圍手術期

肺功能的保護

當前第1頁\共有62頁\編于星期六\2點背景2009年進行的胸外科手術約20萬例，并以每年5%-7%的比例在增長。研究報道非心臟手術后肺部并發癥約為2.5%-2.7%1。胸外科手術后肺部并發癥則為50%以上2,3。1.Postoperativepulmonarycomplications:Anupdateonriskassessmentandreduction.CleveClinJMed2009;76:60–52.Respiratorycomplicationsassociatedwithanesthesia.AnesthesiolClinNorthAm2002;20:275-993.Evaluationandmanagementofpatientswithpulmonarydiseasebeforethoracicandcardiovascularsurgery.SeminThoracCardiovascSurg2001;13:105-15當前第2頁\共有62頁\編于星期六\2點肺萎陷、缺氧性肺血管收縮HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)、

V/Q比例降低胸腔內負壓的消失、反常呼吸、縱隔擺動氣體交換面積急劇減少通氣側肺過度機械通氣

剖胸時對呼吸的影響當前第3頁\共有62頁\編于星期六\2點當前第4頁\共有62頁\編于星期六\2點圍術期肺部并發癥低氧血癥肺不張肺炎支氣管痙攣肺栓塞急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）呼吸衰竭當前第5頁\共有62頁\編于星期六\2點2009年我國胸外科肺保護專家共識指出：胸腹部手術后肺部并發癥發生率約為35%。當前第6頁\共有62頁\編于星期六\2點肺不張、肺炎：胸部手術最常見，病死率10%-30%。低氧血癥：重要器官缺氧，器官代謝障礙。支氣管痙攣：雙腔管插管、拔管期間，多發于哮喘患者（10%）。肺炎：術后73.1%的MODS由肺炎引起。ARDS：死亡率為72%。肺栓塞：1.7%，高齡、長期臥床患者易發。當前第7頁\共有62頁\編于星期六\2點肺損傷輕度ARDS的發病率約2%-8%，病死率高達25%-33%1。中、重度ARDS約2%-5%，死亡率為72%。肺水腫發病率為2.5%，死亡率為100%4。危險因素：手術損傷；過度通氣；肺動脈高壓；內皮細胞損傷；淋巴回流受阻；氧化應激反應以及萎陷肺再灌注損傷等2。并存惡心腫瘤、感染、糖尿病、其他肺部疾病更容易導致術后肺損傷—多打擊學說3。Acutelunginjuryandoutcomesafterthoracicsurgery.CurrOpinAnaesthesiol.2009.OneLungVentilation:HowcanwePreventLungInjuryafterThoracicSurgery?JPulmonRespMed.2012Riskfactorsforacutelunginjuryafterthoracicsurgeryforlungcancer.AnesthAnalg.2003.Postpneumonectomypulmonaryedema.Aretrospectiveanalysisofassociatedvariables.Chest.1993當前第8頁\共有62頁\編于星期六\2點肺保護的定義廣義：主動地對各種原因引起的，即將發生的肺損傷的預防和治療，以維護患者肺功能，促進早日康復。狹義：狹義肺保護是肺移植或心肺移植時對供體肺臟的保護，使之在移植于受體后仍能發揮正常肺功能。當前第9頁\共有62頁\編于星期六\2點AnnThoracSurg2007;84:1085–91當前第10頁\共有62頁\編于星期六\2點危險因素術前老年肥胖呼吸系統疾病糖尿病長期臥床吸煙胸部外傷術中麻醉方式機械通氣高濃度氧手術類型手術持續時間失血量液體輸注量術后止痛不完善呼吸機輔助不當排痰不充分肺膨脹不良臥床當前第11頁\共有62頁\編于星期六\2點

肥胖COPD肺順應性下降、阻力增加肺通氣和換氣功能減退膈肌抬高、順應性降低低氧血癥和CO2潴留小氣道阻塞氣道高反應性肺順應性降低術前術前老年吸煙長期臥床呼吸肌力減退小氣道塌陷、肺不張分泌物潴留靜脈血栓

