1腎移植手術的麻醉前言

1954年Murry開展了第一例腎移植(Kidneytransplantation)手術成功。現在全球每年施行腎移植超過3萬例次，最長有功能存活已超過32年，是目前存活率最高和存活時間最長的一種器官移植。適應癥（Indication）：慢性腎功能衰竭、長期依賴透析治療的患者

234一、腎移植術病人的特點1.多為急、慢性腎炎患者，腎功能衰竭到不可逆的階段或是單腎或雙腎遭到意外的損傷。2.病人多體弱，靠間斷透析維持生存。3.常合并有高血壓、低蛋白血癥、凝血障礙及貧血、尿毒癥、電解質紊亂及酸堿平衡失調等5二、病理生理特點

1、循環系統由于腎缺血、水鈉潴留及腎素-血管緊張素系統活性增強，患者多有高血壓(Hypertension)，可能并發尿毒癥性心臟病（Uremiccardiacdisease），包括心肌病、左室肥大、冠狀動脈供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并發潛在性充血性心力衰竭（Potentialcongestiveheartfailure）及肺水腫（pulmonaryedema）。62、血液系統①由于骨髓受控制，紅細胞生成減少，易溶解的畸形紅細胞增多，出血傾向增多，患者多有貧血（Anemia）,程度與腎功能惡化相一致。②由于尿毒癥使凝血功能發生障礙，肝病使凝血因子合成減少，透析時所用肝素影響，患者多有凝血障礙，出血時間延長。

73、電解質及酸堿平衡的改變：常合并高K+（Hyperkalemia）、低Ca++（Hypocalcemia）、高Mg++（Hypermagnesemia）及代酸（metabolicacidemia）。4、其它：胃腸功能紊亂；白細胞的生成及功能變化，易并發感染（Infection）；甲狀旁腺分泌亢進，VitD代謝異常及代酸可使腎骨病形成，后者以兒童多見。腎臟移植手術的麻醉選擇，國內大多數醫院采用連續硬膜外阻滯，國外則采用全麻。對少尿或無尿患者應嚴格控制入量。術前血紅蛋白不應低于80g/L，嚴重貧血者應輸去白細胞血，而不宜輸全血，因為輸全血后易使移植的腎發生超急排斥反應。多為急、慢性腎炎患者，腎功能衰竭到不可逆的階段或是單腎或雙腎遭到意外的損傷。術后早期應繼續輔助呼吸，避免任何短暫的缺氧。另外，如果血清鉀濃度正常，應用去極化肌松藥琥珀膽堿（1.③最后一次透析應距手術時間至少24h；靜脈麻醉藥首選異丙酚（2mg/kg）及芬太尼（3μg/kg）。移植肝部分循環恢復期即肝上下腔靜及門靜脈吻合完畢，移植肝的大部分血液與受體相通。血漿白蛋白能增加膠體滲透壓，對腎衰和水腫的病人有較好的療效，可少量（200ml）應用。④嚴格控制麻醉平面上界不宜超過T8；循環完全恢復期指全部血管吻合完畢，肝上下腔靜脈開放，移植肝血循環完全建立。麻醉方法以氣管內插管靜吸復合麻醉為佳。（二）術中監測應包括ECG、血壓、SpO2、CVP（？）及體溫等，定時作血氣分析和電解質測定。麻醉方法正確選擇麻醉用藥，盡量選擇對肝無毒性反應及不在肝內降解的藥物。一般情況針對腎功能衰竭病人的合并癥及其嚴重程度，采取相應的治療措施。此期由于瘀血所致的胃腸道內大量酸性產物及腸道內毒性物質進入體循環，可能出現代謝性酸中毒、凝血障礙、體溫下降、心律失常、高血鉀及低血壓等。②血管吻合完畢、開放循環時，快速靜脈滴注甘露醇100～200ml；保持周圍環境消毒及空氣滅菌。肝移植手術難度大、時間長、出血多。8三、麻醉前評估和準備（一）、麻醉前評估1.一般情況針對腎功能衰竭病人的合并癥及其嚴重程度，采取相應的治療措施。2.年齡年齡以15～45歲手術效果好，老、幼的腎移植存活率較低。3.其他并存疾病如合并有心血管、肺、腦、肝等疾病病人，腎移植的危險性倍增。4.免疫抑制狀態與感染為防止排斥反應，術前即應開始免疫抑制治療，但由此易并發感染，且可直接影響腎移植術的實施。

