尿路感染1主要內容LOGO2定義1病因和發病機制2治療6輔助檢查4診斷及鑒別診斷5臨床表現及并發癥3定義LOGO3定義尿路感染（Urinary

tractinfection,UTI）是指各種病原微生物在泌尿系統異常繁殖所致的尿路急、慢性炎癥反應。多見于育齡女性、老年人、免疫功能低下、腎移植和尿路畸形者。定義LOGO4定義根據感染發生的部位，臨床可分為上尿路感染和下尿路感染，前者系指腎盂腎炎，后者主要指膀朧炎和尿道炎。定義LOGO5定義根據有無尿路功能或結構的異常，又可為復雜性和單純性尿路感染。復雜性尿感：伴有基礎疾病和易感因素，或有泌尿道畸形及解剖及功能異常。6分類：上尿路感染,下尿路感染急性，慢性復雜性,非復雜性細菌性,真菌性(極少見)初發性，再發性

7上尿路下尿路病因和發病機制

致病菌種類細菌腸道細菌(G-)最常見

大腸桿菌(80-90%)

G-

變形桿菌（伴結石）克雷白桿菌

銅綠假單孢菌（器械操作）G+

糞鏈球菌葡萄球菌（血源性）

腺病毒急性出血性膀胱炎

真菌、結核分枝桿菌、衣原體、寄生蟲8病因和發病機制

上行性感染(ascendinginfection):

最常見,大腸桿菌為主血行性感染:金黃色葡萄球菌多見直接感染：泌尿系統周圍器官組織感染時

淋巴管感染:罕見9

感染途徑病因和發病機制

致病菌致病力如大腸桿菌致病力:(1)O、K、H血清型菌株

(2)粘附性強

(3)菌毛(P菌毛)急性非復雜性尿感:毒力強的細菌急性復雜性尿感:各種毒力的細菌10病因和發病機制

正常防御功能抗粘附因素作用1．排尿、尿流機械性沖洗2．尿道、膀胱粘膜抗菌能力抑制病原菌生長3．尿中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值等抑制細菌粘附于上皮及生長4．前列腺分泌物中含有抗菌成分抑制細菌生長5．感染后尿白細胞、免疫球蛋白清除細菌6．輸尿管膀胱連接處的活瓣結構阻止細菌進入輸尿管11病因和發病機制LOGO12尿路梗阻（畸形、腫瘤、結石、異物等）

易感因素膀胱輸尿管反流免疫力低下（使用免疫抑制劑、DM、AIDS、臥床）

年齡、性別和性活動神經源性膀胱、妊娠醫源性因素（導尿、留置導尿、尿道內鏡檢查、IVP）輸尿管結構異常和遺傳因素流行病學女性>男性（8:1）<1歲：尿感發生率為1％，男：女為3：1。>1歲：女>男。未婚女性：1-3%，已婚女性：5%；男性：0.03%-0.04%；>60歲：女性10-12%；>50男性約7％，原因：前列腺肥大。約20％的婦女一生中可有1次以上有癥狀尿感史，每年約10％的生育年齡婦女有1次以上尿感發作。孕婦有細菌尿者占4％～10％。腎移植后的病人，約有35％～79％發生尿感。13男性先天性尿路畸形較多月經周期、性生活、妊娠病理表現(膀胱炎)

急性:

粘膜血管擴張、充血,潮紅,上皮細胞腫脹,

粘膜下充血,水腫,白細胞浸潤重者——點狀或片狀充血,粘膜潰瘍14病理表現(腎盂腎炎)急性期:

大體:粘膜腫脹,充血,膿性分泌物,小膿腫鏡下:小管上皮細胞腫脹,壞死,脫落,腔內膿性分泌物,間質WBC浸潤,小膿腫形成慢性期:

