人的差異在于業(yè)余時(shí)間【醫(yī)學(xué)PPT課件】病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理【醫(yī)學(xué)PPT課件】病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理人的差異在于業(yè)余時(shí)間【醫(yī)學(xué)PPT課件】病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理第十四章病情觀察及危重患者的搶救和護(hù)理2內(nèi)容提要病情觀察危重癥患者的管理常用搶救技術(shù)3初中體育教學(xué)不僅能讓學(xué)生掌握基本的體育運(yùn)動(dòng)技能，還能促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展，增強(qiáng)學(xué)生的綜合素質(zhì)。為促進(jìn)該目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)，教學(xué)中采取有效對(duì)策，激發(fā)學(xué)生的興趣和熱情是十分必要的。興趣教學(xué)法正好滿足教學(xué)需要，將其應(yīng)用到初中體育教學(xué)中具有良好效果，愈加受到教學(xué)工作者的重視。一、初中體育教學(xué)中興趣教學(xué)法的應(yīng)用意義作為一種新的教學(xué)方法，興趣教學(xué)法指的是在教學(xué)中通過(guò)創(chuàng)設(shè)情境，采取其他有效對(duì)策，激發(fā)學(xué)生參與課堂的興趣，從而取得更好的課堂教學(xué)效果。該方法的應(yīng)用越來(lái)越受到重視，初中體育教學(xué)中應(yīng)用該方法的作用體現(xiàn)在以下方面。1.激發(fā)學(xué)生的興趣初中生好奇心理強(qiáng)，對(duì)感興趣的事物更容易接受，能更為有效地投入學(xué)習(xí)活動(dòng)之中，激發(fā)學(xué)生的興趣和熱情，有效參與體育活動(dòng)。但一些任課教師思想觀念落后，局限于首先對(duì)體育鍛煉技巧、動(dòng)作技能進(jìn)行講解，然后讓學(xué)生模仿和學(xué)習(xí)，導(dǎo)致課堂枯燥無(wú)味，不利于激發(fā)學(xué)生的興趣。而興趣教學(xué)法的應(yīng)用能轉(zhuǎn)變這種情況，讓整個(gè)課堂教學(xué)充滿樂(lè)趣，激發(fā)學(xué)生的參與熱情，使學(xué)生投入課堂學(xué)習(xí)活動(dòng)當(dāng)中。2.增強(qiáng)課堂教學(xué)活力將興趣教學(xué)法有效落實(shí)到初中體育課堂教學(xué)之中，建立興趣學(xué)習(xí)小組，創(chuàng)新教學(xué)方法，讓整個(gè)課堂活動(dòng)充滿樂(lè)趣，學(xué)生的主動(dòng)性被充分激發(fā)起來(lái)，整個(gè)課堂教學(xué)充滿活力。學(xué)生以飽滿的熱情參與課堂教學(xué)，掌握體育鍛煉技能，樹(shù)立終身鍛煉的理念，不斷提高自己的綜合素質(zhì)。3.提高課堂教學(xué)效果通過(guò)采用興趣教學(xué)法，讓學(xué)生以飽滿的熱情投入學(xué)習(xí)活動(dòng)之中，積極參與體育運(yùn)動(dòng)，掌握體育鍛煉技能，認(rèn)真完成學(xué)習(xí)任務(wù)。在學(xué)習(xí)中增進(jìn)對(duì)相關(guān)理論知識(shí)的理解，熟練應(yīng)用體育運(yùn)動(dòng)技能，促進(jìn)初中體育課堂教學(xué)效果提升。二、初中體育教學(xué)中興趣教學(xué)法的應(yīng)用對(duì)策盡管興趣教學(xué)法的應(yīng)用具有良好效果，但一些任課教師觀念落后，教學(xué)方法創(chuàng)新性不足，制約該方法的有效應(yīng)用。為轉(zhuǎn)變這種情況，結(jié)合初中體育教學(xué)具體情況，筆者認(rèn)為應(yīng)該采取以下改進(jìn)對(duì)策。1.