神經外科革蘭陽性菌

感染及治療選擇1.目前MRS已成為神經外感染主要的致病菌神經外科醫院感染的發生率作者時間監測神經外科住院患者病例數醫院感染發病率李春紅等11990-200270816.67%余英教等21995-200251807.45%呂巧云等31998-200012177.31%鄧敏等42000-200325286.37%陳華等52001-200314886.32%1.李春紅等.1990-2002年神經外科醫院感染監測情況分析.中華感染控制雜志2005;4(1):41-32.余英教等.神經外科住院患者醫院感染分析.中華醫院感染學雜志2004;14(9):996-83.呂巧云等.神經外科1217例醫院感染綜合分析.中華國際感染控制雜志2003;2(1):13-64.鄧敏等.神經外科醫院感染相關危險因素臨床研究.中華醫院感染學雜志2005;15(7):739-425.陳華等.神經外科醫院感染調查分析.中華醫院感染學雜志2004;14(10):1113-5神經外科的常見醫院感染部位分布感染率%余英教等.神經外科住院患者醫院感染分析.中華醫院感染學雜志2004;14(9):996-8多種高危因素導致了神經外科醫院感染的發生手術時間長、創傷大侵襲性操作多氣管切開氣管插管、尿路插管、鼻飼胃管住院時間長預防性抗生素的應用患者昏迷時間長1.呂巧云等.神經外科1217例醫院感染綜合分析.中華國際感染控制雜志2003;2(1):13-62.鄧敏等.神經外科醫院感染相關危險因素臨床研究.中華醫院感染學雜志2005;15(7):739-42神經外科ICU主要病原菌分布非發酵菌32%腸桿菌科細菌42%革蘭陽性菌23%其他3%N=236株細菌李志立,等.神經外科重癥監護室病原菌臨床分析.中華神經外科疾病研究雜志,2003,2(1):57-59其中葡萄球菌占79.6%(43/54)耐甲氧西林葡萄球菌已成為神經外科

感染的主要致病菌1998-2003年北京天壇醫院神經外科ICU醫院感染病原菌分析：革蘭陽性菌占45%，其中96%為葡萄球菌王強,等.神經外科手術后病人使用萬古霉素時的腦脊液濃度.北京醫學,2002;24(5):318-320耐甲氧西林葡萄球菌的分離率(%)葡萄球菌的分類MRS耐甲氧西林葡萄球菌MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRCNS耐甲氧西林凝固霉陰性葡萄球菌MSSA對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌MSCNS對甲氧西林敏感凝固霉陰性葡萄球菌萄葡球菌對甲氧西林耐藥的含義葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌）對甲氧西林耐藥，其含義是：對所有β-內酰胺類抗生素耐藥對絕大多數大環內酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時耐藥治療藥物應首選糖肽類抗生素NCCLS提示：確定或懷疑MRS感染，應首選糖肽類抗生素治療，β-內酰胺類即使體外藥敏結果為敏感，也要避免使用，因為治療過程中可能出現耐藥而失敗2.國內葡萄球菌對穩可信始終保持100%的敏感率目前常用的多種抗生素對MRS耐藥嚴重敏感率2005-2006國內59家三級甲等醫院多重耐藥葡萄球菌對9種常用抗生素的敏感率

2005-2006年國家細菌耐藥性監測中心監測數據總結2005年CHINET細菌耐藥監測果敏感率金黃色葡萄球菌對13種抗生素的敏感率（國內8家綜合醫院）汪復等.2005中國CHINET細菌耐藥檢測結果.中國感染與化療雜志2006；6(5)：289-95

2005年CHINET細菌耐藥監測果敏感率凝固酶陰性葡萄球菌對13種抗生素的敏感率（國內8家綜合醫院）汪復等.2005中國CHINET細菌耐藥檢測結果.中國感染與化療雜志2006；6(5)：289-95國內葡萄球菌對穩可信?始終保持100%敏感率

葡萄球菌菌株數R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-20056138750%0%100%2005-20067135500%0%100%1998-2006全國細菌耐藥監測結果李家泰,AllanJWeinstein,楊敏等.中國細菌耐藥監測研究.中華醫學雜志2001;81(1):8-162-6.國家細菌耐藥性監測中心監測數據總結3.穩可信是治療MRS感染的一線用藥MRS感染的治療臨床上一旦發現感染，應盡快行細菌培養和藥敏鑒定，根據藥敏結果選用抗生素對培養結果為MRSA的感染，應盡早使用萬古霉素等糖肽類抗生素孫玉明,等.神經外科耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)感染.實用臨床醫藥雜志,2004,8(1):41-43

I神經外科下呼吸道感染神經外科下呼吸道感染主要病原菌N=547株細菌吳承等.神經外科下呼吸道感染5年臨床研究.中華醫院感染學雜志.2005;15(8):888-91葡萄球菌占29%

神經外科的呼吸機相關肺炎(VAP)的病原學銅綠假單胞菌,34.3%葡萄球菌,24.3%不動桿菌,10.5%腸桿菌科細菌,8.3%真菌,6.1%嗜麥芽窄食單胞菌,5%其他細菌,6.1%黃輝,等.神經外科機械通氣性肺炎病原學分析.實用預防醫學,2003,10(6):902-903呼吸機相關肺炎的經驗治療

