門診部醫療質量管理（持續性改進記錄）1、 科室質控小組由科室負責人及質控醫師2-5人組成；科主任是科室質量第一責任人；2、 結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責；3、 在醫務科的指導下，負責本科室醫療質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、醫療文件書寫質量；4、 做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣。門診部醫療質量管理小組工作制度1、 質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控；2、 質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄；3、 對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，強化質量和安全意識；4、 對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、申請單等），對核心制度執行情況進行檢查，提出整改措施并落實。年

門診部醫療質量管理（持續性改進記錄）主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.01.10 記錄者：本次活動內容：門診交接班制度的落實情況質控發現的問題:部分醫護人員不重視門診交接班改進目標和措施:1再次強調接班人員必須提前15分鐘到崗，每次遲到罰款100元。2組織學習交接班制度具體內容，讓門診部人員充分認識到交接班的重要性。3交接班記錄書寫不及時不簡潔或內容空洞結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.02.5 記錄者：本次活動內容:知情談話制度的落實質控發現的問題：1對知情談話的重要性認識不足2談話的技巧性不夠3知情談話不到位，不能抓住重點改進目標和措施:1、組織大家認真學習有關文件精神，充分認識到知情談話的重要性，也是每個醫務工作者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎上并營造良好的氛圍2、 談話前要有提綱，突出重點3、 年輕醫生要多向上級醫師學習溝通的技巧，還要多學習多總結，每天都要有記錄。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過一月份的學習活動以后，大家都能提前15分鐘接班，讓值班人員做到心中有數，及時處理各種突發問題，避免了門診不良事件的發生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.03.10 記錄者：本次活動內容： 抗生素的合理使用質控發現的問題：1使用時間過長現象2抗菌素使用中各種標本送檢率不達標3感冒也使用抗生素改進目標和措施:1已和醫院的抗生素使用管理規定一致2堅決執行院感科關于發熱病人采樣的規定，各種標本及時送檢。3規定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴重感染的需經討論后決定。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過二月份的活動大家充分認識到知情談話的重要性，溝通是醫務人員的基本功，是所有診斷治療的前提，患者的知情權是受法律保護的，大家在注重談話氛圍的同時也逐漸掌握了溝通談話的技巧，取得了絕大多數患者的理解和滿意，效果很好。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.04.9 記錄者：本次活動內容:查對制度的落實質控發現的問題：查對制度落實環節中有缺陷，病人身份核實制度未做到2項以上改進目標和措施：學習有關文件，清楚落實查對制度的重要性，醫囑必須查對無誤后及時執行。各科室對與自己相關的查對制度認真學習并落實病人身份核實制度做到2項以上結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過三月份的活動都已按規定使用各種抗生素，進口抗生素使用率明顯下降。已按院感規定送檢標本，及時根據藥敏選用抗生素。杜絕了抗生素使用過長現象。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.05.10 記錄者：本次活動內容：醫療質量管理責任追究制度質控發現的問題:各級醫務人員在醫療活動中，對醫療質量管理的核心落實不到位。改進目標和措施: 醫務人員應認真選擇正確的診斷治療手段，采取適當的醫療措施，保證患者的合法權益不受侵犯盡量避免醫療風險，嚴格執行醫療事故防范、處理預案。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過四月份的活動各科都已按自己科室的特點，學習并落實查對制度，及時發現安全隱患，有效防范醫療缺陷，保障患者利益，確保醫療質量和醫療安全的一項重要制度，避免不良事件的發生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.06.10 記錄者：本次活動內容：門診醫療文件完成情況質控發現的問題:1、 字跡潦草，有涂改現象。