德州醫保業務培訓試題及答案1、2020年12月1日，賀州市試行啟動疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作。從付費方式來說，按DRG付費屬于（）[單選題]*按項目付費按床日付費按病種付費(正確答案)按人頭付費答案解析：1、按項目付費∶醫療保險機構根據醫療服務提供方提供的醫療服務項目和數量、每個服務項目的價格向醫療機構提供補償或交費的方式

2、按床日付費∶是患者在住院治療中，根據病情治療進展情況進行分段，確定各段床日費用定級標準，出院后按患者實際住院天數、定額標準及報銷比例來核算醫保支付費用的一種付費機制

3、按病種付費∶是將一項疾病的診療費用打包、定價，以作為醫保支付的標準

4、按人頭付費∶醫保機構根據醫療機構的自身所能承載的能力，按照事先確定的每個服務對象的支付標準及所服務的人口數，向相關醫療機構預付費2、醫保按DRG付費結算時，核算病例費用是否超過支付標準，是核算的哪項費用？（）[單選題]*A.病人單次住院的醫療總費用，含患者個人支付部分的費用(正確答案)B.病人單次住院的個人支付部分的費用C.病人單次住院的統籌基金支付部分的費用D.病人年度住院的醫療總費用，含患者個人支付部分的費用答案解析：DRG支付標準包括了患者住院期間發生的診斷、治療、檢查、化驗、手術、麻醉、床位、護理、藥品和醫用耗材等全部醫療費用（特殊另行收費耗材與服務除外）3、某醫院2021年5月份共有32例住院患者納入BA31組，均為普通入組病例（無極高/極低值病例）。根據按DRG支付的原則，該DRG組的總支付大致為（）[單選題]*A.例均費用×人次B.權重×費率（或點值）×人次(正確答案)C.人次×費率D.所有32例患者實際費用之和答案解析：DRG組支付標準=各DRG組調整后權重×當年DRG費率4、下列哪項為DRG入組機制（）

①確定主診進入MDC大類

②是否有手術或操作，若無則進入內科組

③是否有手術或操作，若有則檢測診斷與手術操作是否為同一MDC大類進入相應外科組

④檢測其他診斷是否在MCC/CC表中

⑤無需檢測MCC/CC表其他診斷自動進入并發癥組

⑥根據其他診斷的排除表檢測是否主診被排除

⑦無需對主診進行排除檢驗[單選題]*A.①②③⑤⑦B.①②③④⑦C.①②③⑤⑥D.①②③④⑥(正確答案)答案解析：DRG組分組策略5、根據醫保結算清單填寫規范，主要診斷填寫的原則描述正確的有（）[單選題]*A.消耗醫療資源最多B.對健康危害最大C.影響住院時間最長D.以上都對(正確答案)答案解析：醫保結算清單填寫規范中主要診斷選擇要求∶

1.主要診斷定義∶經醫療機構診治確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）

2.主要診斷一般應該是：

（1）消耗醫療資源最多；

（2）對患者健康危害最大；

（3）影響住院時間最長6、根據醫保結算清單填寫規范和CHS-DRG分組方案，關于其他診斷的填寫說法正確的是（）[單選題]*A.只要填寫其他診斷，都能進入伴并發癥或合并癥病組B.可將患者既往病史都填寫其他要診斷C.患者本次住院期間，對除主要診斷以外的疾病進行了相應的治療，且有醫療資源消耗的，可填寫其他診斷(正確答案)D.只要填寫MCC/CC表中診斷作為其他診斷一定可進入伴并發癥或合并癥診病組答案解析：醫保結算清單填寫規范中其他診斷填報要求（部分）:

