阿爾茲海默?。ˋlzheimer’sdisease，AD）

早期識別及診治上海交通大學附屬第六人民醫院神經內科付劍亮內容提要AD概況介紹及早期信號和篩查AD的診斷流程AD的藥物治療及優化治療策略主要癡呆亞型的患病率Ratnavallietal.Overview.UCSFMemoryandAgingCenter.2013,April.全球每4秒便新確診1例患者！2010年全球認知障礙人數約3560萬，其中中國占540萬，為全球最大人群！全球危機更是中國危機！2012：Globalprevalenceofdementia(%)AD概況介紹AD概況介紹—AD的病程優勢對患者有及早的自我選擇權及早接受藥物和非藥物治療，從而改善癥狀，延緩進程及早獲得相關機構的支持預防認知障礙的行為和精神癥狀對家庭和照料者知曉對疾病進程，可有預見的看護，減少后期照護負擔和風險獲得相關機構的支持和幫助對社會降低延遲照料的成本風險早期診斷的優缺點FromGeriatrGerontolInt2014識別AD早期信號的意義早診斷，早干預改善癥狀，延緩進程腦脊液檢測、影像學檢測：—有助于AD的早期診斷—經濟成本的限制，尤其是發展中國家尚無法大規模推廣—2011版NIA／AA對AD也提出生物標志物的診斷價值還需要更多研

究來規范和驗證早期癥狀識別：阿爾茨海默氏病的早期信號—有越來越多的證據支持—是一種可能有效的大腦和認知功能改變的早期臨床標記

From

1.guidelinesforthediagnosisandmanagementofAlzheimerdisease.EurJNeur；2.TowarddefiningthepreclinicalstagesofAlzheimer'sdisease:RecommendationsfromtheNationalInstituteonAging-Alzheimer'sAssociationworkgroupsondiagnosticguidelinesforAlzheimer'sdisease.AlzheimersDement識別AD早期信號的意義偶爾會在安排事宜時出差錯在做家務時或工作時偶爾會需要幫助對具體是星期幾有時會有點困惑，但過會后能再弄明白短期記憶障礙影響日常生活有時會忘記名字或約定，但一會后可記起做計劃或解決問題受到影響完成家務或工作任務感到困難對所處的時間或地點感到困惑對理解視覺影像或空間關系感到困惑對所見事物的改變多因眼部疾患，如白內障阿爾茨海默癥“十大”早期信號年齡相關癥狀

早期信號和篩查也會不時出現歸置物品錯誤，但經過情景回憶仍能找到有時會對工作、家庭、社會責任等感到厭倦在讀或者寫出現新的困難有時會出現找詞困難隨處亂放物品，且難以回憶起物品原位置判斷力下降有時會作一些錯誤的決定回避工作和社會活動性格和人格改變有時會用特殊方式去做某事，但大多時候不愿打破常規From：Alzheimer’sAssociation2012.阿爾茨海默癥“十大”早期信號年齡相關癥狀

早期信號和篩查9基于家庭和社區早期發現照料者最易發現的早期信號（按發生頻率排序）重復同樣的話，問同樣的問題想不起物品的名字忘記物品放在哪里以前感興趣的事現在不感興趣了變得懶散對時間地點感覺不確定會說錢包被偷了易因小事發脾氣基于家庭和社區的篩查量表：AD8（可反映近幾年變化）SED-11Q（可反映近1月變化）（SymptomsofEarlyDementia）From:ClinicalConferenceSemina,2012早期信號和篩查—10蒙特利爾認知評估量表（MoCA）—基于診室的篩查量表（MMSE,MoCA）早期信號和篩查—AD早期精神行為癥狀對正常人群與早期AD患病人群隨訪5年精神行為癥狀：主要為：淡漠、抑郁、焦慮、煩躁并隨AD病程進展FromIntJGeriatrPsychiatry2013：PersonalitytraitsandbehavioralandpsychologicalsymptomsinpatientsatanearlystageofAlzheimer’sdisease早期信號和篩查全球認知障礙負擔日益沉重，而AD在中國的發病率及嚴重程度仍被嚴重低估中國的阿爾茨海默病患者數或將成為威脅社保體系的最大挑戰識別早期信號，并作出積極反應和處治，可以為治療和護理提供幫助小結KitYeeChan,WeiWang,JingJingWu,LiLiu,etal.EpidemiologyofAlzheimer’sdiseaseandotherformsofdementiainChina,1990–2010:asystematicreviewandanalysis.Lancet2013;381:2016–23內容提要AD概況介紹及早期信號和篩查AD的診斷流程AD的藥物治療及優化治療策略NINCDS—ADRDA臨床診斷標準1984（AD概念）I很可能（probable)診斷標準—臨床檢查和神經心理檢查認為癡呆：—兩種及以上認知領域缺陷：—記憶和其它認知障礙進行性加重—無意識障礙—40~90歲起病，常在60歲以后，且非其它全身系統性疾病及腦部疾病所致認知障礙II支持很可能（probable)診斷標準—特殊認知功能的進行性衰退（如：失語、失用、失認）—日常生活能力損害及行為改變—家族中有類似病人，尤其有神經病理證實者—實驗室檢查結果：腰穿腦脊液壓力正常；腦電圖正常或無特異性改變，如慢波增加；CT檢查證實有腦萎縮，且隨病程進行性加重。NEUROLOGY34July1984ResearchcriteriaforthediagnosisofAlzheimer’sdisease:revisingtheNINCDS–ADRDAcriteria（2007-IWGNewcriteria）ProbableAD:A+B、C、D或E中至少一核心癥狀A.早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點：逐漸出現的進行性的記憶功能下降，超過6個月客觀檢查發現顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認試驗中不能顯著改善或恢復正常情景記憶障礙可在起病或病程中單獨出現，或與其它認知改變一起出現支持特征（生物標志物）B.存在內顳葉萎縮（結構影像）MRI定性或定量測量發現海馬結構、內嗅皮層、杏仁核體積縮小（參考同年齡人群的常模）；C.腦脊液生物標記異常Aβ1-42