2、 化驗單的黏貼不規范整齊。3、 門診病歷書寫不夠及時完整。改進目標和措施:開展門診病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及門診病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過五月份的活動，醫務人員樹立以質量為生命的指導思想，把醫療質量作為核心，認真加強對醫療、護理質量的控制，保證正常醫療工作的開展，保證患者的合法權益不受侵犯。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.07.11 記錄者：本次活動內容：門診管理制度落實情況質控發現的問題:1、部分門診病例檢查過多、用藥不合理2、部分門診醫師未按時上班，有隨意換班及頂替現象發生。3、 查閱排班本。副高以上醫師出門診每周不少于3次。4、 2份門診病歷字跡潦草、診斷及治療難以辨識。改進目標和措施：對不按時上班，遲到早退的現象給予一定的經濟處罰，并適當的扣除當月績效。認真學習《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《醫療機構合理用藥指標》結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）:通過六月份的專項活動，各科室的醫生按時完成門診病歷的書寫，完整填寫病歷的各項內容，字跡清晰，無涂改現象。化驗單黏貼整齊。減少醫療糾紛的發生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.08.8 記錄者：本次活動內容：門診醫生激素的應用質控發現的問題:個別醫務人員激素藥物使用不合理，對老人和小孩普通的過敏性疾病也使用激素類的藥物輸液；激素應用檔次過高，時間過長，沒有階段性的減量停藥。改進目標和措施：1已和醫院的激素使用管理規定一致2對老人和小孩激素的使用需經討論后決定。3規定一般激素使用不得大于1周，特殊嚴重的過敏性疾病可以短期使用。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過七月份的專項活動，各科室醫生都能準時上崗，無遲到早退的現象發生。保證了門診醫療工作的安全有序進行。治療中杜絕了不合理的檢查及不規范的藥物使用，保證了患者的醫療安全。九月份門診部醫療質量管理小組職責活動記錄主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.09.10 記錄者：本次活動內容：合理安全用藥質控發現的問題:抽查每個醫生20份門診處方，抽查2名醫生毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品的門診處方。部分門門超劑量使用用藥存在超劑量、超范圍使用情況。未及時上報1份藥物不良反應。改進目標和措施:全科醫生認真學習《麻醉藥品管理暫行條例》和《醫療性毒性藥品管理辦法》，麻醉藥品、醫療性毒藥品與精神藥品處方，一次劑量一般不超過常用量。毒性藥品一次處方總量不得超過一日極量。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過八月份的活動都已按規定使用各種激素，進口激素使用率明顯下降。嚴格控制激素的使用時間，杜絕激素使用過長疾病停藥以后出現反跳現象。對老人、小孩激素的使用達到了規定的要求。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.10.7 記錄者：本次活動內容：門診環境衛生問題質控發現的問題:室內桌面、櫥柜留有部分衛生死角長時間不清理打掃，衛生間面盆擦洗不徹底；窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；院內墻體有小孩亂涂、亂畫現象；部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。改進目標和措施:各科室醫生對本科室室內的衛生要及時清潔，保證早晚各一次。對門診大廳和走廊衛生死角要求保潔員及時清理。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過九月份的專項活動，門診醫生對麻醉藥品、醫療性毒藥品與精神藥品的使用都以達到規范的要求，杜絕超劑量用藥的情況。對出現的藥物不良反應不隱瞞及時上報醫務科。減少了醫療事故的發生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.11.12 記錄者：本次活動內容：門診醫療文書書寫規范落實質控發現的問題:隨機從門診就診患者處抽查門診病歷，沒有向患者書寫病歷：出診病人無現病史;無診斷或明顯診斷錯誤；無任何處理意見；無醫生的簽名；未及時完成門診病歷記錄。