（1）其他診斷僅包括那些影響患者本次住院醫療過程的附加病癥，這些附加病癥包括∶需要進行臨床評估；或治療；或診斷性操

作；或延長住院時間；或增加護理和/或監測。

（2）患者既往發生的病癥及治療情況，對本次住院主要診斷和并發癥的診斷、治療及預后有影響的，應視為合并癥填寫在其他診斷。

并發癥或合并癥排除表：

由于一些其他診斷與主要診斷關系密切（按ICD-10的類目判斷），所以這些其他診斷不能作為MCC/CC，應當予以排除。7、并非所有其他診斷都有助于病例進入伴有并發癥和合并癥的DRG組。以下哪一診斷在MCC/CC表中可能使病例進入伴有并發癥和合并癥的病組（）[單選題]*A.高血壓I10.x00x002B.呼吸道感染J98.700C.水腫R60.900D.蛋白缺乏性貧血D53.000(正確答案)答案解析：MCC列表和CC列表定義∶以線性回歸控制病例的性別、年齡、入院途徑、離院方式等因素后，觀測病例的并發癥或合并癥（用病例的其他診斷來標記）對醫療費用的影響，選出導致醫療費用增長超過20%的并發癥或合并癥。將對醫療費用的影響最大的前38.2%的疾病列為“嚴重并發癥或合并癥（MCC）”。另外的61.8%列為“并發癥或合并癥（CC）。8、醫?；颊咄跄骋颉跋日琢鳟a保胎”入院，治療15天后王某自覺稍有改善，但主管李醫生以“醫保DRG控費”為由要求王某辦理出院手續。王某要求繼續治療并電話向醫保行政機構投訴。關于本案例說法錯誤的是（）[單選題]*A．DRG支付改革是醫保機構和醫院之間的結算方式改革，不影響患者的住院時間和報銷比例B．醫保機構按病組向醫療機構支付費用，不涉及單個具體病例C．患者王某因先兆流產保胎，消耗的醫療資源增加，可能超出病組支付標準D．DRG支付方式改革涉及患者、醫院和醫保三方，醫院應盡可能控制醫療費用，必要時可要求患者增加自費比例。(正確答案)答案解析：1、DRG支付是醫保經辦機構與醫療機構之間的結算方式

2、DRG結算單位9.患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫院治療，首頁離院方式應填寫為（）[單選題]*醫囑離院醫囑轉院非醫囑離院(正確答案)其他10.以下關于DRG組權重描述錯誤的是（）[單選題]*A.DRG權重是對每一個DRG病組依據其資源消耗程度給予的權值，反應該DRG病組資源消耗相對于其他疾病的程度B.權重高的DRG組，其技術難度和反映的診療水平也高(正確答案)C.GB29組的權重為6.53，FE11組的權重9.45，說明后者消耗的醫療資源更多D.權重的設置是基于歷史數據測算,因藥品/耗材集采或新技術新方法的使用，同一DRG組的權重也可能調低或調高答案解析：考點DRG組權重的意義

1、DRG組權重（RW，RelativeWeight）=全樣本中某DRG病組例均費用占全樣本全體病例例均費用的比值

2、體現各DRG組消耗醫療資源的情況≠醫療技術難易程度11.DRG即疾病診斷相關分組，是指根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系，被逐漸借鑒于醫療質控及醫保付費。以下關于醫保DRG理解錯誤的是（）[單選題]*A.醫保DRG參考醫保結算清單，根據CHS-DRG分組方案對患者分組B.DRG的評價指標，可以評估不同醫療機構的醫療水平C.DRG組數可以反映某醫療機構的收治范圍的廣度D.CMI高的醫療機構，其醫?；鹗褂眯矢?，盈利更多(正確答案)答案解析：考點DRG相關指標的理解

1、CMI（Case-MixIndex，病例組合指數）即某核算單位的例均權重

2、CMI=核算對象的總權重數/該部門的總病例數

3、醫保DRG使用的分組方案及數據來源12、在DRG支付背景下，如何做好成本管控，以下哪項措施是錯誤的（）：[單選題]*A、強化精細化管理，做好DRG病組的成本分析B、評估使用的藥品或耗材是否有可替代產品，盡可能使用集采的藥品或材料C、增加總費用，降低藥耗占比(正確答案)D、降低平均住院日答案解析：DRG支付中成本意識