合理創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境初中生處在成長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)感興趣的事物充滿好奇，而興趣教學(xué)法正好滿足了這種需要，對(duì)教學(xué)活動(dòng)有效開(kāi)展具有積極作用。任課教師在開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)時(shí)，要注重創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，結(jié)合學(xué)生的興趣愛(ài)好合理創(chuàng)設(shè)情境，推動(dòng)教學(xué)活動(dòng)有效開(kāi)展下去。例如：在跳高、羽毛球教學(xué)時(shí)，針對(duì)學(xué)生的興趣點(diǎn)合理創(chuàng)設(shè)情境，讓學(xué)生在情境中加強(qiáng)鍛煉，掌握技巧。構(gòu)建合理的教學(xué)情境和教學(xué)氛圍，讓學(xué)生產(chǎn)生濃厚興趣，增加課堂趣味性。再如，田徑項(xiàng)目學(xué)習(xí)時(shí)，學(xué)生往往容易感到枯燥無(wú)味，這時(shí)候可以向?qū)W生講述劉翔110米欄的事跡，讓學(xué)生觀看視頻。通過(guò)這樣的情境，激發(fā)學(xué)生參與田徑項(xiàng)目的熱情，鼓勵(lì)學(xué)生多鍛煉，全身心地投入田徑項(xiàng)目學(xué)習(xí)活動(dòng)之中。2.組建興趣學(xué)習(xí)小組結(jié)合教學(xué)目標(biāo)和任務(wù)，考慮不同學(xué)生的興趣愛(ài)好，組建興趣學(xué)習(xí)小組，自由開(kāi)展體育鍛煉，有效投入學(xué)習(xí)活動(dòng)當(dāng)中。這樣不僅能讓具有相同興趣愛(ài)好的學(xué)生聚集在一起，還能相互學(xué)習(xí)和借鑒交流，取得較好的教學(xué)效果。例如：在籃球?qū)W習(xí)時(shí)，可以讓具有相同愛(ài)好的學(xué)生組建興趣學(xué)習(xí)小組，在完成學(xué)習(xí)任務(wù)的前提下，相互學(xué)習(xí)和借鑒交流。這樣不僅激發(fā)學(xué)生的興趣愛(ài)好，還能培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作精神和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。總之，興趣學(xué)習(xí)小組非常適合初中體育教學(xué)活動(dòng)，有利于興趣教學(xué)法的應(yīng)用，促進(jìn)學(xué)生相互學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。3.豐富體育活動(dòng)形式教師要善于采用豐富多彩的活動(dòng)形式，激發(fā)學(xué)生的興趣和熱情。如采用游戲教學(xué)法，重視競(jìng)賽活動(dòng)的應(yīng)用，活躍學(xué)生的思維，讓學(xué)生有效投入學(xué)習(xí)活動(dòng)當(dāng)中。在定點(diǎn)投籃訓(xùn)練時(shí)，為改變訓(xùn)練枯燥乏味的形式，可以將學(xué)生分為不同的訓(xùn)練小組，然后在組與組之間進(jìn)行定點(diǎn)投籃競(jìng)賽，并給予表現(xiàn)優(yōu)秀的小組以適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。采用這種教學(xué)模式，打破傳統(tǒng)訓(xùn)練方式的局限性，有利于激發(fā)學(xué)生的興趣，使其掌握定點(diǎn)投籃技巧，對(duì)教學(xué)活動(dòng)的開(kāi)展具有積極作用。4.創(chuàng)新教學(xué)方式方法教師要采用豐富多樣的教學(xué)方法，達(dá)到激發(fā)學(xué)生興趣和熱情的目的。