降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時存在；D.PET的特殊表現雙側顳葉糖代謝減低（FDG-PET）；其它有效的配體，如11C-PiB，FDDNP等預見AD病理的改變；E.直系親屬中有已證實的常染色體顯性遺傳突變導致的ADDuboisB,etal.LancetNeurol.2007,6:734-746MRI-海馬萎縮MRI冠狀位可以清晰顯示海馬萎縮；a)AD患者，b)同齡對照；.uk/FDG-PETADandFTD病人的FDG-PET和橫斷位的FLAIR圖像。AD病人顳葉代謝降低（黃箭頭），FTLD病人額葉代謝減低（紅箭頭）；www.radiologyassistant.nl/正常人NC,MCI,AD病人的淀粉樣蛋白沉積PiBPET成像。大部分NC病人沒有amyloid-β沉積(NC?),但少部分(～25%)有(NC+)；大部分MCI病人中度(MCI+)或重度amyloid-β沉積(MCI++),但是40%–50%沒有amyloid-β沉積(MCI?)；臨床診斷AD的病人有重度的amyloid-β沉積。PiBPETImages[F-18]FDDNP-PETinAD[F-18]-FDDNP非選擇性的結合血管外Aβ神經斑以及血管內神經元纖維纏結作為PET顯影劑它具有與Aβ毫微摩爾級的親和力。[F-18]FDDNP-PET對AD病人的成像.黃/紅標志老年斑和神經元纖維纏結的數目IntJAlzheimersDis.2011;687945MRIandtau/A?PETVillemagne.LancetNeurol.2015Jan;14(1):114-242011

NIA-Alzheimer’sAssociationcriteria-RedefiningADAlzheimer’s&Dementia.(2011)1–6McKhannGM,etal.ThediagnosisofdementiaduetoAlzheimer‘sdisease:recommendationsfromtheNationalInstituteonAging-Alzheimer’sAssociationworkgroupsondiagnosticguidelinesforAlzheimer‘sdisease.AlzheimersDement,2011May,7(3):263-9.病史、體檢、量表評估、影像學檢查、實驗室檢查①+②+③AD①+③很可能的AD①+DNA突變①+②部分符合①很可能的AD可能的AD可能的AD①核心臨床表現；②生物標志物；③排除標準2011

ThediagnosisofdementiaduetoAlzheimer‘sdisease:AdvancingresearchdiagnosticcriteriaforAlzheimer'sdisease:theIWG-2criteria典型AD的IWG-2診斷標準（任何時期的A加B兩方面）A:特異臨床表型：存在早期及顯著情景記憶障礙（孤立或與暗示癡呆綜合癥或輕度認知障礙相關的其他認知、行為改變），包括下述特征：

1.患者或知情者訴有超過6個月的，逐步進展的記憶能力下降；

2.海馬類型遺忘綜合癥的客觀證據，基于AD特異檢測方法---通過線索回憶測試等發現情景記憶能力顯著下降。（在疾病中度及重度癡呆階段海馬遺忘綜合癥可能難于鑒定，體內AD病理證據中足以存在癡呆綜合癥的相關特點）；B：體內AD病理改變的證據（下述之一）

1.腦脊液中Aβ1–42水平的下降以及T-tau或P-tau蛋白水平的上升；

2.淀粉樣PET成像，示蹤劑滯留增加；

3.AD常染色體顯性突變的存在（常攜有PSEN1、PSEN2、APP突變）；LancetNeurol.2014Jun;13(6):614-29典型AD排除標準（補充檢查：如血檢、腦MRI以排除其它導致認知紊亂或癡呆的疾病，或伴發病癥）