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（二）、麻醉前準備1.詳細了解患者的心、肺、肝、腎功能及電解質、凝血機制情況并盡可能予以糾正。2.術前應使血鉀降到正常范圍，糾正水、電解質、酸堿平衡失調。3.術前血紅蛋白不應低于80g/L，嚴重貧血者應輸去白細胞血，而不宜輸全血，因為輸全血后易使移植的腎發生超急排斥反應。4.高血壓患者應適當應用降壓藥，以改善心功能。5.術前應用免疫抑制劑，以防排斥反應。6.麻醉前用藥可口服地西泮10mg，但不用阿托品10三、麻醉處理原則

可選擇全麻或連續硬膜外阻滯，以保證無痛、肌肉松弛、血流動力學穩定為原則。腎臟移植手術的麻醉選擇，國內大多數醫院采用連續硬膜外阻滯，國外則采用全麻。

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1、麻醉藥選擇原則:

藥物的代謝和排泄不在腎或主要不依賴腎；無腎毒性；藥物作用時間短。1.靜脈麻醉藥首選異丙酚（2mg/kg）及芬太尼（3μg/kg）。另外，還可選擇依托咪酯、舒芬太尼、咪達唑侖等。2.吸入麻醉藥可用異氟烷、恩氟烷、氧化亞氮或氟烷，但禁用具有腎毒性的甲氧氟烷。123.肌松藥非去極化肌松藥，如羅庫溴銨、維庫溴銨作用時間短暫，藥物作用消失快，對心血管的副作用小，因此具有更多優點。阿曲庫銨的優點。另外，如果血清鉀濃度正常，應用去極化肌松藥琥珀膽堿（1.0～1.5mg/kg），有助于氣管插管的順利進行。13

4.局麻藥可用利多卡因、布比卡因或羅哌卡因，均不加用腎上腺素，以防導致惡性高血壓的發生。

5.術后鎮痛藥（Analgesics）：可肌注杜冷丁（Dolantin）、曲馬多（Tramal）、強痛定（Fortanoryn），可以考慮使用PCEA，效果好，維持時間長，但要注意術后感染問題。142、麻醉選擇原則：保證無痛，肌肉松弛、充分鎮靜、生命體征平穩，無并發癥。1.連續硬膜外麻醉（continuousepiduralanesthesia)

硬膜外對全身影響較小，肌松良好，避免了肌松藥的副作用，還可以避免因插管而引起的肺部感染。若阻滯平面較低，則對呼吸和心血管的抑制也較輕。15連續硬膜外麻醉注意：①嚴格遵循無菌技術；②穿刺置管應輕巧；③最后一次透析應距手術時間至少24h；④嚴格控制麻醉平面上界不宜超過T8；⑤硬膜外麻醉下的補液較難掌握；⑥一般宜置雙管，以求阻滯完善。16

2.全身麻醉(GeneralAnesthesia)

多采用靜吸復合麻醉。可提供滿意無痛的手術條件、穩定良好的肌松效果和充分的供氧。

3.全身麻醉復合小劑量連續硬膜外麻醉（CombinedGeneralandsmalldosesofcontinuousepiduralanesthesia)

