顱腦損傷的康復(fù)

賀亞麗6/8/2023第一節(jié)顱腦損傷的臨床診治第二節(jié)顱腦損傷的臨床康復(fù)第三節(jié)顱腦損傷的高壓氧治療6/8/2023第一節(jié)臨床診治顱腦損傷是一種常見的創(chuàng)傷，發(fā)病率逐年增高，在全身各部位損傷中，其發(fā)生率僅次于四肢損傷。傷情復(fù)雜嚴(yán)重，死亡率高。經(jīng)搶救治療，大部分患者雖然幸存下來，但常遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。諸如意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、認(rèn)知功能、排便排尿等方面的障礙。這些障礙都可以影響患者的生活和工作，給病人及其家庭帶來痛苦和困難，同時(shí)也給社會(huì)造成很大負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行早期和積極的康復(fù)治療，使病人受損的功能得以最大限度地恢復(fù)和代償是很重要的。顱腦損傷的分類一按損傷性質(zhì)分類1.閉合性顱腔與外界不相通。2.開放性頭皮有裂傷、顱骨骨折、硬腦膜破裂、腦與外界相通二按損傷程度分類輕、中、重度顱腦損傷，依據(jù)格拉斯哥昏迷量表三按損傷部位分類6/8/2023頭皮損傷（頭皮血腫、頭皮裂傷）顱骨骨折（如顱底骨折）原發(fā)腦損傷：腦震蕩彌漫性軸索損傷腦挫裂傷原發(fā)腦干損傷顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫(CT:顱骨下雙凸透鏡形）硬膜下血腫(CT:顱骨內(nèi)板和腦表面間，新月形）臨床治療原則一病情觀察二急診處理三昏迷病人的護(hù)理與治療四腦水腫的治療五手術(shù)治療6/8/2023昏迷病人的護(hù)理與治療保持內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定、防治各種并發(fā)癥及綜合促醒治療。1保證呼吸道暢通防治其感染2保證營養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力3促醒治療關(guān)鍵在于早期防治腦水腫，及時(shí)解除顱內(nèi)壓增高，可使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物、康復(fù)治療及高壓氧。4注意防治壓瘡，定期翻身拍背6/8/20235無菌導(dǎo)尿，防治尿路感染6/8/2023并發(fā)癥治療1高熱中樞性高熱物理降溫2躁動(dòng)3蛛網(wǎng)膜下腔出血4繼發(fā)性癲癇5消化道出血6尿崩7急性神經(jīng)源性肺水腫6/8/2023外傷后癲癇

(post-traumaticepilepsy)

是顱腦損傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是重型顱腦損傷。早期癲癇一般發(fā)生于傷后1周內(nèi)，占5%，其中1／3發(fā)生在傷后1小時(shí)內(nèi)，1／3發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)，1／3發(fā)生在傷后2～7天。病因可能由于顱內(nèi)出血、凹陷骨折刺激、腦損傷愈合和繼發(fā)腦損傷所致。早期癲癇的重要在于它是晚期癲癇發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)，約25%的早期癲癇病人發(fā)展為晚期癲癇。晚期癲癇出現(xiàn)于傷后1周以上至數(shù)年，此類癲癇多由于腦組織瘢痕形成、腦萎縮及顱內(nèi)并發(fā)癥(如血腫、腦膿腫等)所致。外傷性癲癇發(fā)作時(shí)間一般有3個(gè)高峰即：傷后1個(gè)月、半年和1年。絕大多數(shù)病例發(fā)作出現(xiàn)于傷后2年內(nèi)。5年以上無發(fā)作者，出現(xiàn)發(fā)作的機(jī)會(huì)則極小。如發(fā)作也要考慮其他因素存在。第二節(jié)顱腦損傷的臨床康復(fù)一康復(fù)評(píng)定（一）嚴(yán)重程度的評(píng)定1格拉斯哥昏迷量表（GCS）2蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查（GOAT）（二）功能預(yù)后的評(píng)定格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）殘疾分級(jí)量表（DRS）6/8/2023患者意識(shí)狀態(tài)評(píng)估一、Glasgow昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1只發(fā)單音2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)114總分：最高15分----意識(shí)清楚；

