2023長期服用優甲樂的兩大副作用及防治策略(全文)TSH抑制治療就是指手術后或清甲治療后應用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度；其目的有二：一方面補充DTC患友所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細胞生長。此治療方法可明顯降低甲狀腺癌復發和死亡的危險性、提高患友的生存率、改善患友的生存質量。TSH抑制治療不是單純的甲狀腺激素替代治療，是一種新的治療理念。一般均于131-碘治療后24-48h后開始補充甲狀腺素。TSH抑制治療用藥首選左甲狀腺素鈉片(L-T4)口服制劑。干甲狀腺片中甲狀腺激素的劑量和T3/T4比例不穩定，可能帶來TSH波動，因此不建議在長期抑制治療中作為首選。長期超生理劑量服用優甲樂的副作用：、骨質蹄松：長期超生理劑量甲狀腺激素治療，可能會影響患友體內鈣代謝，可能加大絕經后婦女骨質蹄松癥(OP)的發生率，并可能導致骨折風險增加：由于需要將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度，故屬于超生理劑量的甲狀腺激素，可造成亞臨床甲亢(FT3和FT4正常,TSH減低)。特別是TSH需長期維持在很低水平(<0.1mU/L)時，影響患友體內鈣代謝，可能加大絕經后婦女骨質疏松癥(OP)的發生率，并可能導致骨折風險增加。在進行甲狀腺激素抑制治療時，我們需要關注這類患友出現的上述并發癥，做好預防與治療，改善他們的生活質量。對需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患友(特別是絕經后婦女)，應評估治療前基礎骨礦化狀態并定期監測。根據醫療條件酌情選用血清鈣或磷，24h尿鈣、磷，骨轉換生化標志物和骨密度測定。對臨床上有低鈣血癥的患友，應根據血鈣濃度、甲狀旁腺激素(PTH)水平等適當補充鈣劑及活性維生素Do由于長期亞臨床甲亢是絕經后女性0P的危險因素，因此絕經后DTC患友在TSH抑制治療期間,建議接受0P初級預防：確保鈣攝入1000mg/d,補充維生素D400-800U(10~20ug)/do對未使用雌激素或雙瞬酸鹽治療的絕經后婦女JSH抑制治療前或治療期間達到OP診斷標準者，維生素D可增至800-1200U(20—30ug)/d,并酌情聯合其他治療藥物(如雙瞬酸鹽類、Ct類、雌激素類、PTH、選擇性雌激素受體調節劑類等)。二、心血管疾病：特別是TSH需長期維持在很低水平(<0.1mU/L)時，會加重心臟負荷，引發或加重心肌缺血和心律失常，特別是心房顫動。因此，對需要將TSH抑制到低于TSH正常參考范圍下限的DTC患者。應評估治療前基礎心臟情況并定期監測：定期監測心電圖，選擇性進行相關檢查。TSH抑制治療期間，可選擇性應用B受體阻滯劑，預防心血管系統不良反應：使用腎上腺素受體阻滯劑隼受體阻滯劑)3~4個月后，外源性亞臨床甲亢帶來的心臟舒張功能和運動耐力受損可以得到明顯改善，并能控制心血管事件（尤其是心房顫動）的相關死亡率。因此，如無B受體阻滯劑禁忌證（1.支氣管哮喘；2.嚴重心動過緩、房室傳導阻滯；3.重度心力衰竭、急性肺水腫），DTC患友TSH抑制治療期間，TSH<0.1mU/L情況下，患友年齡15歲，或<65歲但有心臟病、有心血管疾病危險因素和甲亢癥狀者，宜給予0受體阻滯劑治療；TSH在0.1?0.5mU/L,在上述相同情況下也宜考慮0受體阻滯劑治療，以預防心血管系統不良反應。TSH抑制前或治療期間發生心房顫動者，應給予規范化治療。有心臟基礎疾病或心血管事件高危因素者，應針對性地給予地高辛、血管緊張素轉換酶抑制劑或其他心血管藥物，并適當放寬TSH抑制治療的目標。近年來,TSH抑制治療的理念發生了轉變,提倡兼顧DTC患友腫瘤復發危險度和TSH抑制治療不良反應風險，制定個體化治療目標,摒棄單一標準。根據雙風險評估，在DTC患友初治期和隨訪期中，設立相應TSH抑制治療目標（文末圖表）。根據患友的綜合因素將TSH抑制治療的不良反應風險分為3個等級：低危、中危和高危。符合下述所有條件者為低危：。）中青年；（2）無不適癥狀；（3）無心血管疾病；（4）無心律失常；（5）無腎上腺素能受體激動的癥狀或體征；（6）無心血管疾病危險因素；（7）無合并疾病；（8）絕經前婦女；（9）骨密度正常;（10）無OP的危險因素。符合下述條件之一者為中危：(1)中年；(2)高血壓；(3)有腎上腺素能受體激動的癥狀或體征；(4)吸煙；(5)存在心血管疾病危險因素或糖尿病;(6)圍絕經期婦女；(7)骨量減少;(8)存在0P的危險因素。符合下述條件之一者為高危：(1)臨床心臟病；(2)老年;(3)絕經后婦女;(4)伴發其他嚴重疾病。治療不良反

應風險DTC的復發危險度-初診期高危、中危<0.1初診期

低危治療不良反

應風險DTC的復發危險度-初診期高危、中危<0.1初診期

低危0.5~1.00.1~0.5一隨訪期高危、中危0.1~0.5*<0.1隨訪期

低危1.0~2.0（5~10年）0.5*~2.0（5~10年）(基于雙風險評估的DTC患者TSH抑制治療目標(mU/L)注：表中*0.5mU/L視各實驗室TSH正常參考范圍下限不同而定。)對于清甲成功，復發危險度分層較低的患友在給予TSH抑制治療時，考慮到亞臨床甲亢狀態對患友心血管系統和骨骼