針對MRSA進行經驗治療能降低病死率*病原菌首選治療備選治療多種多樣，包括：肺炎鏈球菌金葡菌軍團菌腸道桿菌銅綠假單胞菌窄食單胞菌不動桿菌厭氧菌萬古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者亞胺培南或美羅培南+左氧氟沙星或莫西沙星懷疑有軍團菌時加用氟喹諾酮類藥物利奈唑胺+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者頭孢吡肟或大劑量哌拉西林/三唑巴坦+妥布霉素懷疑有軍團菌時加用氟喹諾酮類藥物Ref:SanfordGuide2007-2008;*CCM34:2069,2006穩可信?－治療MRS感染的一線方案美國胸科協會(ATS)關于醫院獲得性、呼吸機相關及醫療相關肺炎治療指南1美國抗感染協會(IDSA)關于腫瘤病人中性粒細胞減少治療指南2歐洲心臟協會(ESC)關于感染性心內膜炎的預防、診斷及治療指南3美國抗感染協會(IDSA)關于導管相關感染治療指南4桑福德抗微生物治療指南2008版5萬古霉素-治療MRS感染的首選

II神經外科術后感染不同神經外科手術術后醫院感染發生率余英教等.神經外科住院患者醫院感染分析.中華醫院感染學雜志2004;14(9):996-8感染率%神經外科腦脊液細菌病原學周建新等.神經外科患者腦脊液細菌流行病學和耐藥性監測.中華醫院感染學雜志,2006;16(2):154-7G+菌：72.1%G-菌：27.9%神經外科中耐甲氧西林葡萄球菌的分離率1998-2003年神經外科ICU分離的509株病原菌中，革蘭陽性菌占45%，其中96%為葡萄球菌。其中82%的金葡菌為MRSA，近100%的凝固酶銀杏葡萄球菌為MRCNS王強,等.神經外科手術后病人使用萬古霉素時的腦脊液濃度.北京醫學,2002;24(5):318-320萬古霉素的腦脊液濃度神經外科手術破壞了病人的血腦屏障，使萬古霉素腦脊液透過率增加，可達有效治療濃度手術野/腦室引流組病人腦脊液中萬古霉素藥物濃度普遍高于腰穿引流組，峰濃度均出現于給藥后15-30分鐘6.24±3.46mg/L4.49±3.14mg/L達到或超過了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的MIC90（0.5-3.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MIC90（3.1-4.0mg/L），也超過了腦膜炎時腦脊液中的萬古霉素濃度（2.5-5.0mg/L）王強,等.神經外科手術后病人使用萬古霉素時的腦脊液濃度.北京醫學,2002;24(5):318-320神經外科手術后腦膜炎的治療2004年美國感染性疾病學會(IDSA)有關細菌性腦膜炎治療指南推薦：對于顱腦貫通傷、神經外科術后、腦脊液分流患者，可采用萬古霉素加一個三代頭孢或美羅培南進行經驗治療如果不是MRSA，將萬古霉素換為苯唑西林或一代頭孢菌素。治療到癥狀消失后至少5-14天TunkelAR,etal.PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1267-84繼發性細菌性腦膜炎的經驗治療感染因素病原菌首選治療備選治療腦外科手術、腦外傷或耳蝸植入術后肺炎鏈球菌最多金葡菌腸道桿菌綠膿桿菌萬古霉素500-750mgq6hIV+頭孢吡肟或頭孢他啶美羅培南+萬古霉素1.0q6-12hIV腹腔(心房)分流術后繼發的腦室炎/腦膜炎表葡菌金葡菌大腸桿菌痤瘡丙酸桿菌萬古霉素500-750mgq6hIV+頭孢吡肟或頭孢他啶萬古霉素500-750mgq6hIV+美羅培南Ref:SanfordGuide2007-2008;NEJM349:435,2003神經外科手術預防用藥手術情況首選方案備選方案清潔手術頭孢唑啉；次選萬古霉素1gIV1次清潔-污染手術克林霉素阿莫西林-克拉維酸；或頭孢呋辛+甲硝唑腦脊液分流手術頭孢唑啉；次選萬古霉素1gIV1次Ref:SanfordGuide2007-20084.穩可信原發研制,純度高于95%,安全有保證苦味酸沉淀法提純純度僅70%(1958年)離子交換樹脂解析法提純純度為80%(1985年)高效液相層析技術提純純度>95%(1986年)離子交換樹脂解析法提純純度為75%(1960年)穩可信?－層析純化萬古霉素歐洲藥典規定：萬古霉素的純度不得低于93%穩可信?純度96.7%仿制品純度僅為90%穩可信?－層析純化萬古霉素資料來源：中國藥品生物制品檢定所1994.11.28由于穩可信?制劑純度的顯著提高，過去低純度 萬古霉素的腎毒性已很少發生1高純度穩可信?能很好耐受，極少發生不良反應。偶爾出現的腎毒性和耳毒性都是可逆的1,21、Engetal,Chemother1989;35(5):320~325.2、Wenmanetal,AgentandChemother.Sep.29~Oct.22,1991. 穩可信?－高純度、更高的安全性-腎功能正常病人：成人：2g/天，500mg/6小時或1g/12小時兒童：40mg/kg/天，分2-4次靜滴新生兒10–15mg/kg

出生1周內，每12小時一次 出生1周到一月，每8小時一次-老年人：500mg/12小時或1g/24小時穩可信?－劑量及用法穩可信稀釋后靜脈滴注藥物