如應(yīng)用情境教學(xué)法、小組合作學(xué)習(xí)法、競(jìng)賽法、游戲教學(xué)法、分層教學(xué)法等，實(shí)現(xiàn)教學(xué)方式的多樣化和創(chuàng)新，調(diào)動(dòng)學(xué)生參與初中體育活動(dòng)的興趣。興趣教學(xué)法適應(yīng)初中體育教學(xué)需要，合理應(yīng)用能取得良好效果。教師應(yīng)該認(rèn)識(shí)該方法的重要作用，結(jié)合教學(xué)具體情況采取對(duì)策，激發(fā)學(xué)生的興趣和熱情，提高學(xué)生的課堂參與度，讓初中體育取得更好的教學(xué)效果。創(chuàng)客教育教學(xué)評(píng)價(jià)的獨(dú)特視角陜西師范大學(xué)教育學(xué)院講師鄭志高、張立國(guó)，華東康橋國(guó)際雙語(yǔ)學(xué)校教師尚國(guó)娟在《現(xiàn)代教育技術(shù)》2016年第12期上撰文認(rèn)為，創(chuàng)客教育的目標(biāo)是促使學(xué)生成為具有創(chuàng)客理念和創(chuàng)客能力的學(xué)習(xí)者，其教學(xué)評(píng)價(jià)作為教學(xué)的重要組成部分，應(yīng)服務(wù)于此目標(biāo)，更要促成此目標(biāo)的達(dá)成。教師開(kāi)展創(chuàng)客教育教學(xué)評(píng)價(jià)應(yīng)注重學(xué)生的自我評(píng)估，引導(dǎo)學(xué)生將自己的作品與他人的作品進(jìn)行對(duì)比，從中發(fā)現(xiàn)自身作品的優(yōu)點(diǎn)以及與優(yōu)秀作品之間的差距，使評(píng)價(jià)過(guò)程成為學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程。另外，評(píng)價(jià)內(nèi)容要多元化，包括創(chuàng)新創(chuàng)造能力、動(dòng)手實(shí)踐能力、自主學(xué)習(xí)能力以及交流協(xié)作能力等；評(píng)價(jià)工具也要多樣化，運(yùn)用評(píng)價(jià)量規(guī)、電子檔案、作品展示網(wǎng)站等。當(dāng)然，教學(xué)評(píng)價(jià)堅(jiān)守真實(shí)性評(píng)價(jià)（學(xué)生通過(guò)完成真實(shí)性任務(wù)，呈現(xiàn)對(duì)必要知識(shí)和技能的掌握程度和應(yīng)用能力的評(píng)價(jià)方式）理念，也是達(dá)成創(chuàng)客教育教學(xué)評(píng)價(jià)目標(biāo)的重要途徑。緘默知識(shí)的教學(xué)策略西南大學(xué)教育學(xué)部教授么加利在《教育科學(xué)研究》2016年第12期上撰文認(rèn)為，在教學(xué)中激活緘默知識(shí)，能夠促成深度教學(xué)，而所謂緘默知識(shí)，指的是存在于各學(xué)科表層知識(shí)背后，由知識(shí)主體化之于心、踐之于行的內(nèi)在文化符號(hào)，包括知識(shí)主體的價(jià)值觀念、人生修養(yǎng)、審美趣味等，具有內(nèi)隱性、非公共性、不可教性等屬性。教師可從以下兩個(gè)方面著手，激活學(xué)生的緘默知識(shí)：①確定高層次的教學(xué)目標(biāo)，打破各學(xué)科知識(shí)教學(xué)的樊籬，融通各學(xué)科知識(shí)，實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的深度解讀；②教學(xué)要貫穿“喻”的精神，即教師所講的知識(shí)只是一種“比喻”，目的在于通過(guò)“比喻”引導(dǎo)學(xué)生產(chǎn)生“共鳴”，升?A出自身的基礎(chǔ)素養(yǎng)，構(gòu)成學(xué)生致學(xué)、為人與立業(yè)的基礎(chǔ)，還要打破“平鋪直敘”的教學(xué)模式，創(chuàng)造時(shí)機(jī)促成跌宕起伏的藝術(shù)化教學(xué)，激活作為人生基礎(chǔ)的緘默知識(shí)。