肝臟疾病

AnatomyandPhysiology

LiverCancer概述診斷肝功能評估肝切除術肝移植多學科聯合治療Self-Study講課內容AnatomyandPhysiologyRightupperquadrantofthe

abdomenGlossyinappearance

and

darkredincolorApproximately1200-1500g肝臟解剖肝臟的韌帶Ligament膈面左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶臟面肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶肝臟的韌帶25%oftotalbloodoutputfromtheheart75%portalvein25%hepaticartery肝臟的血供門靜脈、肝動脈和肝總管在肝臟面橫溝各自分出向左、右側的支干，再進入肝實質內，此處稱第一肝門三條主要肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進入下腔靜脈，此處稱第二肝門肝后有數條肝短靜脈不經三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈，此處稱第三肝門肝門第二肝門肝靜脈肝靜脈在增強CT中的表現Glisson’s系統門靜脈、肝動脈、肝內膽管在肝內走行一致，均被共同的結締組織鞘膜包繞，呈樹枝狀分布于肝內，稱為Glisson’s系統。肝靜脈系統肝血液的流出管道。左、中、右肝靜脈，肝短靜脈。肝內管道系統——共有兩個管道系統肝內解剖

肝臟的功能解剖是由Couinaud于1958年所提出的。將肝劃分為八個肝段，每個肝段均以羅馬數字代替名稱。有人認為他的這種劃分不能完全符合肝內的Glisson系統的概念，然而多數人認為他的描述是最為完整和具有實用價值的，是國際上目前最多采用的劃分法。Couinaud

classification

CouinaudC,NoguieraC.ActaAnat,1958Couinaud/kwe-no/法國外科醫生，1922－2008肝臟是一分段性器官，每一肝段都有它的單獨管道系統，可作為一個外科切除單位。以肝靜脈為分界，將肝臟分為左肝外葉、左肝內葉、右肝前葉、右肝后葉。以門靜脈分支為基礎將肝臟分為8段。Couinaud分段原則以肝靜脈為分界Couinaud分段原則以門靜脈的分支為基礎Couinaud分段原則分泌膽汁每日600～1000m1代謝功能

將碳水化物、蛋白質和脂肪轉化為糖原，儲存于肝內凝血功能

肝是合成或產生許多凝血物質的場所解毒作用

通過分解、氧化和結合等力式 而成為無毒吞噬或免疫作用

Kupffer細胞的吞噬作用肝臟生理肝的再生能力和潛力很大動物實驗將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的功能，6周后生長到將近原來的重量人體約需6個月才能恢復到接近原來肝的重量當肝有局限性病變時，可施行肝段、肝葉乃至更大范圍（如右三葉）肝切除術肝臟再生LiverCancer

肝癌可分為原發性和繼發性兩種，前者常在肝炎后肝硬化的基礎上發生，后者是由于其他臟器的腫瘤轉移到肝臟所致。原發性肝癌肝癌江蘇、上海、浙江、福建、廣東和廣西等為肝癌高發區全球發病率62.6萬/年，居于惡性腫瘤的第5位我國發病人數占全球54%，2015年發病率28.7/10萬人，占惡性腫瘤第4位(10.04%)，在腫瘤相關死亡中位居第三全國每年因肝癌死亡人數約42.2萬人死亡率與病死率均農村高于城市、男性高于女性肝癌的流行病學Epidemiology肝癌發病率和死亡率高2015年我國發病率最高的五種癌癥年齡標化新發病例數（萬）2015年我國死亡率最高的五種癌癥年齡標化死亡例數（萬）Jie

He,etal.CACancerJClin.2016在中國，肝癌的高危人群主要包括：

具有HBV和/或HCV感染、長期酗酒

非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物

各種原因引起的肝硬化

有肝癌家族史等的人群（尤其是年齡40歲以上的男性）AFP聯合肝臟超聲檢查（6個月間隔）是早期篩查的主要手段對超聲性但AFP持續升高者需進一步動態增強影像檢查高危人群與篩查中國衛計委原發性肝癌診療規范（2017版）分類癥狀體征并發癥肝腫瘤本身肝區疼痛肝癌結節破裂肝病乏力、消瘦、全身衰弱肝脾大、腹水、黃疸肝性腦病，出血伴癌綜合癥自發性低血糖癥、紅細胞增多癥轉移灶腫瘤轉移之處有相應癥狀鎖骨上淋巴結腫大血性胸腹水最常見表現肝區疼痛、乏力、納差、消瘦肝腫大、脾腫大、腹水、黃疸等肝性腦病，消化道出血，肝癌破裂其臨床表現一般來源于肝腫瘤本身、