改進目標和措施:認真填寫門診病歷的各項內容，做到準確無誤；組織全體醫生認真學習《病歷書寫基本規范》，完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過十月份的專項活動，門診各科室及大廳走廊的衛生得到徹底的清理，保證干凈整潔的辦公環境。不僅使醫院門診面貌煥然一新，而且也為患者營造了良好的醫療氛圍。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2015.12.8 記錄者：本次活動內容： 院感管理質控發現的問題：1手衛生不到位2執行無菌操作欠規范3自身防護不認真改進目標和措施:1通過現場演示再次認真學習六步洗手法，人人過關。在檢查下一個病人前嚴格手消毒2所有操作必須穿工作服戴口罩帽子。3和病人接觸時防止被其各種體液污染和銳器傷，一旦發生及時上報處理結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過十一月份的專項活動，門診醫生都能按照規定客觀、準確、真實、及時、完整的書寫門診病歷的各項內容，書寫工整，字跡清晰，表述準確。年

門診部醫療質量管理（持續性改進記錄）主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.01.10 記錄者：本次活動內容：核心制度一一交接班制度的落實質控發現的問題:不重視交接班改進目標和措施:1再次強調接班人員必須提前15分鐘到崗，每次遲到罰款100元。2學習交接班制度具體內容，讓門診部人員充分認識到交接班的重要性。3交接班記錄書寫不及時不簡潔或內容空洞結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：十二月份通過院感管理專項活動大家都認識到院感管理的重要性，嚴格執行6步洗手法并做到一人一消，所有操作都按規定穿工作服戴口罩帽子手套，做好個人防護，未發生被污染和銳器傷。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.02.5 記錄者：本次活動內容:知情談話制度的落實質控發現的問題：1對知情談話的重要性認識不足2知情談話不到位，不能抓住重點3談話的技巧性不夠改進目標和措施:1、組織大家認真學習有關文件精神，充分認識到知情談話的重要性，也是每個醫務工作者的必修課，談話建立在充分尊重的基礎上并營造良好的氛圍2、 談話前要有提綱，突出重點3、 年輕醫生要多向上級醫師學習溝通的技巧，還要多學習多總結，每天都要有記錄。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過一月份的學習活動以后，大家都能提前15分鐘接班，讓值班人員做到心中有數，及時處理各種突發問題，避免了門診不良事件的發生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.03.10 記錄者：本次活動內容：抗菌藥物的合理使用質控發現的問題：1抗菌素使用中各種標本送檢率不達標2使用時間過長現象改進目標和措施:1已和醫院的抗生素使用管理規定一致2堅決執行院感科關于發熱病人采樣的規定，各種標本及時送檢。3規定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴重感染的需經討論后決定。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過二月份的活動大家充分認識到知情談話的重要性，溝通是醫務人員的基本功，是所有診斷治療的前提，患者的知情權是受法律保護的，大家在注重談話氛圍的同時也逐漸掌握了溝通談話的技巧，取得了絕大多數患者的理解和滿意，效果很好。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.04.9 記錄者：本次活動內容:核心制度一一查對制度質控發現的問題：查對制度落實環節中有缺陷，病人身份核實制度未做到2項以上改進目標和措施：1.學習有關文件，清楚落實查對制度的重要性，醫囑必須查對無誤后及時執行。各科室對與自己相關的查對制度認真學習并落實病人身份核實制度做到2項以上結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過三月份的活動都已按規定使用各種抗生素，進口抗生素使用率明顯下降。已按院感規定送檢標本，及時根據藥敏選用抗生素。杜絕了抗生素使用過長現象。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.05.10 記錄者：本次活動內容：醫療質量管理責任追究制度質控發現的問題:各級醫務人員在醫療活動中，對醫療質量管理的核心落實不到位。改進目標和措施: 醫務人員應認真選擇正確的診斷治療手段，采取適當的醫療措施，保證患者的合法權益不受侵犯盡量避免醫療風險，嚴格執行醫療事故防范、處理預案。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過四月份的活動各科都已按自己科室的特點，學習并落實查對制度，及時發現安全隱患，有效防范醫療缺陷，保障患者利益，確保醫療質量和醫療安全的一項重要制度，避免不良事件的發生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.06.10 記錄者：本次活動內容：醫療文件完成問題質控發現的問題:1、 門診病歷書寫不夠及時完整。