在語(yǔ)文教學(xué)中正確處理兩種“程序”上海新紀(jì)元雙語(yǔ)學(xué)校校長(zhǎng)李海林在《語(yǔ)文建設(shè)》2016年第12期上撰文認(rèn)為，語(yǔ)文教材的特殊性表現(xiàn)為教材是語(yǔ)文學(xué)習(xí)的對(duì)象，也是教師開(kāi)發(fā)語(yǔ)文學(xué)習(xí)內(nèi)容的例文。教師在教學(xué)時(shí)要正確認(rèn)識(shí)語(yǔ)文教材的特殊性，處理好教學(xué)與教材的關(guān)系，尤其要處理好教學(xué)“倒程序”與學(xué)習(xí)“順程序”的關(guān)系。例如，教師通過(guò)發(fā)掘、提煉語(yǔ)文教材中的教學(xué)內(nèi)容（特定的閱讀方式以及與之對(duì)應(yīng)的文章解讀），形成自己的教學(xué)意圖（使學(xué)生在閱讀文章過(guò)程中掌握一種特定的閱讀方式，同時(shí)讀懂文章內(nèi)容），這是一種“倒程序”的教學(xué)設(shè)計(jì)過(guò)程；而在實(shí)際教學(xué)中，學(xué)生閱讀課文時(shí)需要將理解文章內(nèi)容作為學(xué)習(xí)活動(dòng)的顯性目標(biāo)（行為線索），將最終掌握一種特定的閱讀方式作為隱性目標(biāo)（課程指向），這是一種“順程序”的學(xué)習(xí)過(guò)程。教師正確處理“倒程度”與“順程序”的關(guān)系，在教學(xué)中注意目標(biāo)導(dǎo)向，有益于提高教學(xué)效益。數(shù)學(xué)單元小結(jié)課的設(shè)計(jì)要點(diǎn)華中師范大學(xué)副教授徐章韜在《課程?教材?教法》2016年第12期上撰文認(rèn)為，數(shù)學(xué)單元小結(jié)課是引導(dǎo)學(xué)生梳理、對(duì)比、升華知識(shí)的重要課型，教師在設(shè)計(jì)教學(xué)時(shí)要分成三大塊：一是對(duì)知識(shí)進(jìn)行梳理，即以核心知識(shí)點(diǎn)為結(jié)點(diǎn)，以知識(shí)的發(fā)生發(fā)展為主線，構(gòu)建多元聯(lián)系、前后聯(lián)系的知識(shí)序列，可通過(guò)圖、表或口訣的形式對(duì)知識(shí)進(jìn)行信息加工，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)知識(shí)進(jìn)行精要提煉，以固化的方式表現(xiàn)出來(lái)，使學(xué)生樹(shù)立知識(shí)的整體觀、系統(tǒng)觀；二是對(duì)方法進(jìn)行梳理，注重方法的獨(dú)特性和相互間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，以基本方法為核心構(gòu)筑方法庫(kù)；三是設(shè)計(jì)問(wèn)題鏈，設(shè)計(jì)的問(wèn)題或問(wèn)題鏈要能夠反映知識(shí)的來(lái)源，復(fù)演知識(shí)的產(chǎn)生過(guò)程，反映知識(shí)的發(fā)展歷程，展示知識(shí)的獨(dú)特性、發(fā)展性和關(guān)聯(lián)性，更重要的是體現(xiàn)知識(shí)的應(yīng)用性，展示知識(shí)的工具性和功用性，使學(xué)生能夠?qū)⒅R(shí)轉(zhuǎn)化為見(jiàn)識(shí)。（責(zé)編歐孔群）案例三青霉素過(guò)敏遲緩反應(yīng)一例。6一、病情觀察的概念醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺(jué)、觸覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得患者信息的過(guò)程。7一、病情觀察的意義1.為疾病的診斷和治療護(hù)理提供依據(jù)。2.判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸。3.及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)。4.及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者病情變化，防止病情惡化。8