1、項目付費下，收入變動，成本也跟著變動；DRG支付下，收入不變，成本仍然在變

2、注重內涵式發展，注重內部成本控制，達到提質增效目的13、平均住院日反映某醫療機構住院患者的時間消耗指數，是公立醫院等級評審的重要指標，合理降低平均住院日也是DRG支付方式改革的重要抓手。以下哪項縮短平均住院日的措施是錯誤的（）：[單選題]*A.優化流程，縮短患者檢查、化驗、手術的等待時間B.減少患者的治療周期，如患者的住院天數超平均住院日，可讓患者辦理出院再入院(正確答案)C.多模式協作，減少圍手術期應激反應及并發癥，加速手術康復(ERAS)D.實施臨床路徑管理，提倡適宜的日間手術答案解析：合理有效縮短平均住院日

1、優化服務流程，擠掉無效等待時間，提升診療服務效率。

2、《醫療保障基金使用監督管理條例》明確規定，對于分解住院等違法違規行為，由醫保行政部門責令改正、約談負責人，造成醫?；饟p失的，責令退回基金，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款等。二、多選題14.有關醫保按DRG付費，以下哪些說法不正確（）*A.將病組的醫療費用壓縮的越低越好，費用越低回款結余越多(正確答案)B.當某病例超出支付標準時，為避免虧損將費用故意做大，試圖進入極高值病組(正確答案)C.診療應按項目付費，無需管控患者費用(正確答案)D.積極開展新技術新業務，提高診療水平答案解析：1、準確入組，合理診療，勿刻意追求高倍率、低倍率病例

2、向低成本、高效率、高質量、健康導向的價值型醫療轉變15、臨床科室在按DRG付費管理中正確的做法是（）*A.規范醫保結算清單填寫，杜絕低編，減少QY病例和極低值，確保正確入組加強控費(正確答案)B.進一步加強病種成本管控，需特別關注藥耗成本控制(正確答案)C.建議低權重病組嚴格掌握入院指征，加強控費(正確答案)D.重點關注主要超支病組和主要超支病例(正確答案)答案解析：1、醫療機構執行DRG支付政策關鍵環節：準確入組與費用管理

2、找準在分級診療體系中醫院的功能定位16、關于醫保結算清單的填寫，以下說法不正確的是（）*A.醫保結算清單需和病案首頁保持一致，填寫醫保結算清單時可以將病案首頁完整復制，無需調整(正確答案)B.具有分組校驗功能的軟件可代替人工復核，指導醫保結算清單的填寫(正確答案)C.本次入院未進行診治的基礎疾病，也應填入次要診斷，有利于進入權重更高的DRG組(正確答案)D.患者入院根據病情擬行手術，患者因個人原因放棄治療，在醫保結算清單填寫時仍需填寫擬行手術(正確答案)答案解析：醫保結算清單填寫的質控管理

1、醫保結算清單與病案首頁的填寫規范有一定差異

2、預分組器和人工復核皆有助于指導準確規范填寫醫保結算清單

3、并非影響患者本次住院醫療過程的附加病癥，無需作為其他診斷編填至醫保結算清單中

4、本次住院治療中未施行的手術或操作，無需填入醫保結算清單中17.按照CHS-DRG分組方案，病例入組的依據是什么？（）*A.次均費用B.主要診斷(正確答案)C.主要手術/操作(正確答案)D.其他診斷(正確答案)答案解析：DRG組分組策略

1、病例根據醫保結算清單的主要診斷、其他診斷、主要手術/操作等內容分入相應DRG組，但與費用無關

2、具體入組策略詳見CHS-ORG分組方案18.關于醫保結算清單和病案首頁的說法，正確的是（）*A.醫保結算清單是醫療機構向醫保部門申請費用結算時提交的數據清單；(正確答案)B.病案首頁是住院病人診斷和治療的總結，也是疾病分類和醫療統計工作的原始資料(正確答案)C.為滿足對DRG分組和監管的要求，結算清單數據和病案首頁數據需要同時采集(正確答案)D.醫保DRG付費分組以結算清單為主，病案首頁用于驗證和監管E.結算清單和病案首頁必須完全一致答案解析：醫保結算清單與病案首頁的關系