纖毛擺動功能紊亂分泌物增加吸煙者術后并發癥的發生率是非吸煙者的2-6倍？當前第12頁\共有62頁\編于星期六\2點

通氣手術插管—呼吸屏障破壞氣道機械性刺激—氣道痙攣麻醉藥—肺內分流胸腔負壓消失、肺不張生理無效腔和肺內分流增加機械通氣肺損傷手術機械性損傷麻醉氧濃度體液平衡血容量不足、低血壓氣道干燥、排痰不暢肺水腫換氣功能障礙氧化應激反應術中當前第13頁\共有62頁\編于星期六\2點肺膨脹

休息、疲勞、免疫力低下呼吸受限，肺不張分泌物排出不暢小氣道阻塞氣道高反應性肺順應性降低疼痛分泌物臥床呼吸肌力減退小氣道塌陷、肺不張分泌物潴留靜脈血栓

感染阻塞小氣道術后當前第14頁\共有62頁\編于星期六\2點肺保護術前、術中、術后維護肺功能，保證患者安全度過手術期，降低手術風險性預防、治療肺部并發癥，保證患者術后安全，減輕經濟負擔當前第15頁\共有62頁\編于星期六\2點術前評估病史：長期咳嗽？咳痰情況？呼吸困難？吸煙？哮喘？治療史？體格：肥胖？脊柱側凸？營養不良、惡液質？口唇、甲床有無紫紺？COPD？氣胸、胸腔積液或肺實變？呼吸情況？實驗室：肺功能檢查；血氣分析；血常規檢查；血尿素氮；血清清蛋白；X線或CT；當前第16頁\共有62頁\編于星期六\2點中度危險高度危險FVC（用力肺活量）＜預計值的50%＜15ml/kgFEV1（第1秒用力呼氣肺活量）＜＜FEV1/FVC＜預計值的70%＜預計值的35%FEF25%~75%（最大呼氣峰流速）—＜/sRV/TLC（殘氣量/肺總量）＞預計值的50%—DLCO（一氧化碳肺彌散量）＜預計值的50%—MMV（最大分鐘通氣量）＜預計值的50%—術前肺功能與術后肺部并發癥危險性的相關性當前第17頁\共有62頁\編于星期六\2點肺切除術的肺功能檢測最低標準檢測指標單位正常一側全肺切除肺葉切除活檢或肺段切除MMVL/min＞100＞7040~7040MMV%100＞55＞40＞35FEV1L＞2＞2＞1＞0.6FEV1%＞100＞5540~50＞40FEV25%~75%L2＞1.60.6~1.6＞0.6當前第18頁\共有62頁\編于星期六\2點高危病人的肺功能狀態功能項目高危水平通氣呼吸頻率（RR)>25次/分1秒鐘用力呼氣量（FEV1)<2.0/L最大通氣量（MVV）<55%死腔容量/潮氣量0.4-0.6氣體交換PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)肺泡動脈氧壓差>26.6kPa(200mmHg)分流>10%循環ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲備登樓試驗一次<3層負荷后血氣CO2潴留或PO2下降術前肺功能評估當前第19頁\共有62頁\編于星期六\2點術前吸煙Smokingasariskfactorforintraoperativehypoxemiaduringonelungventilation.JAnesth.2013V27N4:550-6當前第20頁\共有62頁\編于星期六\2點當前第21頁\共有62頁\編于星期六\2點措施營養支持戒煙：6~12最理想；但術前至少應禁煙2周。呼吸鍛煉：胸式、腹式呼吸；深呼吸、咳嗽排出分泌物并增加肺容量。凈化呼吸道：輸液、霧化吸入、霧化支氣管擴張劑、體位引流、胸背部拍擊。解痙：老年人、COPD、哮喘患者術前應用速效支氣管擴張劑，有利于提高基礎肺功能，改善患者的血氧飽和度。術前用藥：合理應用抗生素當前第22頁\共有62頁\編于星期六\2點營養支持調整白蛋白水平增強營養狀況改善術前免疫狀態改善ASA分級情況ClinNutr.2007V26N4:440-3AnnThoracSurg.2013V95N2:392-6EurJCardiothoracSurg.2007V32N5:776-82當前第23頁\共有62頁\編于星期六\2點戒煙Chest.2005V127N6:1977-83Anesthesia&Analgesia2005;101:481-487當前第24頁\共有62頁\編于星期六\2點戒煙時間益處12~24小時血中CO和尼古丁水平降低48~72小時碳氧血紅蛋白可降至正常水平，纖毛功能改善1~2周痰量減少4~6周肺功能改善6~8周機體免疫功能和代謝功能改善8~12周術后并發癥減少當前第25頁\共有62頁\編于星期六\2點呼吸鍛煉在胸式呼吸已不能有效增加肺通氣量時，應練習深而慢的腹式呼吸。進行呼吸鍛煉、自主深呼吸、咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低術后肺部并發癥的發生率。增加血氧飽和度，減少住院時間，并更改通氣/血流分布，改善術后運動能力顯著。