一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)、敏銳的觀察力；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度的責(zé)任心；要做到“五勤”；

勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄；二、護(hù)理人員應(yīng)具備條件9三、病情觀察的方法直接觀察法1.視診(inspection)

用視覺(jué)觀察病人全身及局部狀態(tài)的評(píng)估方法。10

2.觸診(palpation)

觸診是通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知病人身體某部有無(wú)異常的檢查方法。通過(guò)觸診可以明確視診不能明確的異常征象。

113.叩診(percussion)

通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動(dòng)和所聽(tīng)到的音響特點(diǎn)來(lái)了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度。124.聽(tīng)診(auscultation)

廣義的聽(tīng)診包括聽(tīng)病人發(fā)出的語(yǔ)音、咳嗽、呃逆、噯氣、呼吸音、腸鳴音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、呼叫等任何聲音，這些聲音均可為評(píng)估提供有價(jià)值的線索。

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5.嗅診(smelling)是用嗅覺(jué)來(lái)辨別發(fā)自病人的各種氣味及與其健康狀況關(guān)系的一種方法，這些氣味來(lái)自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、分泌物、嘔吐物、排泄物、膿液或血液等。14間接觀察法

1.通過(guò)與醫(yī)生、家屬的交流、床邊和書(shū)面交接班、閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息。2.借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀等。15四、病情觀察的內(nèi)容1.一般情況的觀察2.生命體征的觀察3.意識(shí)狀態(tài)的觀察4.瞳孔的觀察5.心理狀態(tài)的觀察6.特殊檢查或藥物治療的觀察7.其他方面的觀察161.一般情況的觀察發(fā)育與體型

發(fā)育（development）通常以年齡、身高、體重、智力及第二性征之間的關(guān)系來(lái)判斷。體型（habitus）是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長(zhǎng)與脂肪分布的狀態(tài)。1.一般情況的觀察17飲食與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)常以皮膚粘膜、皮下脂肪、肌肉、毛發(fā)的綜合發(fā)育情況為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判斷依據(jù)。臨床上分為良好、不良、中等三個(gè)等級(jí)。

1.一般情況的觀察18

面容與表情：常見(jiàn)典型面容1.一般情況的觀察急性病容慢性病容19二尖瓣病容1.一般情況的觀察貧血病容20甲亢面容肢端肥大癥面容滿月面容粘液性水腫面容1.一般情況的觀察21體位（position）

常見(jiàn)體位有：自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位。不同的疾病可使患者采取不同的強(qiáng)迫體位，對(duì)某些疾病的診斷有一定意義。

1.一般情況的觀察22強(qiáng)迫仰臥位;強(qiáng)迫蹲位;強(qiáng)迫俯臥位;強(qiáng)迫坐位;強(qiáng)迫側(cè)臥位;輾轉(zhuǎn)體位;強(qiáng)迫停立位;角弓反張位;1.一般情況的觀察23姿勢(shì)（posture）與步態(tài)（gait）姿勢(shì)即舉止的狀態(tài)。步態(tài)即走動(dòng)時(shí)所表現(xiàn)的姿態(tài)。小腦、錐體外系功能障礙、深感覺(jué)、肌力、肌張力異常等均會(huì)影響姿勢(shì)和步態(tài)。1.一般情況的觀察24皮膚與粘膜可反映某些全身疾病，主要觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性及有無(wú)出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等。1.一般情況的觀察253.意識(shí)狀態(tài)的觀察

意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)為對(duì)自身及外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)及記憶、思維、定向力、知覺(jué)、情感等精神活動(dòng)的不同程度的異常改變。3.意識(shí)狀態(tài)的觀察26嗜睡(somnolence)最輕度的意識(shí)障礙。患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。3.意識(shí)狀態(tài)的觀察27意識(shí)模糊(confusion)程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。3.意識(shí)狀態(tài)的觀察28昏睡(stupor)患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡。3.意識(shí)狀態(tài)的觀察29淺昏迷深昏迷意識(shí)及隨意運(yùn)動(dòng)意識(shí)大部分喪失。無(wú)自主運(yùn)動(dòng)意識(shí)完全喪失。全身肌肉處于松弛狀態(tài)對(duì)外界刺激的反應(yīng)對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)。對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征無(wú)明顯改變僅維持循環(huán)與R的最基本功能,R不規(guī)則BP下降大、小便可有失禁或潴留失禁或潴留昏迷(coma)3.意識(shí)狀態(tài)的觀察30格拉斯哥昏迷評(píng)分量表P318(GlasgowComaScale,GCS)GCS包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3個(gè)項(xiàng)目，GCS量表總分范圍為3?15分，正常為15分，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。3.意識(shí)狀態(tài)的觀察31瞳孔的形狀、大小與對(duì)稱性

正常：瞳孔（pupil）呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊。在自然光線下，直徑為2?5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。

4.瞳孔的觀察4.瞳孔的觀察32

異常：瞳孔直徑＜2mm稱為瞳孔縮小，＜1mm為針尖樣瞳孔。雙側(cè)縮小，見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒；單側(cè)縮小，提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。