8分以下---昏迷；最低為3分。腦損傷分級(jí)：意識(shí)障礙6小時(shí)以上，處于13—15分者為輕度；8—12分為中度；3---7分為重度。GCS和預(yù)后的關(guān)系昏迷積分嚴(yán)重程度恢復(fù)良好或中度殘疾重度殘疾或PVS死亡3--8嚴(yán)重50—60%19%21-31%9--12中度87%10%3%13--15輕100%0016(二)認(rèn)知功能的評(píng)定1失認(rèn)癥的評(píng)定單側(cè)忽略、疾病失認(rèn)、視覺失認(rèn)和Gerstmam綜合征Gerstmam綜合征包括左右失定向、手指失認(rèn)、失寫和失算四種癥狀。病變常在左側(cè)頂葉后部和顳葉交界處。6/8/20232失用癥的評(píng)定結(jié)構(gòu)性失用運(yùn)動(dòng)失用穿衣失用意念性失用意念運(yùn)動(dòng)性失用6/8/20233記憶的評(píng)定韋氏記憶量表（WMS）評(píng)定A機(jī)械記憶B視覺再生看一幅畫30秒，然后將其蓋上，在紙上默畫出來時(shí)間為120秒C規(guī)律記憶6/8/20234注意的評(píng)定視跟蹤和辨認(rèn)數(shù)和詞的辨認(rèn)5嚴(yán)重認(rèn)知障礙的評(píng)定簡明精神狀態(tài)檢查（MMSE）6/8/2023（四）情緒障礙的評(píng)定顱腦損傷患者常見情緒障礙，可表現(xiàn)為抑郁或焦慮，可用漢米爾頓抑郁量表或焦慮自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)定6/8/2023（五）行為障礙的評(píng)定發(fā)作性失控負(fù)性行為障礙額葉攻擊行為6/8/2023二康復(fù)治療（一）昏迷和無意識(shí)期的康復(fù)音樂刺激穴位刺激頭針、體針及特定促醒穴位語言刺激深淺感覺刺激關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肢體按摩加強(qiáng)觸覺、痛覺及深感覺的輸入6/8/2023（二）認(rèn)知功能障礙的康復(fù)1失認(rèn)癥的訓(xùn)練

（1）單側(cè)忽略訓(xùn)練法主要訓(xùn)練患者忽略側(cè)，引起對(duì)患側(cè)的注意（2）視覺失認(rèn)顏色、面容、方向、結(jié)構(gòu)失認(rèn)訓(xùn)練訓(xùn)練是多種多樣的6/8/2023Gerstmam綜合征失寫患者著重訓(xùn)練健手書寫2失用癥的訓(xùn)練結(jié)構(gòu)性失用運(yùn)動(dòng)性失用穿衣失用意念性失用6/8/2023意念性失用當(dāng)患者不能按指令完成系列動(dòng)作，如泡茶后喝茶，可通過視覺暗示幫助患者。可將連續(xù)動(dòng)作分解，分部訓(xùn)練，在上一個(gè)動(dòng)作將要結(jié)束時(shí)，提醒下一個(gè)動(dòng)作，啟發(fā)患者有意識(shí)地活動(dòng)。6/8/20233.記憶的訓(xùn)練(1)訓(xùn)練1視覺記憶(visualmemory)先將3～5張繪有日常生活中熟悉物品的圖片卡放在患者面前，告訴患者每卡可以看到5秒，看后將卡收去，讓患者用筆寫下所看到的物品的名稱，反復(fù)數(shù)次，成功后增加卡的數(shù)目；反復(fù)數(shù)次，成功后再增加卡片的行數(shù)(如原僅一行，現(xiàn)改放兩行或三行卡片等)。(2)訓(xùn)練2—地圖作業(yè)(maptask)在患者面前放一張大的、上有街道和建筑物而無文字標(biāo)明的城市地圖，告訴患者先由術(shù)者用手指從某處出發(fā)，沿其中街道走到某一點(diǎn)停住，讓患者將手指放在術(shù)者手指停住處，從該處找回到出發(fā)點(diǎn)，反復(fù)10次，連續(xù)兩日無錯(cuò)誤，再增加難度(路程更長，繞彎更多等)。