大體:體積縮小,表面凹凸不平,腎盂腎盞變形、狹窄,皮髓質變薄鏡下:小管上皮細胞萎縮,退化,間質纖維組織增多，小球周圍纖維化。晚期腎盂腎炎固縮腎15

急性膀胱炎LOGO16急性腎盂腎炎1718急性腎盂腎炎19急性腎盂腎炎20慢性腎盂腎炎LOGO21慢性腎盂腎炎22臨床表現急性膀胱炎：局部癥狀：尿路刺激癥一般無全身癥狀白細胞尿可有血尿多為大腸桿菌

23臨床表現急性腎盂腎炎:

全身感染癥狀:急,高熱,寒戰,酸痛

局部表現:尿路刺激癥,腰痛腰酸

腎區叩痛

兒童可不明顯尿液改變:血尿,膿尿病程:有效抗菌治療后2-3天可好轉

持續不緩解—

考慮易感因素,

細菌毒力,

耐藥菌株24臨床表現慢性腎盂腎炎

有急性腎盂腎炎病史（50%）腰部酸痛、間歇性尿頻、排尿不適，可伴乏力、低熱、食欲減退及體重減輕。急性發作：急性腎盂腎炎癥狀；反復發作、病情遷延腎小管功能損傷（夜尿增多、低滲、低比重尿

）

尿毒癥少數可無任何臨床癥狀。25臨床表現無癥狀性菌尿

不同日的2次以上清潔中段尿培養菌落計數均≥10^5cfu/ml，且為同一菌但無任何臨床癥狀稱之為無癥狀性菌尿。

致病菌多為大腸埃希菌26并發癥LOGO27腎乳頭壞死腎周膿腫腎結石和尿路梗阻、腎盂積液革蘭陰性桿菌敗血癥，死亡率高達50%腎乳頭壞死LOGO2829實驗室檢查尿常規:WBC(白細胞尿:≥5/HP)WBC管型(提示上尿路感染)

血尿(多為鏡下血尿3-10個/HP)

蛋白尿:<2.0g/d,小分子蛋白小管功能損害:比重,PH亞硝酸鹽還原試驗 93％敏感率30實驗室檢查白細胞排泄率:留取3h尿液，WBC計數：<2×105/h（-）2-3×105/h（可疑）>3×105/h（+）31實驗室檢查(40)尿細菌檢查:(1)革蘭氏涂片檢查:可確定桿菌或球菌,

G+或G-

>1個/HP定量?！?05/ml(2)尿細菌培養（膀胱穿刺尿最可靠）

確定是否真性菌尿診斷標準:≥105/ml(+)104-105/ml可疑

<104/ml(污染)

球菌:103-104/ml(+)

32實驗室檢查LOGO33假陽性尿培養①收集尿液標本時無菌操作不嚴格、細菌污染；②尿液標本超過lh后才接種；③培養基或接種操作不嚴格、細菌污染。實驗室檢查。。LOGO34①留取尿液標本1周內患者使用過抗生素；②尿液在膀胱停留少于4～6h；③收集中段尿時，消毒液混入尿液；④感染病灶與尿路不相通；⑤某些特殊細菌、厭氧菌或結核桿菌感染而未做相應特殊培養；⑥飲水過多，尿液被稀釋；⑦感染灶排菌為間歇性。假陰性尿培養實驗室檢查應用抗菌素前或停用5天之后足夠的膀胱內停留時間(6-8小時),晨尿嚴格無菌操作,充分清潔附近組織中段尿及時送檢或冷藏保存懷疑原漿型菌株,作高滲培養35尿培養細菌定量的標本留取:單純細菌定性檢查陽性結果不可靠,應結合定量培養或膀胱穿刺尿檢查實驗室檢查血液檢查：

1、血常規：WBC，ESR，CRP

2、腎功能：小管：濃縮功能，酸化功能

小球：GFR，Ccr

36實驗室檢查影象學檢查:目的：(1)了解有無梗阻,畸形等易感因素(2)腎盂腎盞形狀和腎外形(3)觀察有無膀胱輸尿管返流種類：B超，CT，MRI，ECTX線（KUB+IVP，排尿期膀胱輸尿管返流造影，逆行腎盂造影）

37實驗室檢查影象學檢查:

女性：反復發作,

疑為復雜性尿感考慮腎盂腎炎妊娠期曾有無癥狀性菌尿或尿感

IVP指證：

少見細菌

急性期經7-10天治療無效

男性：無論首次發作還是復發

幼童：反復發作注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周進行3839UTI診斷標準（1985年CSN）（1）1、正規清潔中段尿（尿停留在膀胱內4-8小時） 細菌培養105/ml2、清潔中段尿沉渣，WBC>10/HFP，或有尿路感染癥狀者。1＋2可確診；若2缺少，則重復1，若細菌仍105/ml，且兩次菌相同者可確診。

2023/6/12PUMCH40UTI診斷標準（1985年CSN）（2）3、膀胱穿刺尿培養，若細菌陽性，（數目不限）可確診。4、清晨尿沉渣G染色>1個/油鏡，可確診5、細菌在104－105/ml之間，重復后仍如此，結合臨床癥狀或做膀胱穿刺尿培養亦可確診。PUMCH41符合下列指標之一者均提示腎孟腎炎：

①明顯的全身感染癥狀，如發熱、寒戰、體溫升高、惡心、嘔吐、肌肉酸痛及末梢血白細胞顯著升高等；明顯腰痛和腰肋角壓痛、叩痛。②膀胱沖洗后尿培養陽性；③尿中白細胞管型和/或顆粒管型，并排除LN、間質性腎炎；④尿抗體包裹細菌（+）；⑤尿NAG、尿β-MG↑；42尿路感染的定位診斷⑥尿路視黃醇結合蛋白↑；⑦腎小管功能損傷，如夜尿增多、低滲尿、低比重尿及腎性糖尿等；⑧急性腎衰、腎周圍膿腫、腎乳頭壞死等并發癥；⑨影像學檢查提示腎盂病變。43慢性腎盂腎炎診斷反復尿路感染病史多有尿路功能性或器質性梗阻診斷要點:病程超過半年,同時伴:(1)腎外形凹凸不平,兩腎大小不等

(2)IVP顯示腎盂腎盞變形,縮窄

(3)小管功能持續損害

具備上述(1)

、(2)中的任何一條再加第(3)條可診斷。44診斷易感因素存在腎內疤痕形成,致病菌潛伏細菌耐藥或進入細胞內原漿型(L型)菌株的存在45慢性腎盂腎炎容易反復發作的原因鑒別診斷

461、尿道綜合征:尿道刺激癥,尿細菌培養(-)(1)感染性:衣原體和支原體,性病

(2)非感染性:病原體(-),焦慮癥2、腎結核:膀胱刺激征明顯,持久抗酸桿菌(+)PPD試驗(+)

一般抗菌無效

X線:腎實質蟲蝕樣缺損、輸尿管串珠狀改變

3、前列腺炎。①急性細菌性前列腺炎年輕男性，或保留導尿管多發發熱、寒戰、尿痛、前列腺疼痛前列腺膿性分泌物培養：大量細菌47

②慢性細菌性前列腺炎較少見，

復發性菌尿病史梗阻癥狀OR會陰部疼痛前腺分泌物培養：大量大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌等，并顯著高于第一次排尿或中段尿。4.無菌性膿尿.尿白細胞增多，但反復多次尿培養陰性，稱之為無菌性膿尿。常見于：

非細菌性感染，如沙眼衣原體、解脲支原體、結核桿菌或真菌等；

結石、解剖異常、腎鈣化癥、膀胱輸尿管返流、間質性腎炎或多囊性腎病等非感染性疾病。48一般治療

多飲水堿化尿液積極尋找病因，祛除誘發因素49抗感染治療

抗菌藥物的選擇原則:

對致病菌敏感

在尿和腎內的濃度要高

腎毒性小、副作用少

聯合用藥單一藥物治療失敗

指征：嚴重感染

混合感染

耐藥菌株出現

確定治療療程

50治療

常用：磺胺類，喹諾酮類，氨基糖甙類，

頭孢類,半合成青霉素(阿莫西林)