4.瞳孔的觀察33異常：瞳孔直徑＞5mm為瞳孔散大。見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)；一側(cè)擴(kuò)大、固定，提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。4.瞳孔的觀察34異常：瞳孔的形狀改變常因眼科疾病引起。瞳孔呈橢圓形并伴散大，常見(jiàn)于青光眼等；呈不規(guī)則形，常見(jiàn)于虹膜粘連。4.瞳孔的觀察35對(duì)光反應(yīng)正常瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時(shí)，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見(jiàn)于危重或深昏迷患者。4.瞳孔的觀察36案例分析某護(hù)士上小夜班，正在辦公室寫(xiě)交班報(bào)告，忽然聽(tīng)到一位患者走出病房去上廁所，腳步聲很特別：一腳重一腳輕。于是起身去看，是一位患動(dòng)脈硬化高血壓的老年患者。37請(qǐng)討論：1.這名護(hù)士觀察到的現(xiàn)象屬于病情觀察里的那項(xiàng)內(nèi)容？2.該案例屬于護(hù)理觀察方法里那種方法？3.如果你是這名護(hù)士你會(huì)做出和她相同的舉動(dòng)嗎？38思考題1.名詞解釋：disturbanceofconsciousness2.瞳孔散大常見(jiàn)于那些疾病？3.深昏迷與淺昏迷的區(qū)別？4.對(duì)患者的病情觀察應(yīng)從哪幾方面著手進(jìn)行？5.一般情況的觀察包括哪幾方面的內(nèi)容？39第二節(jié)危重癥患者的管理40急診醫(yī)療服務(wù)體系（EmergencyMedicalServiceSystem，EMSS）院外急救（prehospitalemergencymedicalcare)急癥搶救重癥監(jiān)護(hù)（intensivecareunitICU）運(yùn)送患者醫(yī)院內(nèi)急診4142一、搶救工作的組織管理與搶救設(shè)備搶救工作的組織管理1.建立責(zé)任明確的系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)；2.制定搶救方案；3.及時(shí)、準(zhǔn)確做好各項(xiàng)記錄：清晰、全面4.做好核對(duì)工作；急救藥物須經(jīng)兩人核對(duì)，正確后方可使用。執(zhí)行口頭醫(yī)囑和處方，須向醫(yī)生復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救完畢由醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑和處方。各種藥物的空安瓿、空輸液輸血瓶集中放置，以便統(tǒng)計(jì)和查對(duì)。

435.安排護(hù)士參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診、病例討論；6.搶救用物的日常維護(hù)：及時(shí)清理、歸還原處及補(bǔ)充；保持清潔、整齊；控制交叉感染；7.搶救室內(nèi)搶救器械和藥品的管理；嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度，即定數(shù)量、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修；室內(nèi)物品一律不得外借，值班護(hù)士班班交接，并作記錄。

44搶救設(shè)備管理

1.搶救室

45462.搶救床473.搶救車(chē)48常用急救藥品類別常用藥物心三聯(lián)呼二聯(lián)升壓藥脫水利尿藥強(qiáng)心藥解毒藥血管擴(kuò)張藥抗心律失常藥利多卡因、阿托品、鹽酸腎上腺素尼可剎米、洛貝林多巴胺、鹽酸腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺呋塞米、20%甘露醇、25%山梨醇西地蘭（毛花甙丙）、毒毛花甙k阿托品、碘解磷定、氯解磷定硝普納、酚托拉明、利血平利多卡因、維拉帕米、普魯卡因胺494.急救器械50二、危重患者的護(hù)理51（一）危重患者的病情監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)52（二）保持呼吸道通暢53（三）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理保持良好的個(gè)人衛(wèi)生皮膚護(hù)理維持排泄功能保持肢體功能做好呼吸咳嗽訓(xùn)練5455注意患者安全保持導(dǎo)管通暢561.態(tài)度和藹，語(yǔ)言貼切、易于理解；舉止穩(wěn)重；操作熟練。2.操作前做簡(jiǎn)單清晰的解釋。3.對(duì)呼吸機(jī)的使用，做好解釋。4.建立有效的溝通方式。（四）心理護(hù)理575.鼓勵(lì)患者參與到自我治療和護(hù)理方法的選擇。6.多采取“治療性觸摸”。7.鼓勵(lì)家屬及親友探視。8.減少環(huán)境因素刺激。說(shuō)話、走路操作、關(guān)門(mén)輕58三、常用搶救技術(shù)基礎(chǔ)生命支持術(shù)

（basiclifesupport,BLS）59心肺復(fù)蘇（CardiopulmonaryResuscitation,CPR）|心肺腦復(fù)蘇（CardiopulmonaryCerebralResuscitationCPCR）基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS）進(jìn)一步生命支持（advancedcardiaclifesupport,ACLS）延續(xù)生命支持（prolongedlife

support,PLS）60三、常用搶救技術(shù)洗胃法（gastriclavage）

將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，反復(fù)灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。