2、 化驗單的黏貼不規范整齊。3、 字跡潦草，有涂改現象。改進目標和措施:開展門診病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及門診病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過五月份的活動，醫務人員樹立以質量為生命的指導思想，把醫療質量作為核心，認真加強對醫療、護理質量的控制，保證正常醫療工作的開展，保證患者的合法權益不受侵犯。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.07.11 記錄者：本次活動內容：門診管理質控發現的問題:1、部分門診醫師未按時上班，有隨意換班及頂替現象發生。2、部分門診病例檢查過多、用藥不合理3、 查閱排班本。副高以上醫師出門診每周不少于3次。4、 2份門診病歷字跡潦草、診斷及治療難以辨識。改進目標和措施：對不按時上班，遲到早退的現象給予一定的經濟處罰，并適當的扣除當月績效。認真學習《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《醫療機構合理用藥指標》結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）:通過六月份的專項活動，各科室的醫生按時完成門診病歷的書寫，完整填寫病歷的各項內容，字跡清晰，無涂改現象。化驗單黏貼整齊。減少醫療糾紛的發生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.08.8 記錄者：本次活動內容：激素的門診使用情況質控發現的問題:個別醫務人員激素藥物使用不合理，對老人和小孩普通的過敏性疾病也使用激素類的藥物輸液；激素應用檔次過高，時間過長，沒有階段性的減量停藥。改進目標和措施：1已和醫院的激素使用管理規定一致2規定一般激素使用不得大于1周，特殊嚴重的過敏性疾病可以短期使用。3對老人和小孩激素的使用需經討論后決定。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過七月份的專項活動，各科室醫生都能準時上崗，無遲到早退的現象發生。保證了門診醫療工作的安全有序進行。治療中杜絕了不合理的檢查及不規范的藥物使用，保證了患者的醫療安全。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.09.10 記錄者：本次活動內容：安全用藥質控發現的問題:抽查每個醫生20份門診處方，抽查2名醫生毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品的門診處方。部分門門超劑量使用用藥存在超劑量、超范圍使用情況。未及時上報1份藥物不良反應。改進目標和措施:全科醫生認真學習《麻醉藥品管理暫行條例》和《醫療性毒性藥品管理辦法》，麻醉藥品、醫療性毒藥品與精神藥品處方，一次劑量一般不超過常用量。毒性藥品一次處方總量不得超過一日極量。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過八月份的活動都已按規定使用各種激素，進口激素使用率明顯下降。嚴格控制激素的使用時間，杜絕激素使用過長疾病停藥以后出現反跳現象。對老人、小孩激素的使用達到了規定的要求。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.10.7 記錄者：本次活動內容：門診環境衛生問題質控發現的問題:室內桌面、櫥柜留有部分衛生死角長時間不清理打掃，衛生間面盆擦洗不徹底；窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；院內墻體有小孩亂涂、亂畫現象；部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。改進目標和措施:各科室醫生對本科室室內的衛生要及時清潔，保證早晚各一次。對門診大廳和走廊衛生死角要求保潔員及時清理。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過九月份的專項活動，門診醫生對麻醉藥品、醫療性毒藥品與精神藥品的使用都以達到規范的要求，杜絕超劑量用藥的情況。對出現的藥物不良反應不隱瞞及時上報醫務科。減少了醫療事故的發生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.11.12 記錄者：本次活動內容：門診醫療文書書寫規范質控發現的問題:隨機從門診就診患者處抽查門診病歷，沒有向患者書寫病歷：出診病人無現病史;無診斷或明顯診斷錯誤；無任何處理意見；無醫生的簽名；未及時完成門診病歷記錄。