theeffectsofpreoperativeshort-termintensephysicaltherapyinlungcancerpatients:arandomizedcontrolledtrial.AnnThoracCardiovascSurg.2011V17N5:461-8.PreoperativephysicaltherapyforelectivecardiacsurgeryPatients.CochraneDatabaseofSystematicReviews2012.當前第26頁\共有62頁\編于星期六\2點凈化呼吸道粘液溶解藥（溴已新、氨溴索）霧化吸入濕化氣道、霧化支氣管擴張劑、體位引流、胸背部拍擊均有利于呼吸道分泌物的排出當前第27頁\共有62頁\編于星期六\2點激素當前第28頁\共有62頁\編于星期六\2點布地奈德當前第29頁\共有62頁\編于星期六\2點Therapeuticeffectofinhaledbudesonideontheinflammatoryresponsetoone-lungventilation.Anaesthesia2014.當前第30頁\共有62頁\編于星期六\2點高齡、COPD、哮喘當前第31頁\共有62頁\編于星期六\2點戒煙支氣管舒張劑抗感染物理鍛煉解痙攣小潮氣量、低呼吸頻率、延長呼氣時間、一定程度的高碳酸血癥InternationalAnesthesiologyClinics2000;38:77-90Anesthesiology2004;100:1052-1057IARS2012REVIEWCOURSELECTURES當前第32頁\共有62頁\編于星期六\2點當前第33頁\共有62頁\編于星期六\2點麻醉狀態下雙肺的V/Q比值變化健側肺血流健側肺通氣V/Q萎陷肺血流萎陷肺通氣V/Q當前第34頁\共有62頁\編于星期六\2點開胸手術手術操作萎陷、麻醉藥V/Q失調缺血缺氧損傷萎陷肺損傷失血/血液稀釋血容量不足低血壓通氣側肺大潮氣量吸入高濃度氧氧化應激反應炎癥反應復張性肺水腫器官供血減少缺氧血液稀釋機械通氣肺損傷氧化還原反應機械性肺損傷當前第35頁\共有62頁\編于星期六\2點措施時間：縮短手術時間，減小手術創傷麻醉：復合麻醉減輕機械通氣肺損傷：避免低氧血癥：保護性通氣：維持循環穩定：避免低血容量或液體負荷過高：當前第36頁\共有62頁\編于星期六\2點手術手術創傷：微創手術術后肺部并發癥發生率低于開胸手術。手術范圍：楔切<肺段切<肺葉切<肺切手術部位：右肺切除并發癥發生率大于左肺切除。縮短手術時間：手術時間大于3h，肺部并發癥發生率顯著增加。當前第37頁\共有62頁\編于星期六\2點麻醉全憑靜脈麻醉靜脈吸入復合麻醉全身麻醉靜脈+硬膜外吸入+硬膜外全身麻醉復合硬膜外麻醉BJA.2007;99:368-375Anesthesiology.2009;110:1316-1326Anesthesiology.2011;115:65–74當前第38頁\共有62頁\編于星期六\2點硬膜外鎮痛Anesthesiology2011;115:315–21當前第39頁\共有62頁\編于星期六\2點Anesthesiology2010;112:1146–54當前第40頁\共有62頁\編于星期六\2點不同的研究結果損害氣體交換Arterialoxygenationduringone-lungventilation:Combinedversusgeneralanesthesia.AnesthAnalg1999;88:494–9Hypoxemiaduringone-lungventilation.ANESTHESIOLOGY2009;110:1402–11氣體交換無影響Epiduralblockdoesnotworsenoxygenationduringonelungventilationforlungresectionsunderisoflurane/nitrousoxideanaesthesia.EurJAnaesthesiol2005;22:363–8Theeffectsofremifentanilandthoracicepiduralonoxygenationandpulmonaryshuntfractionduringone-lungventilation.JCardiothoracVascAnesth2003;17:69–72Effectsofthoracicepiduralmeperidineonarterialoxygenationduringone-lungventilationinthoracicsurgery.JCardiothoracVascAnesth2003;17:302–5