肝病、伴癌綜合癥、轉移灶等肝癌的臨床表現早期亞臨床期：發病開始至亞臨床肝癌診斷成立

僅甲胎蛋白AFP升高亞臨床期(Ⅰ期)：影像學診斷(約8～9個月)中期(Ⅱ期)：出現癥狀或體征（約4個月）晚期(Ⅲ期)：黃疸、腹水出現至死亡（約2個月）自然病程長達2年以上腫瘤的發生時間應當早于AFP異常時肝癌的自然病程高危人群在動態增強影像上，HCC的典型表現為在動脈期快速不勻質血管強化，而靜脈期或延遲期快速洗脫

—“快進快出”對于＞2cm以上的病灶，一種影像學檢查顯示具有典型“快進快出”表現者即可明確HCC診斷對于≦2cm以下的病灶，則需要2種檢查相互印證診斷工具包括：超聲增強造影(CEUS)、動態增強CT、Gd-DTPA增強MRI(動態MRI)和Gd-EOB-DTPA增強MRI(EOB-MRI)肝癌的診斷肝癌影像-CTCT平掃絕大多數肝癌表現為低密度，增強動脈期大部分表現為輕度強化，門脈期密度降低，即所謂“快進快出”,延遲期則密度進一步降低。肝癌的影像－MR自左向右的依次順序為T2WI、DWI、TIWIin及outphase，動脈期、門脈早期、晚期及延遲期T2WI示左肝IV段高信號灶，DWI信號受限，T1WI同反相位呈高信號，未見信號減低(無脂肪顯示)增強后動脈期明顯強化，門脈早期持續強化，延遲期信號減低，周邊包膜環形強化肝癌的定性診斷——病理診斷病理組織學分為肝細胞癌（HCC）肝內膽管癌（ICC）混合性肝癌肝癌的病理組織活檢原則CT或MRI顯示病灶高度懷疑惡性，但不符合HCC影像學檢查標準符合HCC影像學檢查標準，但患者不屬于HCC高危人群(ie,無肝硬化,慢性乙型肝炎,或HCC現病史及既往病史)CA19-9或CEA升高

，懷疑為肝內膽管細胞癌的患者轉移性癌臨床決策的制定時需進行病理分級及分子特征識別時

轉移途徑

1.肝內轉移為主

(經門靜脈)

2.肝外血行轉移至肺

最多見

3.淋巴轉移至肝門淋

巴結最多見

4.直接蔓延和腹腔種植性轉移

肝內轉移肝癌的轉移途徑Child–Pugh分級終末期肝病模型(MELD)肝體積測定ICG清除率肝靜脈壓力梯度(HVPG)測定肝靜脈楔壓(WHVP)與肝靜脈游離壓(FHVP)的差值，正常HVPG<5mmHg，若HVPG>10mmHg則為門靜脈高壓。Measurementofportalpressurewedgehepaticvenouspressurepercutaneoustranshepaticcannulationofportalvein肝功能評估Child-Pugh分級指標/肝損傷ABC腹水AbsentSlightModerate血膽紅素(mg/dL)22–3

>3血清白蛋白(g/dL)

>3.52.8–3.5

<2.8PT(%)1–34–6>6肝性腦病NoneGrade1–2Grade3–4簡單易用，但A級患者行肝切除術也可能會發生肝功能衰竭肝功能評估

術后剩余肝臟組織(futureliverremnant,FLR)

殘余有功能肝臟的百分比:

剩余肝臟體積/(肝臟總體積-腫瘤體積)×100%肝功能評估肝癌的血管成像分析3Dreconstructionwithdrainageareaofrightinferiormiddlehepaticveinbranch.Thehepaticveinsareshowninblue,theportalsysteminredandhepatictissueinbrowncolor.Therightinferiorbranchofthemiddlehepaticveinandthedependentdrainageterritoryarerenderedingreen.JONeumann,etal.AmJTransplant,2006肝臟的血管成像分析肝臟儲備功能評估－ICG清除率

吲哚氰綠(ICG)清除試驗主要是反映肝細胞攝取能力（有功能的肝細胞量）及肝血流量，重復性較好一次靜脈注射0.5mg/kg體重，測定15分鐘時ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通過清除曲線可測定肝血流量<10%20%~10%30%~20%>30%可切除二個以上肝段或30％以上的肝組織僅能切除一個肝段或最多15％的肝組織切除一個肝段，風險也較大，TACE治療也應慎重禁忌TACE或肝切除治療ICG15分鐘滯留率儲備功能評估－ICG15性質病理來源特征性診斷治療惡性原發

