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醫用治療X射線機自查表1射線裝置基本信息裝置名稱：規格型號：工作場所：設備編號：額定管電壓(KV)額定管電流(mA)最大常用最大常用2輻射安全防護設施與運行序號檢查項目自查結果備注1*A場所設施防止非工作人員操作的鎖定開關2*門機聯鎖系統3*治療室視頻監控設施或觀察窗4*對講裝置5*防護門6通風設施7*治療室內緊急停機按鈕8*控制臺上緊急停機按鈕9*出口處緊急開門裝置10*入口處電離輻射警示標志n*入口處機器工作狀態顯示12*防護用品和輔助防護設施13*B監測設備監測儀器14*個人劑量計注：力口*的項目是重點項，檢查合格劃不合格劃X；不適用或無法驗證劃/o不能詳盡的在備注中說明。3法規執行情況序號檢查項目自查結果1許可證有/是無/否備注1.1持證單位的名稱、地址、法定代表人是否進行了變更如有：變更后是否辦理許可證變更手續1.2持證單位是否改變或超出所從事活動的種類或者范圍如有：是否按原申請程序重新申領許可證1.3持證單位是否有新建、改建、擴建生產、使用設施或者場所如有：是否按原申請程序重新申領許可證1.4許可證是否在有效期限內如超出：是否辦理許可證延續手續2建設項目環境影響評價審批2.1是否新建、改建、擴建使用設施或者場所如有：是否通過環境影響評價審批3建設項目竣工環境保護驗收3.1是否按規定的程序和標準進行了驗收如是:是否向社會公開了驗收報告4退役4.1是否有場所退役如有：是否通過退役環評審批（存在污染的）/備案（不存在污染的）5監測5.1工作區域和環境輻射水平測量檔案5.2個人劑量監測記錄5.3監測儀器比對和刻度檔案6射線裝置管理6.1射線裝置臺賬7輻射安全設施管理7.1安全防護設施維護與維修工作記錄（包括檢查項目、檢查方法、自查結果、檢查時間、檢查人員）8事故與事件8.1是否有輻射事故8.2輻射事故是否按規定報告9人員管理9.1輻射工作管理及工作人員應參加環保部認定的培訓機構組織的上崗培訓9.2培訓有效期四年，到期后是否參加再培訓9.3專門的安全和防護管理機構或者專（兼）職安全和防護管理人員10輻射安全自查10.1定期輻射安全自查10.2年度評估報告是否提交至全國核技術利用單位申報系統11核技術利用單位申報系統11.1核技術利用單位申報系統信息是否齊全11.2核技術利用單位申報系統信息是否與實際一致4管理制度及執行情況序號檢查項目成文制度執行情況備注1輻射安全與環境保護管理機構2操作規程3輻射安全和防護設施的維護與維修制度（包括機構人員、維護維修內容與頻度）4場所及環境監測方案5監測儀表使用管理制度6輻射工作人員培訓1/再培訓管理制度7輻射工作人員個人劑量管理制度8輻射事故應急預案9輻射事故應急響應程序10輻射

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