不同氣腹壓對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后肝功能的影響【摘要】目的探討不同氣腹壓對老年患者腹腔鏡膽囊切除術(LC)后肝功能的影響及其可能機制。方法選擇60歲以上老年患者行LC76例，根據術中CO2氣腹壓水平將患者分為3組，即低氣腹壓組(LP組，n＝20)腹內壓(IAP)維持在kPa水平、標準氣腹壓組(SP組，n＝33)IAP維持在kPa水平和高氣腹壓組(HP組，n＝23)IAP維持在kPa水平。其中SP組根據術中氣腹維持時間再細分為兩個亞組，即A亞組(時間＞50min)，B亞組(時間≤50min)。各組患者分別于術前、術后1d及術后4d抽取靜脈血測定血清ALT、AST含量并進行對比研究。結果SP組和HP組的血清ALT、AST水平均在術后1d明顯升高(P＜)，其中HP組升高較SP組明顯(P＜)，而LP組升高不明顯(P＞)。SP組在術后4d血清ALT、AST基本恢復至正常水平，而HP組雖有下降，但多數患者仍高于正常水平。SP組中的A亞組術后1d血清ALT、AST升高水平明顯高于B亞組(P＜)。結論腹腔鏡膽囊切除術中建立的CO2氣腹可能引起老年患者術后一過性肝功能異常，且與CO2氣腹壓的高低和維持時間有關。

【關鍵詞】肝功能氣腹壓腹腔鏡膽囊切除術

ChangesofhepaticfunctioninelderlypatientsundergonelaparoscopiccholecystectomyinresponsetodifferentpneumoperitoneumpressureFUYishan,LIUHaizhong,WANGChun,GONGJianping,GUOJuhong,WUJun,ZHUZhirun,LIAOChaoxin.DepartmentofSurgery,theCentralHospitalofXipeng,Chongqing401326,China

【Abstract】ObjectiveTodiscusstheeffectofdifferentpneumoperitoneumpressureonchangesofhepaticfunctioninelderlypatientstreatedwithlaparoscopiccholecystectomy(LC)andthecorrespondingmechanism.MethodsAtotalof76patientsatageover60yearstreatedwithLCweredividedintothreegroups,ie,lowpneumoperitoneumpressuregroup(GroupLP,n=20),standardpneumoperitoneumpressuregroup(GroupSP,n=33)andhighpneumoperitoneumpressuregroup(GroupHP,n=23)basedonintraoperativeCO2pneumoperitoneumpressure.Duringoperation,theintra-abdominalpressure(IAP)remainedatkPainGroupLP,kPainGroupSPandkPainGroupHP.Inthemeantime,accordingtomaintenanceofintraoperativepneumoperitoneum,GroupSPwassubdividedintotwogroupsincludingGroupA(50min)andGroupB(≤50min).Then,thevenousbloodwascollectedatday1preoperativelyandatdays1and4postoperativelyrespectivelytodetermineandcomparethecontentsofalanineaminotransferase(ALT)andaspartateaminotransferase(AST)inallgroups.ResultsAtday1postoperatively,thecontentsofALTandASTinGroupsSPandHPweresignificantlyincreased(),withmoresignificantincreaseinGroupSP()butinsignificantincreaseinGroupLP.Atday4postoperatively,bloodserumALTandASTinGroupSPdecreasednearlytonormallevelbutthatinGroupHPstillremainedathigherlevelthannormalinmostcasesinspitofcertaindecrease.Atday1postoperatively,theserumALTandASTinGroupAwasincreasedmoresignificantlythanthatinGroupB.ConclusionsCO2pneumoperitoneumduringLCmayresultintemporaryabnormityofhepaticfunctioninelderlypatients,ascorrelateswithlevelandmaintenancetimeofCO2pneumoperitoneumpressure.

【Keywords】Liverfunction;Pneumoperitoneumpressure;Laparoscopiccholecystectomy

近年來有學者發現腹腔鏡膽囊切除術(LC)對部分患者肝功能有不同程度的損傷［1］，但其具體機制不清。為了探討LC對機體肝臟功能損傷的程度及其機制，我們選擇了76例行LC老年患者(≥60歲)，根據術中氣腹壓水平的不同分成3組，即低氣腹壓組(LP組)、標準氣腹壓組(SP組)和高氣腹壓組(HP組)。對各組患者術前術后血清ALT、AST水平進行了分析比較。現將結果報道如下。

1資料和方法

一般資料

選擇我院2003年2月至2004年3月經B超診斷為慢性結石性膽囊炎的老年患者(≥60歲)76例，根據術中腹內壓(IAP)水平的不同，分成3組：低氣腹壓組(LP組，n＝20)，其中男9例，女11例，年齡61～78歲，平均67歲；標準氣腹壓組(SP組，n＝33)，其中男16例，女17例，年齡60～80歲，平均69歲；高氣腹壓組(HP組，n＝23)，其中男9例，女14例，年齡63～81，平均70歲。以上各組病例術前均無發熱、寒戰，既往均無黃疸、肝炎、胰腺炎、嚴重感染及免疫系統疾病史，術前未服用可能損害肝功能的藥物，術前檢查心、肺、肝、腎功能基本正常，B超檢查肝內外膽管正常，術前沒有接受ERCP和EST治療，術中中轉開腹的病例被排除在研究對象外，3組患者均由同一組醫生完成手術。