肝細胞性肝癌乙肝病史、AFPB超+MRI影像學手術治療+化療等綜合治療膽管細胞性肝癌B超+MRI影像學轉移轉移性肝癌胃癌最多，其次為肺、結腸、胰等的癌腫原發灶表現B超+MRI影像學良性血管瘤B超+MRI影像學、隨訪手術治療肝腺瘤腺瘤樣增生局灶性結節性增生肝硬化再生結節感染性肝膿腫發熱、肝區疼痛和壓痛穿刺引流+抗感染肝癌的鑒別診斷肝血管瘤肝囊腫肝癌的鑒別診斷外科治療是早期肝癌患者首選的治療方法外科治療方式（包括手術切除、肝移植）是唯一能使患者獲得長期治愈的手段外科技術和診斷的發展使越來越多的早期肝癌患者得到及時治療

肝癌外科治療至關重要肝癌外科治療的地位基本原則方法分類適應證改進手術技術防止術后轉移復發手術禁忌證選擇標準術后復發的預防肝移植和肝切除的選擇肝切除術肝移植術肝癌的外科治療解剖性切除肝葉切除肝段切除亞肝段切除非解剖性切除肝移植肝切除術徹底性術中判斷標準：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結或遠處轉移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1cm；如切緣<1cm，切除肝斷面組織學檢查無腫瘤細胞殘留，即切緣陰性。安全性最大限度地保留正常肝組織術前的選擇和評估、手術細節的改進及術后復發轉移的防治等是中晚期肝癌手術治療的關鍵點在術前應對肝功能儲備進行全面評價肝臟手術原則非解剖性(局部)切除解剖性右半肝切除解剖性左半肝切除肝癌肝切除術降低中心靜脈壓全肝血流阻斷

(BelghitiJetal,AnnSurg,1996)入肝血流阻斷(Pringle法)超聲吸引手術刀(Ultrasonicdissector）減少術中失血在常溫下，肝臟耐受缺血的安全時限能延長，可達90分鐘90年代提出觀點，獲得公認肝切除術中出血量與術后生存率和無瘤生存期明顯相關寧可延長阻斷時間，盡可能減少出血量，能明顯降低手術并發癥和死亡率入肝血流阻斷肝功正常者能耐受多達60%無瘤肝組織的切除

若剩余肝體積<30-40%，術前門靜脈栓塞PVE

能誘導剩余肝的增生聯合門靜脈右支結扎和肝臟分隔的二步切肝ALPPS剩余肝體積1.摘除左肝外葉腫瘤2.結扎門靜脈右支3.離斷肝左右實質至下腔靜脈術后6-9天增加20%－160%Step1Step2腹腔鏡肝切除術的適應證孤立性癌灶，<5cm，位于第2-6肝段

腹腔鏡肝切除術的優點：

創傷小、失血量和手術死亡率低。對于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌，腹腔鏡肝切除術表現較好。腹腔鏡肝切除術LaparoscopicLiverResection腹腔鏡肝切的難點體積大，上腹空間較小，腔鏡下肝臟手術暴露困難質地脆而易碎，管道系統復雜，血供豐富，操作不當容易出血喪失手的觸覺，難以有效應用壓迫止血、縫合止血等技術，止血困難達芬奇機器人輔助肝臟手術3DHDVision(720p)Multi-quadrantaccessInteractivevideodisplays3D視野

EndoWrist?

可轉腕器械

Intuitive?

直覺式操控3D高清視野(720p)多功能輸入輸出接口互動式顯示，畫中畫功能3D超高清視野(1080i)雙操控臺配置更多的新型手術器械支持單孔手術支持FireFly熒光顯影第二代達芬奇S第三代達芬奇Si第一代達芬奇第四代達芬奇Xi3D超高清視野(1080p)更方便的手術室設置整合更多輔助功能尚未獲得SFDA預計國內至少2018年可售2000200520092014Intuitive運動直覺式的操縱方式，器械完全隨著人手的移動而同步同向移動動作被等比例的調整，能有效濾除人手的生理性顫抖EndoWrist可轉腕器械器械擁有特殊設計的腕關節，可以如同人手一樣作出屈伸和旋轉動作旋轉范圍可達540°，是人手的3倍機器人輔助系統的優勢機器人輔助系統的優勢微創手術是外科發展趨勢，腹腔鏡肝臟手術已有較大發展機器人肝臟手術存在優勢1.三維立體成像2.放大倍數高，成像清晰3.機械臂以及EndoWrist器械能夠精細操作機器人手術系統適宜于在狹小深在的空間進行精細的解剖、縫合以及顯微吻合的手術操作左側臥位（對于病灶位于VI,VII,VIII段）Trocar位置基本原則方法分類適應證改進手術技術防止術后轉移復發手術禁忌證選擇標準術后復發的預防肝移植和肝切除的選擇肝切除術肝移植術肝移植1963年肝移植之父ThomasE.Starzl施行了全球首例肝移植近50年的不斷探索與追尋，使得肝移植已經成為終末期肝