(3)訓(xùn)練3—彩色積木塊排列(colorblocksequencing)用品為6塊2.5×2.5×2.5cm的不同顏色的積木塊和一塊秒表，以每3秒一塊的速度向患者陳示木塊，陳示完畢，讓患者按術(shù)者所陳示次序向術(shù)者陳示木塊，正確的記“+”；不正確的記“-”，反復(fù)10次，連續(xù)二日均10次完全正確時(shí)，加大難度進(jìn)行(增多木塊數(shù)或縮短陳示時(shí)間等)。除上述專門的訓(xùn)練外，在日常生活中建議采用下述的方式：①建立恒定的每日活動(dòng)常規(guī)，讓患者不斷地重復(fù)和排練；②耐心細(xì)聲地向患者提問和下命令，等候他們緩慢、審慎的回答；③練習(xí)從簡單到復(fù)雜進(jìn)行，將整個(gè)練習(xí)分解為若干小部，先一小部一小部地訓(xùn)練，成功后再逐步聯(lián)合；④利用視、聽、觸、嗅和運(yùn)動(dòng)等多種感覺輸入來配合訓(xùn)練；采用代償方法，如患者視記憶不佳就多聽記憶等；⑤每次訓(xùn)練時(shí)間要短，記憶正確時(shí)要及時(shí)、頻每地給以獎(jiǎng)勵(lì)；⑥讓患者分清重點(diǎn)，先記住最必須記的事，不去記憶一些無關(guān)的瑣事；⑦多利用記憶輔助物(prostheticmemoryaids)，如在患者房間內(nèi)掛大的鐘、大的日歷，大字寫的每日活動(dòng)表等；將每日經(jīng)常要進(jìn)行的活動(dòng)，分步驟地寫成清單放在床邊；門上貼患者家庭的合照可幫助他找到自己的房間；讓患者常帶記事本，本中記有家庭地址、常用電話號(hào)碼、生日等、并讓他經(jīng)常作記錄和查閱4.注意力和集中力訓(xùn)練(1)訓(xùn)練1—猜測(cè)游戲(shellgame)取兩個(gè)透明杯子和一個(gè)彈球，要患者注視下由術(shù)者將一杯覆扣在彈球上，讓患者指出何杯中有彈球，反復(fù)數(shù)次，無誤差后改用兩個(gè)不透明的杯子，操作同上，此時(shí)患者已不能透過杯壁看到彈球，讓患者指出何杯中有彈球，反復(fù)數(shù)次，成功后改用三個(gè)或更多的不透明杯子和一個(gè)彈球，方法同前，成功后改用3個(gè)或更多的不透明杯子和兩個(gè)或更多的顏色不同的彈球，扣上后讓患者指出各種顏色的彈球被在那里，移動(dòng)容器后再問。(2)訓(xùn)練2—?jiǎng)h除作業(yè)(cancellationtask)在白紙上寫幾個(gè)大寫漢語拼音字母如KBLZBOY(亦可依患者文化程度選用數(shù)目字、圖形)，讓患者用鉛筆刪去術(shù)者指定的字母如“B”。改換字母的順序和規(guī)定要?jiǎng)h的字母，反復(fù)進(jìn)行數(shù)次，成功后改用兩行印得小些的字母，以同樣的方式進(jìn)行數(shù)次；成功后改為三行或更多行的字母，方式同前；成功后再改為紙上同時(shí)出現(xiàn)大寫和小寫字母；再讓患者刪去指定的字母(大寫及小寫的)，反復(fù)數(shù)次，成功后在此基礎(chǔ)上穿插加入以前沒出過的字母，讓患者刪去，反復(fù)數(shù)次，成功后再將以前沒出現(xiàn)過的字母三個(gè)一組地穿插入其中，讓患者把這些三個(gè)一組地插入的字母一并刪刪去。(3)訓(xùn)練3—時(shí)間感（timesense)給患者一只秒表，讓他按術(shù)者口令啟動(dòng)并于10秒內(nèi)由患者自動(dòng)停止它。然后將時(shí)間由10秒逐步延長至1分鐘，當(dāng)誤差小于1~2秒時(shí)改為不讓患者看表，啟動(dòng)后讓他心算到10秒時(shí)停止，然后將時(shí)間延長，到2分時(shí)停止。誤差應(yīng)不超過每10秒有1.5秒，即30秒時(shí)允許范圍為30±(3×1.5)秒。當(dāng)誤差不超過此值時(shí)再改為一邊與患者交談一邊讓患者進(jìn)行同上訓(xùn)練，患者盡量控制自己不受交談分散注意力。(4)訓(xùn)練4—數(shù)目順序(numbersequencing)讓患者按順序說或?qū)懗?～10的數(shù)字，如有困難，給他11張上面分別寫有0~10數(shù)字的字卡，讓他按順序排好。