改善氣體交換Thoracicepiduralanesthesiacombinedwithgeneralanesthesia:Thepreferredanesthetictechniqueforthoracicsurgery.AnesthAnalg2001;92:848–54Theeffectofthoracicepiduralanesthesiaonhypoxicpulmonaryvasoconstrictionindogs:Ananalysisofthepressure-flowcurve.AnesthAnalg1996;82:1049–55當前第41頁\共有62頁\編于星期六\2點吸入氧濃度大潮氣量、高濃度氧高濃度氧——氧化應激——釋放活性氧——肺血管內皮細胞、肺泡上皮細胞損傷——毛細血管膜通透性增高——肺損傷、肺水腫當前第42頁\共有62頁\編于星期六\2點機械通氣肺損傷大潮氣量、高氣道壓通氣，尤其是COPD患者，更容易導致肺損傷PIP≥25vs15cmH2O(ALI：3倍于后者)壓力傷、剪切傷、生物傷、容量傷觸發炎癥反應，導致肺泡-毛細血管膜損傷保護性通氣策略當前第43頁\共有62頁\編于星期六\2點PEEP低潮氣量復合PEEP肺開放/復張策略允許性高碳酸血癥當前第44頁\共有62頁\編于星期六\2點PEEP避免肺泡萎陷、保持開放狀態避免肺泡反復閉合/開放，減輕剪切傷提供呼氣末氧運輸、改善低氧血癥降低肺內分流最佳PEEP？當前第45頁\共有62頁\編于星期六\2點低潮氣量降低氣道壓力，尤其是吸氣壓減輕容量傷增加回心血量允許性高碳酸血癥肺不張的可能性ALI/ARDS/OLVDoesaprotectiveventilationstrategyreducetheriskofpulmonarycomplicationsafterlungcancersurgery?Arandomizedcontrolledtrial.Chest2011推薦為6ml/kg當前第46頁\共有62頁\編于星期六\2點當前第47頁\共有62頁\編于星期六\2點PEEP+低潮氣量當前第48頁\共有62頁\編于星期六\2點肺開放/復張策略小潮氣量（<4ml/kg）吸入高濃度氧不加PEEP肥胖腹腔壓力過高縱隔擺動肺不張當前第49頁\共有62頁\編于星期六\2點持續性肺膨脹高PEEP高PIP通氣高頻振蕩通氣俯臥位通氣氣道壓力釋放通氣雙水平正壓當前第50頁\共有62頁\編于星期六\2點吸氣時間增加50%呼吸頻率12次/分PIP/PEEP從30/10cmH2O開始，經過5次呼吸逐漸增加到35/15，5次呼吸后再增加到40/20。在40/20壓力下維持10次呼吸PIP逐漸降低到復張前的壓力水平，但是PEEP保持著8cmH2O當前第51頁\共有62頁\編于星期六\2點40cmH2O+20cmH2OPEEP，連續10次

（共3min）

可以顯著改善肺泡萎陷，提高血氧飽和度，降低死腔量40cmH2O超過40s即可以造成局部炎癥因子升高，萎陷肺泡周圍肺組織的損傷理想的肺復張策略：緩慢、低壓力、梯度壓力增高（<40cmH2O）Lungrecruitmentimprovestheefficiencyofventilationandgasexchangeduringone-lungventilationanesthesia.AnesthAnalg2004.當前第52頁\共有62頁\編于星期六\2點當前第53頁\共有62頁\編于星期六\2點Impactofintraoperativelungprotectiveinterventionsinpatientsundergoinglungcancersurgery.CritCare2009當前第54頁\共有62頁\編于星期六\2點高碳酸血癥高碳酸血癥起源于ARDS保護性通氣策略A：允許性高碳酸血癥B：治療性高碳酸血癥當前第5