1、醫保結算清單與病案首頁用途不同

2、醫保結算清單與病案首頁有各自的填寫規范，且填寫要求略有差異19.發布《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效。根據DRG付費的要義，以下哪些措施符合提質增效的理念（）*A.把握醫院功能定位，調整收治病種結構(正確答案)B.在滿足診療需要的前提下，合理控制藥耗成本(正確答案)C.參考臨床路徑管理，壓縮住院時間消耗，開展適宜的日間手術(正確答案)D.效益優先，統籌考慮床位使用率和CMI，探索建立與DRG相適應的績效核算(正確答案)答案解析：賦能醫療機構提質增效

DRG/DIP付費通過建立"結余留用，合理超支分擔"的激勵約束機制，激勵醫院自覺地進行結構調整、控制成本。20.規范診療行為，控制醫療費用的不合理增長是按DRG付費的目的之一。以下哪些控費措施是錯誤的（）：*A.將患者住院期間使用的藥品或耗材到門診或院外購買(正確答案)B.高編診斷或手術編碼(正確答案)C.分解住院，把一個住院周期分解成兩個或多個的行為(正確答案)D.擔心費用超支，讓未達到出院標準的患者提前出院(正確答案)答案解析：警惕DRG付費實踐中滋生的不良行為21.CMI（case-mixindex）即病例組合指數，指某一時間范圍內某一醫療機構收治的住院病人的例均權重。以下關于CMI的理解正確的是（）*A.衛健系統依據CN-DRG分組方案測算某一醫療機構所有住院患者的CMI，進而評估該醫療機構診療病例的技術難度和收治疑難重癥的能力，并納入國家三級公立醫院績效考核(正確答案)B.醫保系統依據CHS-DRG分組方案測算某一醫療機構醫保住院患者的CMI，并與醫保支付相關聯(正確答案)C.某醫療機構為提高CMI，可根據學科特色優先收治相對高權重病例，并不斷培育新技術新項目，提高學術影響力(正確答案)D.對與醫院功能定位不匹配的低權重病例，提倡分級診療；必要收治時，建議依據臨床路徑進行費用管控，實現“小病小治”(正確答案)答案解析：CMI的理解

1、醫療評價指標

2、應用DRG支付22.患者女，49歲，因子宮肌瘤收入婦科住院，B超顯示：子宮腺肌病，擬行子宮肌瘤切除術。既往史：冠心病、高脂血癥，行冠狀動脈支架植入術?；颊呷朐旱诙焱话l急性左心衰竭，遂轉入心內科治療并進行了“多根導管冠狀動脈造影”，病情穩定后又轉回婦科。因患者心臟合并癥嚴重，手術風險極大，經評估心臟功能，建議暫不行婦科手術，遂辦理出院，該患者醫保結算清單上的診斷和手術應填寫為（）*A.主要診斷：左心衰竭(正確答案)B.其他診斷：子宮腺肌病(正確答案)C.主要手術：多根導管冠狀動脈造影(正確答案)D.主要診斷：子宮腺肌病答案解析：醫保結算清單填寫相關要求

《醫保結算清單填寫規范》有關主要診斷選擇要求第15條：由于各種原因尋致原診療計劃未執行時：

（1）未做其它診療情況下出院的，仍選擇擬設診斷的疾病為主要診斷，并將影響患者原計劃未執行的原因寫入其他設斷.

（2）當針對某種導致原診療計劃未執行的疾?。ɑ蚯闆r）做了相應的診療時，選擇疾病（或情況）作為主要診斷，擬診療的疾病為作為其他診斷。23.患者，女，45歲，因“右乳癌術后兩年