增加數(shù)字跨度，反復(fù)數(shù)次，成功后改為讓患者按奇數(shù)、偶數(shù)或逢10的規(guī)律說或?qū)懗鲆幌盗袛?shù)字，并由述乾隨意指定數(shù)字的起點(diǎn)，成功后可變換方向如原由小到大改為由大到小等，反復(fù)數(shù)次，成功后先由術(shù)者向患者提供一系列數(shù)字中的頭四個(gè)數(shù)，從第五個(gè)數(shù)起往后遞增時(shí)加一個(gè)數(shù)目如“4”等；讓患者繼續(xù)進(jìn)行，每次報(bào)出加后之和，反復(fù)數(shù)次，成功后改為每次遞增時(shí)從原數(shù)上乘以另一數(shù)值或除以另一數(shù)值。(5)訓(xùn)練5—代幣法(takeneconomyprogramme)訓(xùn)練注意除用上述1～4法外，尚可利用行為療法中的代幣法進(jìn)行。現(xiàn)以訓(xùn)練患者注意康復(fù)治療為例來說明這種方法。讓工作人員用簡單的方法在30分鐘的治療中，每兩分一次地記錄患者是否注意治療任務(wù)，連記5日作為行為基線。然后在治療中應(yīng)用代幣法，每當(dāng)患者能注意治療時(shí)就給予代幣，每次治療中患者得到的代幣數(shù)要達(dá)到給定值才能換取患者喜愛的實(shí)物，當(dāng)注意改善后，工作人員逐步提高上述的給定值。5.推理及解決問題能力的訓(xùn)練如前述，認(rèn)知包括推理、分析、綜合、比較、抽象、概括等多種過程，而這些過程往往在人類解決問題時(shí)從思維中表現(xiàn)出來，因此訓(xùn)練解決總是的能力就等于訓(xùn)練了上述大部分的抽象邏輯思維的能力。下面就介紹實(shí)用的訓(xùn)練推理和解決問題能力的一些方法。(1)訓(xùn)練1—指出報(bào)紙中的消息(indicatinginformationinthenewspaper)取一張當(dāng)?shù)氐膱?bào)紙，首先問患者有關(guān)報(bào)紙首頁的信息如大標(biāo)題、日期、報(bào)紙的名稱等，如回答無誤，再請(qǐng)他指出報(bào)紙中的專欄如體育、商業(yè)、分類廣告等；回答無誤后，再訓(xùn)練他尋找特殊的消息，可問他兩個(gè)球隊(duì)比賽的比分如何？當(dāng)日的氣象預(yù)告如何等？回答無誤后，再訓(xùn)練他尋找一些需要由他決定的消息(2)訓(xùn)練2—排列數(shù)字(randeringmumber)給患者三張數(shù)字卡，讓他由低到高地將順序排好，然后每次給他一張數(shù)字卡，讓他根據(jù)其數(shù)值的大小插進(jìn)，已排好的三張之間，正確地?zé)o誤后，再給他幾個(gè)數(shù)卡，問他其中有什么共同之處(如有些都是奇數(shù)或偶數(shù)，有些可以互為倍數(shù)等)？(3)訓(xùn)練3—問題狀況的處理(problemsituation)給患者紙和筆，紙上寫有一個(gè)簡單動(dòng)作的步驟職刷牙，將牙膏放在牙刷上，取出牙膏和牙刷等，問患者孰先孰后？更換幾種簡單動(dòng)作，都回答正確后再讓他分析更復(fù)雜的動(dòng)作如油剪雞蛋、補(bǔ)自行車內(nèi)胎等，此時(shí)讓患者自己說出或?qū)懗霾襟E，如漏了其中某一步或幾步，術(shù)者可以問他“這一步該放在哪里？”訓(xùn)練成功后，術(shù)者可向患者提出一些需要他在其中作出決定的困難處境，看他如何解決？如問他“丟失錢包怎么辦”？“在新城市中迷了路怎么辦？”“在隆重的宴會(huì)上穿著不恰當(dāng)怎么辦”？等等。(4)訓(xùn)練4—從一般到特殊地推理(reasoning,fromgeneraltospecific)從工具動(dòng)物、植物、國家、職業(yè)、食品、運(yùn)動(dòng)等內(nèi)容中隨便指出一項(xiàng)如食品，讓患者盡量多地想出與食品有關(guān)的細(xì)項(xiàng)，如回答順利，可對(duì)一些項(xiàng)目給出一些限制條件，讓患者想出符合這些條件的項(xiàng)目，如談到運(yùn)動(dòng)時(shí)，可向患者提出那些需要跑步？那些要用球？那些運(yùn)動(dòng)時(shí)隊(duì)員有身體接觸等，這時(shí)患者必需除外一些不符合上述條件的項(xiàng)目，其中就有了決定的過程。成功后可進(jìn)而告訴患者，