病的一種成熟有效的治療手段目前肝移植的手術效果已相當可喜，患者的1年存活率約為90％，5年存活率約為70～80％肝移植中國首例肝移植1977年10月21日瑞金醫院完成中國首例肝移植

1980年獲得衛生部甲級成果獎林言箴教授

1977年10月21日上海瑞金醫院林言箴教授完成了中國首例肝移植———裘法祖院士

2006.3.27肝移植在肝癌治療中的作用，特別是在合并肝硬化門靜脈高壓癥時的獨特優勢被逐漸接受和認可研究表明硬化肝臟內的肝細胞其不典型增生是彌漫存在的，且肝癌的生長具有多中心的生物學特點由于門靜脈高壓癥的存在和硬化肝臟貯備功能不良，肝切除的范圍受到明顯的限制，肝部分切除治療常不能有效地根治腫瘤肝移植最早由Bismuth提出，1996年經意大利Milan的Mazzaferro總結并得到公認。具體標準為：單個腫瘤直徑≤5cm多發腫瘤數目≤3個、最大直徑≤3cm不伴有血管及淋巴結的侵犯1998年，美國器官分配網(UNOS)開始采用Milan標準(加MELD/PELD評分,又稱UNOS標準)作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據。Milan標準逐漸成為世界上應用最廣泛的肝癌肝移植篩選標準。肝癌肝移植選擇標準——米蘭標準米蘭標準的優點：療效肯定，5年生存率在75%以上，復發率小于10%僅需考慮腫瘤的大小和數量，便于臨床操作米蘭標準的缺點：Milan標準過于嚴格，候肝期間腫瘤生長超出標準而被剔除符合Milan標準的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無明顯差異，只是前者的無瘤生存率明顯高于后者Milan標準很難適用于活體供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后進行肝移植受體的篩選肝癌肝移植選擇標準——米蘭標準加州大學舊金山分校(UCSF)標準，2001年由美國Yao等提出，在米蘭標準的基礎上進行了一定程度的擴大，包括：單個腫瘤直徑≤6.5cm腫瘤數目≤3個、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm不伴有血管及淋巴結的侵犯UCSF標準同樣擴大了Milan標準，但又不明顯降低術后生存率;近年來，支持應用UCSF標準的文獻逐漸增多目前更傾向于推薦采用UCSF標準肝癌肝移植選擇標準——UCSF標準CadavericandLivingDonorsCadavericdonorsLivingdonorsUS&EUJapan活體肝移植

LDLT1989年，首例成功活體肝移植，使用左肝外側葉，Mothertoherson，inAustralia1993年11月2日，首例成人間活體肝移植，使用左半肝，日本1994年，首例使用右半肝的活體肝移植，日本1996年5月，首例成人間使用擴大右半肝的活體肝移植，香港瑪麗醫院2001年1月，首例雙供體活體肝移植，韓國活體肝移植

LDLTAdvantage——TheapplicationofLDLTisassociatedwithseveraltheoreticaladvantages:Dedicatedgiftfromdonor由于可以盡早手術從而潛在地挽救了生命；移植物的質量預先就可保證，盡管可能偏小；有著與尸肝移植同樣的長期生存率Disadvantage

RiskstohealthydonorPsychologicalburdenNadalin,etal,TransplInt.2007

活體肝移植的優缺點肝移植及肝切除的選擇局限性肝癌不伴肝硬化肝切除肝功能Child-PughC級合并肝硬化符合移植條件肝移植外科治療手段如何選擇，目前尚無統一的標準局限性肝癌肝癌多學科治療（MDT）肝癌發展模式1MVI微血管侵犯肝內播散肝外轉移PVTT門靜脈癌栓遠處轉移灶多結節原發腫瘤肝癌病變范圍2：局部病變、區域病變、全身病變肝癌治療方法2局部治療全肝治療全身治療肝切除術消融治療放射治療（外照射和粒子植入）超選擇性TACE肝移植TACE化療靶向藥物免疫治療中醫藥治療輔助治療抗病毒抗炎護肝1.Riad