改進目標和措施:認真填寫門診病歷的各項內容，做到準確無誤；組織全體醫生認真學習《病歷書寫基本規范》結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過十月份的專項活動，門診各科室及大廳走廊的衛生得到徹底的清理，保證干凈整潔的辦公環境。不僅使醫院門診面貌煥然一新，而且也為患者營造了良好的醫療氛圍。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2016.12.5 記錄者：本次活動內容：搶救室藥品器材檢查質控發現的問題:1、 藥品地塞米松注射液有2支過期2、 一個氧氣瓶壓力不足。濕化瓶里面的水沒有每天及時更換。3、 搶救箱里面缺乏9號留置針。改進目標和措施:對搶救室現有的全部藥品使用期限全面檢查一次，及時更換即將過期或過期的藥品。壓力不足的氧氣瓶及時充氧。更換新的一次性氣管插管切開包；對各種搶救儀器從新合理的擺放。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過十一月份的專項活動，對每位患者都認真的書寫門診病歷，病歷書寫得到極大的改善，各項內容都及時準確的填寫并加蓋醫生的手戳。完整的門診病歷為患者復診時對疾病的診斷有良好的幫助。年

門診部醫療質量管理（持續性改進記錄）主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2017.01.10 記錄者：本次活動內容：門診感染管理質控發現的問題：1七步洗手法不到位；2無菌操作執行不規范3棉簽、碘伏沒有記錄開包日期。換藥室、配藥室的治療臺有污漬。5醫療垃圾有混放現象。6.治療車擺放混亂，衛生不清潔。改進目標和措施:1、 所有操作包括解除病人的無創操作等均必須穿工作服戴口罩帽2、 治療室門口放谿拖鞋，醫生入治療室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治療室必須穿帶鞋套。需對治療室行早晚消毒各消毒一次。3、 完善醫院感染發生例數、醫院感染漏報例數、醫療器械消毒滅菌合格率的統計工作結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過十二月份的專項活動，搶救室全部藥品都達到臨床搶救使用要求，搶救儀器擺放合理都可以正常工作，為搶救急危重患者奠定了良好的醫療基礎。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2017.02.12 記錄者：本次活動內容：危急值報告登記檢查質控發現的問題:1、 個別門診科室無危急值報告登記本2、 個別醫生對危急值結果登記流程不熟悉。改進目標和措施:危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各門診科室均應建立檢驗（查）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：一月份通過院感管理專項活動大家都認識到院感管理的重要性，嚴格執行6步洗手法并做到一人一消，所有操作都按規定穿工作服戴口罩帽子手套，做好個人防護，未發生被污染和銳器傷。并在治療室門口放谿拖鞋及鞋套，方便醫護患使用，減少環境污染發生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2017.03.10 記錄者：本次活動內容：抗生素的合理使用質控發現的問題:1、輕癥用重藥2、聯合用藥不當3、用藥時間過長4、用藥劑量過大5、預防性用藥過濫6、藥物選擇不當改進目標和措施:1增強醫務工作者合理使用抗生素的深入理解2規定一般抗生素使用不得大于兩周，特殊感染或嚴重感染的需經討論后決定。3充分評估，對不同病原菌采取不同抗感染措施結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：二月份通過危急值報告檢查專項活動門診醫生都認識到危急值報告的重要性，對危急值報告的流程認真學習，熟練掌握。臨床醫師得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2017.04.10 記錄者：本次活動內容：交接班制度的落實質控發現的問題:1夜班接班人員未能提前到班2不重視交接班，不詳細，口頭交班不到位3交接班記錄書寫不及時不簡潔或內容空洞改進目標和措施:1再次強調接班人員必須提前15分鐘到崗，遲到罰款100元/次2學習交接班制度具體內容，讓科內人員充分認識到交接班的重要性。3交班記錄要簡練，寫主要的癥狀體征診斷和治療及注意點4完善交接班記錄書寫合格率的統計工作結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：通過三月份的活動門診醫生都以按規定使用各種抗生素，避免長時間、多聯、多次使用抗生素，進一步控制好抗生素分線使用管理，三線藥物合理利用，根據規范使用。兒科抗生素和進口抗生素使用率明顯下降。抗生素合理使用率＞90%。減少抗生素耐藥的發生。主持者：李樹建參加人員（簽名）：時間：2017.05.10 記錄者：本次活動內容：醫患溝通制度的落實質控發現的問題:1談話的技巧性不夠熟練2醫患溝通不到位，不能抓住說話重點3對醫患溝通的重要性認識不足改進目標和措施:1