4.腰麻聯合硬膜外麻醉（CombinedSpinalandEpiduralanesthesia）17（一）麻醉管理1.術中要求鎮痛完全、肌松滿意、呼吸循環功能穩定。2.恰當輸液：若24h尿量超過1000ml者術中輸液可適當放松。對少尿或無尿患者應嚴格控制入量。3.在腎動、靜脈吻合時可酌情輸入去白細胞血。四、麻醉管理及監測184.血漿白蛋白能增加膠體滲透壓，對腎衰和水腫的病人有較好的療效，可少量（200ml）應用。5.術中盡可能不用血管活性藥，必要時可用多巴胺等有舒張腎血管作用的升壓藥。6.術中應監測心電圖，以便及時發現心律失常和心肌缺血等異常。197.術中特殊藥物的應用：①預防排斥反應：腎動脈吻合后快速靜脈滴注甲基強的松龍1000～1500mg。②血管吻合完畢、開放循環時，快速靜脈滴注甘露醇100～200ml；若移植腎排尿少時再給速尿40～80mg靜脈滴注。8.作好處理緊急意外的準備，如加壓輸血、急救復蘇的措施和術后即刻透析的準備。20（二）術中監測應包括ECG、血壓、SpO2、CVP（？）及體溫等，定時作血氣分析和電解質測定。發現異常及時予以糾正。（三）術后監測1.保持周圍環境消毒及空氣滅菌。2.加強抗感染及免疫抑制治療，嚴格執行消毒隔離措施。3.加強各項監測，及時診斷和防治排斥反應。4.積極進行術后鎮痛，防治呼吸系統并發癥，促進早日康復。215.盡快恢復移植腎的功能，縮短初期無功能時間。術后早期應繼續輔助呼吸，避免任何短暫的缺氧。移植腎早期如仍無功能，應及時施行透析治療。6.免疫抑制藥的應用由于急性超排斥反應可發生于器官移植的任何過程，為防止這類反應，術前、術中及術后全程需采用免疫抑制治療。（二）術中監測應包括ECG、血壓、SpO2、CVP（？）及體溫等，定時作血氣分析和電解質測定。多為晚期肝病，肝功能很差。腎臟移植手術的麻醉選擇，國內大多數醫院采用連續硬膜外阻滯，國外則采用全麻。由于腎缺血、水鈉潴留及腎素-血管緊張素系統活性增強，患者多有高血壓(Hypertension)，可能并發尿毒癥性心臟病（Uremiccardiacdisease），包括心肌病、左室肥大、冠狀動脈供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并發潛在性充血性心力衰竭（Potentialcongestiveheartfailure）及肺水腫（pulmonaryedema）。在腎動、靜脈吻合時可酌情輸入去白細胞血。詳細了解患者的心、肺、肝、腎功能及電解質、凝血機制情況并盡可能予以糾正。發現異常及時予以糾正。②血管吻合完畢、開放循環時，快速靜脈滴注甘露醇100～200ml；無肝期無肝期以阻斷肝臟全部血流作為開始，而以開放這些大血管和再灌注供體肝為止。詳細了解患者的心、肺、肝、腎功能及電解質、凝血機制情況并盡可能予以糾正。盡快恢復移植腎的功能，縮短初期無功能時間。（二）術中監測應包括ECG、血壓、SpO2、CVP（？）及體溫等，定時作血氣分析和電解質測定。肝移植術自1983年起正式作為治療終末期肝臟疾病的新方法，其病例數僅次于腎移植術。迄今我國已施行1000例以上，其中良性肝病移植后1年和3年的存活率已分別達85%和83%，達國際先進水平。(3)可以肯定不是所有的肝臟移植都需要VVB。4、其它：胃腸功能紊亂；年齡年齡以15～45歲手術效果好，老、幼的腎移植存活率較低。麻醉方法正確選擇麻醉用藥，盡量選擇對肝無毒性反應及不在肝內降解的藥物。藥物的代謝和排泄不在腎或主要不依賴腎；肝移植手術難度大、時間長、出血多。可選擇全麻或連續硬膜外阻滯，以保證無痛、肌肉松弛、血流動力學穩定為原則。22原位肝移植術的麻醉

肝移植術自1983年起正式作為治療終末期肝臟疾病的新方法，其病例數僅次于腎移植術。迄今我國已施行1000例以上，其中良性肝病移植后1年和3年的存活率已分別達85%和83%，達國際先進水平。23供體、受體肝臟解剖示意圖24一、肝移植術的適應證和禁忌證1.適應證肝硬變終末期肝功能衰竭；先天性淤膽疾病；硬化性膽道疾病等。2.絕對禁忌證并存嚴重糖尿病感染；并存肺結核或肺感染；腎功能不全；嚴重呼吸系統疾病；心臟疾病等。2526二、肝移植病人的特點1.多為晚期肝病，肝功能很差。2.肝臟對缺血耐受很差，常溫下缺血超過15min肝細胞的酶活性即耗竭。3.病人常伴有肝功能不全、腹水、氧飽和度低、紫紺、低蛋白血癥、電解質紊亂和凝血機制障礙等。4.肝移植手術難度大、時間長、出血多。5.對麻醉耐受差。27三、麻醉前準備和麻醉方法1.麻醉前準備盡可能糾正凝血功能障礙、貧血、低蛋白血癥及電解質紊亂等。2.麻醉方法正確選擇麻醉用藥，盡量選擇對肝無毒性反應及不在肝內降解的藥物。麻醉方法以氣管內插管靜吸復合麻醉為佳。

