2013GOLD指南)

（1）慢性呼吸困難

（2）慢性咳嗽、慢性咳痰（3）有危險因素暴露史（4）COPD家族史等有以上情況應考慮臨床診斷COPD

第二十頁，共37頁。202016GOLD關于COPD診斷第二十一頁，共37頁。212、COPD明確診斷

臨床診斷+肺功能（金標）吸入支氣管擴張劑后：FEV1/FVC<0.70（FEV1/FVC<0.70不足：

對老人---------過度診斷對45歲以下---------診斷不足）第二十二頁，共37頁。22▲第二十三頁，共37頁。23慢性阻塞性肺疾病急性發作（AECOPD）第二十四頁，共37頁。24AECOPD:是指COPD患者短期內患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。第二十五頁，共37頁。25AECOPD治療

（1）氧療：血氧濃度的目標值為88%-92%。（2）支氣管舒張劑治療：（3）全身性應用糖皮質激素（4）抗生素（5）輔助治療第二十六頁，共37頁。26AECOPD的抗菌治療導致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染，所以抗菌治療在AECOPD治療中占極為重要的地位。2012年MarcDecramer等學者發表在LANCET關于COPD診治綜述指出：60-80%的AECOPD是由病毒或者細菌引起的；而2014AECOPD中國專家共識認為78%有明確的細菌或病毒感染依據第二十七頁，共37頁。27AECOPD抗生素的應用--Anthonisen標準指標：呼吸困難、痰量增加、膿性痰三個癥狀

AnthonisenI型：同時出現呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰AnthonisenII型：包括膿性痰在內的2個必要癥狀AnthonisenIII型：僅有1項相關的臨床癥狀膿性痰第二十八頁，共37頁。28同時出現呼吸困難加重、痰量增加、膿性痰三個癥狀包括膿性痰在內的2個必要癥狀需要有創或無創機械性通氣治療國內外指南推薦AECOPD抗菌治療指征

2014年GOLD第二十九頁，共37頁。29AECOPD患者通常分為2組主要依據急性加重的嚴重程度，當地耐藥狀況，費用和潛在的依從性推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星如能口服，則可選用環丙沙星或左氧氟沙星需要靜脈用藥時，可選擇環丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物YesNo考慮有無銅綠假單胞菌感染危險因素AECOPD抗生素的選擇第三十頁，共37頁。30為什么要對銅綠假單胞桿菌（PA）作風險評估我國AECOPD感染的主要細菌為包括銅綠假單胞桿菌（PA）在內的革蘭氏陰性桿菌2014年GOLD指南中也指出：對于GOLD3級和4級的患者，銅綠假單胞菌是重要病原菌之一PA引起的下呼吸道感染病死率高，所以首先要評價患者是否有PA感染的高危因素第三十一頁，共37頁。31銅綠假單胞感染危險因素近期住院史經常（>4次/年）或近期（近3月內）抗菌藥物應用史病情嚴重（FEV1%pred<30%）應用口服糖皮質激素（近2周服用潑尼松龍>10mg/d）以上四項之一即應考慮PA感染第三十二頁，共37頁。32AECOPD抗菌治療目標及策略治療目標近期目標最小化本次急性加重影響AECOPD抗菌治療遠期目標預防再次加重的發生治療策略依據指南推薦優化給藥AECOPD治療策略優化給藥方案優化給藥途徑優化給藥療程優化給藥方案防止疾病進展、防止治療急性加重減少病死率緩解癥狀改善運動耐量改善健康狀況第三十三頁，共37頁。33慢阻肺穩定期管理慢阻肺穩定期管理第三十四頁，共37頁。34小結1、COPD特征：氣流的持續受限、可防可治、慢性炎癥綜合征（全身）2、COPD的診斷臨床診斷（慢性咳嗽、咯痰、呼吸困難