經驗用藥：上行感染:磺胺類,喹諾酮類,氨基糖甙類血行感染:氨基糖甙類,頭孢類,半合成青霉素妊娠：阿莫西林、呋喃妥因、頭孢菌素（2、3代），禁用喹諾酮類藥物，分娩前禁用磺胺類藥物。

據藥敏試驗調整用藥51治療

用藥方式：聯合或單劑治療

輕：單劑治療

重，無效（72h）：換藥或聯合

服藥途徑：輕：口服

重：肌注或靜脈52治療

急性膀胱炎1．單劑量療法可選用STS方案：磺胺甲唑（SMZ)2.0g+甲氧芐啶（TMP)0.4g+碳酸氫鈉1.0g；阿莫西林（Amoxicillin)1.0g或氧氟沙星（Cfloxacin)0.4g，一次頓服。單劑量療法的優點是：副作用?。荒c道、陰道或外陰菌群出現選擇性耐藥的可能性?。徊⒛鼙Ｕ匣颊咭缽男?。但是治療后的復發率較高。53治療

急性膀胱炎2.短療程（3天）療法：復方新諾明（每片含SMZ0.4g和TMP0.8g）2片，每日2次；或阿莫西林0.5g，每日4次；或氧氟沙星0.2g，每日2次，均連續口服3天。此療法比單劑量療法提高了療效，減少復發，并有利于清除腸道大腸桿菌，且副作用也較少。是目前推薦治療急性膀胱炎的方案。不適于：妊娠、老年、DM、免疫力低、男性(7天療法)54治療

急性腎盂腎炎輕型:喹諾酮類、半合成青霉素類、頭孢菌素類口服72h有效繼續原藥

無效按藥敏換抗生素4-6周嚴重:iv.或im.頭孢類,喹諾酮類慶大or妥布（慎）

24-48h后按藥敏調整重癥:聯合用藥影像學明確有無梗阻、并發癥55×14天熱退后繼用72h改口服,×14天治療

急性腎盂腎炎隨訪和療效評估

療程結束時如臨床癥狀消失、尿白細胞和細菌檢查陰性，應在停藥后第2、6周再行尿細菌培養。如2次尿培養均為陰性，則可視為臨床治愈。

如果靜脈抗生素治療3-5天，臨床癥狀仍無明顯好轉，應注意混合感染或／和并發癥的存在。

而療程結束時仍有膀胱刺激癥狀、尿白細胞增多，應考慮結核分枝桿菌感染的可能。

妊娠婦女即使臨床治愈，也應每月均進行尿培養，直到分娩。56治療

慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎常常為復雜性尿路感染，有基礎疾?。赘幸蛩卮嬖?。治療原則是盡可能去除易感因素；按慢性腎盂腎炎的不同階段，選擇不同的治療方案。57治療

慢性腎盂腎炎1．慢性腎孟腎炎急性發作原則按急性腎盂腎炎治療，但抗生素常常需聯合應用，且療程延長，一般需治療2-4周。58治療

慢性腎盂腎炎

2．反復發作的慢性腎盂腎炎

患者急性期后可選用2-4組不同種類的抗生素交替使用，治療2-4個月。無效或仍再發的患者可采取長期抑菌治療：選用幾種不同種類的抗生素（如磺胺、喹諾酮、頭孢菌素、大環內酯等）排列組合，每種抗生素服用2-3周后服用下一種抗生素，幾種抗生素組成一個療程。每晚睡覺前排尿后，服用單劑量抗生素。一個療程結束后可連續進行下一個療程，服藥時間可6個月、1-2年、甚至更長。59治療

無癥狀性菌尿大多數情況下，尤其是老年病人的無癥狀型菌尿，一般沒有必要抗感染治療；否則會促使大部分患者出現耐藥菌株。

但妊娠婦女以及伴有中性粒細胞減少、腎移植、梗阻或其他易患因素的患者則需要治療?？梢罁幬锩舾性囼?，選擇抗生素口服7天，必要時可能需要長療程（4-6周）治療。治療再發性尿感:重新感染:原