3.術中監測（見下圖）28腎臟移植手術的麻醉選擇，國內大多數醫院采用連續硬膜外阻滯，國外則采用全麻。麻醉方法以氣管內插管靜吸復合麻醉為佳。腰麻聯合硬膜外麻醉（CombinedSpinalandEpiduralanesthesia）加強抗感染及免疫抑制治療，嚴格執行消毒隔離措施。由于腎缺血、水鈉潴留及腎素-血管緊張素系統活性增強，患者多有高血壓(Hypertension)，可能并發尿毒癥性心臟病（Uremiccardiacdisease），包括心肌病、左室肥大、冠狀動脈供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并發潛在性充血性心力衰竭（Potentialcongestiveheartfailure）及肺水腫（pulmonaryedema）。肝移植手術難度大、時間長、出血多。恰當輸液：若24h尿量超過1000ml者術中輸液可適當放松。⑤硬膜外麻醉下的補液較難掌握；詳細了解患者的心、肺、肝、腎功能及電解質、凝血機制情況并盡可能予以糾正。在腎動、靜脈吻合時可酌情輸入去白細胞血。血漿白蛋白能增加膠體滲透壓，對腎衰和水腫的病人有較好的療效，可少量（200ml）應用。肝臟對缺血耐受很差，常溫下缺血超過15min肝細胞的酶活性即耗竭。術前血紅蛋白不應低于80g/L，嚴重貧血者應輸去白細胞血，而不宜輸全血，因為輸全血后易使移植的腎發生超急排斥反應。(2)．甲基強的松龍500-1000mg，肝臟再灌注前靜脈滴注。（二）術中監測應包括ECG、血壓、SpO2、CVP（？）及體溫等，定時作血氣分析和電解質測定。術中應監測心電圖，以便及時發現心律失常和心肌缺血等異常。原則：保證無痛，肌肉松弛、充分鎮靜、生命體征平穩，無并發癥。一般情況針對腎功能衰竭病人的合并癥及其嚴重程度，采取相應的治療措施。②由于尿毒癥使凝血功能發生障礙，肝病使凝血因子合成減少，透析時所用肝素影響，患者多有凝血障礙，出血時間延長。對少尿或無尿患者應嚴格控制入量。29四、手術方式與麻醉管理要點1.手術方式及目前常用的移植術式：（1）經典原位肝臟移植(VVB)逐漸被背馱式、經典非轉或者改良式經典非轉流術式所代替；(2)隨著麻醉醫生穿刺技術和醫學材料的提高，從而提高VVB技術，使得VVB缺點得到改進，發揮VVB的優勢，使VVB變得操作簡單、安全、副作用少等。(3)可以肯定不是所有的肝臟移植都需要VVB。

302.背駝式的優點：背駝式肝移植是指保留受體下腔靜脈的原位肝移植，利用供肝的肝中、肝左靜脈共干和受體所保留的同名供干作端端吻合，而供肝的下腔靜脈遠端自行縫扎。這樣受體在無肝期沒有阻斷下腔靜脈，無肝期可明顯縮短，由此而給病人帶來的一系列病理生理變化可大為減輕，可大大提高肝移植的療效。313.不同手術階段的麻醉管理要點肝移植手術期間的麻醉處理可分為切肝期（病肝分離期）、無肝期、移植肝部分循環恢復期和循環完全恢復期等四個階段：32(1).切肝期切肝期從麻醉誘導開始，到鉗夾門靜脈、下腔靜脈和肝動脈、阻斷肝臟全部血流為止。由于切除病肝時有豐富的側支循環及粘連，分離病肝過程中容易發生出血和滲血，因此通常伴有連續不斷的液體交換和失血。此時需要快速補足血容量，預防低血容量休克及代謝性酸中毒的發生。33(2).無肝期無肝期以阻斷肝臟全部血流作為開始，而以開放這些大血管和再灌注供體肝為止。此階段通常持續45～60min，該期特征表現為血流動力學和酸堿平衡的顯著變化。可能出現血壓下降、低血糖；低血鈣、酸血癥、凝血功能障礙及低溫、少尿等。因此當下腔靜脈阻斷后，應快速從上肢輸入新鮮血，以維持血壓正常。34(3).移植肝部分循環恢復期即肝上下腔靜及門靜脈吻合完畢，移植肝的大部分血液與受體相通。此期由于瘀血所致的胃腸道內大量酸性產物及腸道內毒性物質進入體循環，可能出現代謝性酸中毒、凝血障礙、體溫下降、心律失常、高血鉀及低血壓等。因此，應嚴密觀察生命體征的變化，以便及時處理。對少尿或無尿患者應嚴格控制入量。肝移植手術難度大、時間長、出血多。多為急、慢性腎炎患者，腎功能衰竭到不可逆的階段或是單腎或雙腎遭到意外的損傷。肝臟對缺血耐受很差，常溫下缺血超過15min肝細胞的酶活性即耗竭。血漿白蛋白能增加膠體滲透壓，對腎衰和水腫的病人有較好的療效，可少量（200ml）應用。(2)．甲基強的松龍500-1000mg，肝臟再灌注前靜脈滴注。在腎動、靜脈吻合時可酌情輸入去白細胞血。可選擇全麻或連續硬膜外阻滯，以保證無痛、肌肉松弛、血流動力學穩定為原則。麻醉前準備盡可能糾正凝血功能障礙、貧血、低蛋白血癥及電解質紊亂等。甲狀旁腺分泌亢進，VitD代謝異常及代酸可使腎骨病形成，后者以兒童多見。由于腎缺血、水鈉潴留及腎素-血管緊張素系統活性增強，患者多有高血壓(Hypertension)，可能并發尿毒癥性心臟病（Uremiccardiacdisease），包括心肌病、左室肥大、冠狀動脈供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并發潛在性充血性心力衰竭（Potentialcongestiveheartfailure）及肺水腫（pulmonaryedema）。⑤硬膜外麻醉下的補液較難掌握；移植肝部分循環恢復期即肝上下腔靜及門靜脈吻合完畢，移植肝的大部分血液與受體相通。移植腎早期如仍無功能，應及時施行透析治療。④嚴格控制麻醉平面上界不宜超過T8；盡快恢復移植腎的功能，縮短初期無功能時間。此時需要快速補足血容量，預防低血容量休克及代謝性酸中毒的發生。一、肝移植術的適應證和禁忌證若阻滯平面較低，則對呼吸和心血管的抑制也較輕。④嚴格控制麻醉平面上界不宜超過T8；35(4).循環完全恢復期指全部血管吻合完畢，肝上下腔靜脈開放，移植肝血循環完全建立。此期由于下肢瘀血大量回心，可引起血壓升高，甚至出現急性心衰、肺水腫等。另外，可出現代謝性酸中毒加重、體溫下降、低血鉀和低血糖等，應及時作血氣分析和血電解質檢測。364.術中特殊用藥時機(1)．硫唑嘌呤1.5mg/kg，肝臟再灌注前靜脈滴注。(2)．甲基強的松龍500-1000mg，肝臟再灌注前靜脈滴注。五、麻醉后的監測應在麻醉后繼續監測循環、呼吸功能、電解質和血氣分析的變化，并根據不同情況予以適當處理。3738三、麻醉處理原則