方法

靜脈復合全麻氣管內插管采用統一麻醉藥物處方，腹壁“四孔”技術入腹，LP組術中IAP維持在kPa水平，SP組IAP維持在kPa水平，HP組IAP維持在kPa水平。使用常規的單極高頻電刀沿漿膜下層將膽囊從肝床中切除，離斷膽囊管時禁用電切，對膽囊床不采取普遍電凝處理。所有患者于術前、術后1d和術后4d分別抽取肘靜脈血檢測血清ALT、AST，采用連續檢測法，檢測儀器為日本7060型全自動生化分析儀。

統計學處理

所有檢測數據以±s表示，術前、術后數據均作配對t檢驗，不同組別之間的差異用卡方檢驗進行分析，以P＜為差異有統計學意義。

2結果

SP組和HP組患者的血清ALT、AST水平均在術后1d明顯升高(P＜)，其中HP組升高較SP組明顯(P＜)，而LP組升高不明顯(P＞)。SP組在術后4d血清ALT、AST下降基本恢復至正常水平，而HP組雖有下降，但多數患者仍高于正常水平，恢復較慢(見表1)。其中SP組根據術中氣腹維持時間再細分為兩個亞組，即A亞組(時間＞50min)，B亞組(時間≤50min)。A亞組術后1d血清ALT、AST升高水平明顯高于B亞組(P＜)(見表2)。表1LP組、SP組及HP組術前術后患者血清ALT、AST水平變化表2SP組中A、B亞組術前術后患者血清ALT、AST水平變化

3討論

近年來有學者發現LC對部分患者肝功能有一定的損傷［1］，但其具體機制不清，可能與CO2氣腹、手術器械高頻、手術牽拉等有關［2］。由于CO2氣腹是腹腔鏡手術顯露的主要方式，其對機體正常的生理功能可能產生一定的影響，加上老年患者本身許多重要臟器功能已減退，代償功能有限，因而CO2氣腹可能是引起老年患者術后肝功一過性異常的主要原因之一［3］。

目前常規腹腔鏡膽囊切除術IAP維持在～kPa(12～15mmHg)左右，比正常的門靜脈壓(5mmHg)高7～10mmHg，使門靜脈在術中受壓，同時腔靜脈和肝靜脈也部分受壓，靜脈回流減少，而且CO2氣腹所致的高碳酸血癥還引起感應性血管收縮，這導致肝臟血流量減少，引發術后肝功異常。Schmandra等［4］學者在大鼠氣腹模型中發現大鼠門靜脈血流明顯減少。有的學者通過經食管超聲心動圖(TEE)觀察LC中老年患者中肝靜脈(MHV)及門靜脈左支血流量的變化，發現當IAP超過10mmHg時，兩者血流量減少70%左右。另一方面，LC術中IAP的驟降和驟升(如間斷釋放CO2以放出電極煙霧)也可能是引起術后肝功能一過性異常的原因。在LC手術的操作過程中，IAP的突然改變可能引起門靜脈血流的波動。這種波動和隨后的再灌注可能使已處于缺血狀態的肝組織受缺血再灌注損傷，尤其是肝竇內的庫普弗細胞和內皮細胞損傷［5-6］。

我們的研究發現，在LC中采用低CO2氣腹壓(kPa)，術后不會引起老年患者的肝功能的明顯改變；采用標準CO2氣腹壓(kPa)，在術后引起一過性肝功能異常，其中A亞組(手術時間＞50min)肝功能異常較B亞組(手術時間＜50min)顯著，但術后4d基本恢復正常水平；采用高CO2氣腹壓(kPa)，術后引起肝功能異常，且恢復較慢，術后4d仍高于正常水平，有部分患者到術后15d才逐漸恢復正常。雖然LC較開腹膽囊切除術侵襲性小，但對患者而言仍有創傷，尤其老年人許多重要臟器功能已減退，肝臟代償功能有限，缺乏必要的肝臟保護機制時，較高的CO2氣腹壓更易引起術后肝功能一過性異常。

總之，我們的研究認為對于老年患者行LC時，在不影響手術者視野的前提下，盡量選擇低CO2氣腹壓(kPa)，若采用常規的標準CO2氣腹壓(kPa)，應盡量控制術中時間在50min以內，若超過應在術后給予保肝處理(盡管臨床癥狀可能不明顯)，盡量避免選擇高CO2氣腹壓(kPa)。如果患者術前就已存在肝功能異常，應在術前加強保肝治療，待肝功能基本恢復后再行LC。隨著手術器械的改進，術者操作技術的熟練，低氣腹壓甚至免氣腹技術將得到廣泛推廣和應用，老年患者LC的適應證可進一步拓展且更加安全。

【參考文獻】

［1］MorinoM,GiraudoG,FestaV.Alterationsinhepaticfunctionduringlaparoscopicsurgery.Anexperimentalclinicalstudy［J］.SurgEndos,1998,12(7):968-972.

［2］吳穎川，王成友，周霞平，等.腹腔鏡手術中氣腹壓力對患者術后肝功能的影響［J］.肝膽外科雜志，2005，13(4)：280-282.

［3］AndreiVE,ScheinM,MargolisM,etal.Liverenzymesarecommonlyelevatedfollowinglaparoscopiccholecystectomy:iselevatedintra-abdominalpressurethecause［J］?DigSurg,1998,15(3):256-259.

［4］SchmandraTC,KimZG,GuttCN.Effectofinsufflationgasandintraabdominalpressureonportalveno