Salem.etal.Hepatology.2012May;55(5)1432–1442.2.肝癌多學科聯合治療策略與方法——廣東專家共識.中國實用外科雜志2014局部治療主要包括消融和TACE：消融(射頻,冷凍消融,經皮酒精注射,微波)腫瘤位置應該易于經皮/腹腔鏡/開放的方法消融當射頻位置靠近大血管、大膽管、膈肌和其它腹腔內臟器時操作要慎重≤3cm的腫瘤是射頻治療的理想適應癥。對于部分經篩選的腫瘤小且位置合適的患者，在多學科討論中應考慮將消融作為最終治療3-5cm者只要位置合適，可采用TACE以延長生存期或腫瘤位置適宜消融時，可以聯合應用TACE和消融局部治療Pre15minpostRadiofrequencyAblation(RFA)射頻治療經皮穿刺股動脈插管到肝固有動脈可超選擇插管至患側肝動脈進行栓塞常用栓塞劑是碘油和（或）剪成小片的明膠海綿亦可加入化療藥物，二者聯合應用反復多次施行，以提高療效TransarterialChemoembolization肝動脈栓塞治療放療小肝細胞肝癌不宜手術切除者，立體定向體部放療（SBRT）與射頻消融一樣，可作為不能手術的肝細胞肝癌的替代治療手段肝細胞肝癌窄切緣需要術后輔助放療對局限于肝內的肝細胞肝癌，TACE后有腫瘤殘存者，外放療可以補充介入治療的不足肝細胞肝癌伴有門靜脈或下腔靜脈癌栓者，應給予外放療肝細胞肝癌肝外轉移(淋巴結、骨、腎上腺、肺、腦轉移等)，轉移灶浸潤、壓迫導致的癥狀如疼痛、黃疸、咳嗽等，外放療可以有效緩解癥狀，提高生存質量索拉非尼、瑞戈非尼是目前獲得批準治療晚期肝癌的分子靶向藥物含奧沙利鉑的FOLFOX4方案在整體反應率、疾病控制率、無進展生存期、總生存期方面，均優于傳統化療藥物阿霉素，且耐受性和安全性較好。奧沙利鉑在我國被批準用于治療不適合手術切除或局部治療的局部晚期和轉移性肝癌化療適應證為：①合并有肝外轉移的晚期病人；②雖為局部病變，但不適合手術治療和TACE者，如肝臟彌漫性病變；③合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；④多次TACE后肝血管阻塞和/或TACE治療后復發的病人。

全身治療肝癌的循證治療治療目標包括①治愈②局部控制腫瘤，為移植作準備③局部控制腫瘤，開展姑息治療④提高生活質量肝癌的治療SecondaryLiverCancer許多臟器的癌腫均可轉移到肝以腹部內臟癌腫如胃癌、結直腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌和卵巢癌等為多見乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可轉移到肝繼發性肝癌結直腸癌肝轉移手術治療肝切除是目前治療結直腸癌肝轉移（colorectallivermetastases,CRLM）安全有效且唯一有治愈可能的方法50%5年生存率20%存活>10年9%5年生存率中位生存20月CRLM可切除CRLM未切除根據病人情況及原發癌的病理性質選擇肝動脈結扎術或肝動脈插管安置皮下埋藏式灌注裝置行肝動脈灌注化療肝動脈栓塞術全身化療，放射治療，中醫中藥治療等不能切除的繼發性肝癌治療Hepatoblastoma肝母細胞瘤發病率為0.7-1/百萬15歲以下兒童，占兒童全部惡性腫瘤的1％、肝臟惡性腫瘤的79％男孩：女孩＝1.2-3.6:1約90％的患兒AFP可升高，AFP的高低與病變范圍相關診斷性活檢是必需的，特別是化療前治療首選手術切除，化療通常也可縮小腫瘤不能切除而無遠處轉移的(PRETEXTⅢ/Ⅳ期)可考慮肝移植BulterysM,etal.NIHPublication,1999VanTornoutJM,etal.JClinOncol,1997PimpalwarAP,etal.JPediatrSurg,2002Bacterialliverabscess感染途徑膽道是引起肝膿腫的主要原因，占1/3以上；門靜脈肝動脈淋巴系統外傷隱源性：占1/3；（20%合并糖尿病）病因致病菌－大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，腸道鏈球菌等；－多數為G-菌和厭氧菌的雙重感染。演變致病菌

肝臟急性炎癥反應小膿腫

融合成單個或多個大膿