可選擇全麻或連續硬膜外阻滯，以保證無痛、肌肉松弛、血流動力學穩定為原則。腎臟移植手術的麻醉選擇，國內大多數醫院采用連續硬膜外阻滯，國外則采用全麻。

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4.局麻藥可用利多卡因、布比卡因或羅哌卡因，均不加用腎上腺素，以防導致惡性高血壓的發生。

5.術后鎮痛藥（Analgesics）：可肌注杜冷丁（Dolantin）、曲馬多（Tramal）、強痛定（Fortanoryn），可以考慮使用PCEA，效果好，維持時間長，但要注意術后感染問題。40（一）麻醉管理1.術中要求鎮痛完全、肌松滿意、呼吸循環功能穩定。2.恰當輸液：若24h尿量超過1000ml者術中輸液可適當放松。對少尿或無尿患者應嚴格控制入量。3.在腎動、靜脈吻合時可酌情輸入去白細胞血。四、麻醉管理及監測41一、肝移植術的適應證和禁忌證1.適應證肝硬變終末期肝功能衰竭；先天性淤膽疾病；硬化性膽道疾病等。2.絕對禁忌證并存嚴重糖尿病感染；并存肺結核或肺感染；腎功能不全；嚴重呼吸系統疾病；心臟疾病等。另外，還可選擇依托咪酯、舒芬太尼、咪達唑侖等。因此，應嚴密觀察生命體征的變化，以便及時處理。（1）經典原位肝臟移植(VVB)逐漸被背馱式、經典非轉或者改良式經典非轉流術式所代替；對少尿或無尿患者應嚴格控制入量。可提供滿意無痛的手術條件、穩定良好的肌松效果和充分的供氧。⑤硬膜外麻醉下的補液較難掌握；此時需要快速補足血容量，預防低血容量休克及代謝性酸中毒的發生。藥物的代謝和排泄不在腎或主要不依賴腎；由于切除病肝時有豐富的側支循環及粘連，分離病肝過程中容易發生出血和滲血，因此通常伴有連續不斷的液體交換和失血。①由于骨髓受控制，紅細胞生成減少，易溶解的畸形紅細胞增多，出血傾向增多，患者多有貧血（Anemia）,程度與腎功能惡化相一致。可選擇全麻或連續硬膜外阻滯，以保證無痛、肌肉松弛、血流動力學穩定為原則。④嚴格