1.病史：a.突然發病b.早期出現下述癥狀：步態障礙、癲癇、行為改變；

2.臨床特征：a.局灶性神經特征b.早期錐體外系體征c.早期幻覺d.認知波動；其它足以出現記憶及相關癥狀的嚴重疾病

1.非AD性癡呆；2.重度抑郁；3.腦血管疾?。?.中毒、炎癥、代謝紊亂，這些均需要特異的檢查；5.同感染或血管損傷一致的，內側顳葉MRI-FLAIR或T2信號改變；2014-IWG簡化AD診斷流程臨床表型典型（海馬型遺忘綜合征）非典型（后皮質萎縮、進行性失語、額葉病變）臨床前階段無癥狀的風險：無AD表型（典型或非典型）癥狀前階段（常染色體顯性突變）；無AD表型需要的病理生理標志物(1)腦脊液中Aβ1-42水平下降以及T-tau或P-tau蛋白水平的上升;(2)特異性檢測淀粉樣斑塊的PET成像顯示示蹤劑滯留增加;癡呆局灶性體征罕見癡呆，如CJD血管性癡呆帕金森綜合癥逐漸發病緩慢進展額顳葉癡呆阿爾茨海默病路易體癡呆帕金森病/癡呆甲狀腺機能減退維生素B12缺乏實驗室檢查非典型的鑒別診斷血管性癡呆（VaD）

多有卒中史

多發于腦血管病3個月內

突發或階梯樣緩慢進展

局灶性體征路易體癡呆（DLB）腦脊液α-突觸核蛋白降低認知水平波動錐體外系癥狀：相對對稱，震顫少見可與癡呆同時出現或之后出現幻覺，視幻覺多見對鎮靜劑敏感跌倒病程進展迅速（3-8年）HallS,etal.Accuracy

ofa

panel

of

5

cerebrospinalfluid

biomarkers

inthe

differentialdiagnosis

of

patients

with

dementiaand/or

parkinsoniandisorders.ArchNeurol.2012Nov;69(11):1445-52.圖額顳葉癡呆(FTD)[1]JasonDWarren,JonathanDRohrer,MartinNRossor.Frontotemporaldementia.BMJ2013;347:f4827.[2]ScottM.Mcginnis,MD.NeuroimaginginNeurodegenerativeDementias.SeminNeurol.

2012;32(4):347-360.

臨床分型

—行為異常性癡呆

—語義性癡呆

—進行性非流利性失語癡呆病理改變Pick小體、TDP-43

臨床特征行為異常、言語障礙記憶、定向力障礙出現較晚影像學特征

—額顳葉萎縮正常顱壓性腦積水(NPH)

多見于SAH、缺血性卒中、顱腦外傷、

顱內感染后

步態障礙、認知障礙和尿失禁

顱壓<180mmH2O

腦室擴大而皮質萎縮不明顯（Evans指數>0.3）克-雅病(CJD)2個大類4種類型，即經典型和新變異型。經典型CJD分為散發性、醫源性和家族性MRIDWI(right)像或FLAIR(left)像上存在尾狀核和/或殼核、大腦皮層異常高信號；變異型以精神和行為癥狀為主，并且缺少經典型CJD的周期性腦電圖表現，可能是由于牛海綿狀腦病傳染給人類所致MRI顯示雙側丘腦后結節的對稱性高信號（丘腦枕）ClinRadiol.2001Sep;56(9):726-39.其他

抑郁、譫妄

甲狀腺功能減退

—TT3、TT4、TSH

—注意力不集中、淡漠、抑郁

維生素B1缺乏眼外肌麻痹、精神異常、共濟失調Korsokoff:信息保留通常不超過1分鐘,虛構明顯

維生素B12缺乏

—深感覺障礙、遺忘、易激惹、肢體麻木或針刺感

HIV感染

—神經運動速度減慢、注意力不集中、執行功能障礙

—局灶性體征，如共濟失調、震顫等

梅毒感染

—伴有明顯行為紊亂（幻覺、妄想、躁狂等）內容提要AD概況介紹及早期信號和篩查AD的診斷流程AD的藥物治療AD患者早治療早獲益患者在臨床癥狀出現前20～30年就已出現腦部病理改變，在AD早期開始治療可使患者保持較高的功能水平。SmallG,BullockR.AlzheimersDement2011;7(2):177-84.FrancescaMangialasche

LancetNeurol2010;9:702–16

可能降低Aβ產生降低Aβ誘導的毒性調節AChE亞型的表達增加膽堿能受體的表達美金剛減少Aβ毒性預防超自然的tau蛋白累積減少與微小膠質細胞有關的炎癥增加神經遞質的釋放多奈哌齊卡巴拉汀加蘭他敏藥物作用機制已被批準的AD治療藥物膽堿酯酶抑制劑谷氨酸受體拮抗劑AD各階段治療用藥推薦情緒行為認知能力身體機能癥狀時間輕度中度重度抗精神病藥物美金剛活動性膽堿酯酶抑制劑Q＆A兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現病史：患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現發熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆粒”后仍有發熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內容物，無腹瀉，無面色發紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關節紅腫疼痛，活動自如，神經系統檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內結構、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；2.左心室功能測定正常；3.心包少量積液。B超測定左右冠狀動脈內徑返回未見明顯擴張（左冠狀動脈起始段內徑1.52mm，右冠狀動脈起始段內徑1.81m