61三、常用搶救技術(shù)

人工呼吸器的使用（theuseofartificialrespirator）62

人工呼吸器是通過(guò)人工或機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣，對(duì)沒(méi)有呼吸的患者進(jìn)行強(qiáng)迫通氣，對(duì)通氣障礙的患者進(jìn)行輔助呼吸。達(dá)到維持和增加機(jī)體通氣量，糾正低氧血癥的目的。63簡(jiǎn)易呼吸器64操作步驟核對(duì)→取合適體位→擠壓呼吸囊搶救者站于患者頭頂處托起下頜，頭后仰扣緊面罩有規(guī)律地?cái)D壓呼吸囊一次可擠壓500～1000ml頻率：16～20次/分65呼吸機(jī)66

呼吸機(jī)是借助機(jī)械力量，改變氣道或胸腔壓力以維持、控制或輔助病人呼吸運(yùn)動(dòng)的一種治療工具。它適用于各種原因引起的呼吸停止和呼吸衰竭的患者，以達(dá)到維持通氣量、改善換氣功能，減輕和糾正缺氧及CO2潴留，減少氧氣消耗等目的。67任何一臺(tái)呼吸機(jī)，只有較好的理解其原理，較充分的掌握其性能，才能達(dá)到滿意的療效。否則“由一個(gè)不熟悉的人操縱一臺(tái)最現(xiàn)代化的呼吸機(jī)，還不如使用一個(gè)最簡(jiǎn)單的呼吸囊安全”。68呼吸機(jī)的工作原理肺泡通氣的動(dòng)力：肺泡－大氣壓差利用機(jī)械動(dòng)力建立這種壓力差和逆差，使肺泡充氣和排氣69積水瓶呼吸機(jī)面板氧氣機(jī)身濕化器（未畫(huà)出）7071通氣模式1.輔助/控制通氣(A/C)：適用于無(wú)自主呼吸病人。2.同步間歇指令通氣(SIMV)：適用于有一定自主呼吸病人，但很弱。3.自主呼吸通氣(SPONT)：適用于自主呼吸較好的病人。72呼吸機(jī)主要參數(shù)的設(shè)置項(xiàng)目數(shù)值呼吸頻率（R）每分鐘通氣量（VE）潮氣量（Vr）吸呼比值（I/E）呼氣壓力（EPAP）呼氣末正壓（PEEP）吸入氧濃度（FiO2）10～16次/分8～10L/min10～15ml/Kg1﹕1.5～2.00.147～1.96KPa0.49～0.98KPa30%～40%（＜60%）73報(bào)警閾值呼吸頻率過(guò)快：25次/分氣道壓力過(guò)低：8cmH2o（20～30）氣道壓力過(guò)高：54cmH2o呼出潮氣量過(guò)高：900ml呼出潮氣量過(guò)低：375ml每分通氣量過(guò)低：4.0L74步驟核對(duì)→連接→開(kāi)機(jī)→調(diào)節(jié)參數(shù)及報(bào)警閾值→連接呼吸機(jī)與患者氣道→觀察→根據(jù)需要調(diào)節(jié)參數(shù)→濕化、排痰→使用呼吸機(jī)中記錄→撤機(jī)→記錄→消毒用物→呼吸機(jī)保養(yǎng)75常見(jiàn)報(bào)警原因氣道壓力過(guò)高：人機(jī)對(duì)抗、痰液堵塞氣道、肺順應(yīng)性差、管道折疊氣道壓力過(guò)低：呼吸回路發(fā)生脫節(jié)、氣管導(dǎo)管氣囊漏氣76撤機(jī)指征神志清楚，呼吸困難的癥狀消失，缺氧完全糾正。血?dú)夥治龌菊＃恍墓δ芰己茫w征穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重心律紊亂，無(wú)威脅生命的并發(fā)癥。77第十四章病情觀察及危重患者

的搶救及護(hù)理

護(hù)基教研室78人工呼吸器的使用（theuseofartificialrespirator）第三節(jié)常用搶救技術(shù)79

人工呼吸器是通過(guò)人工或機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣，對(duì)沒(méi)有呼吸的患者進(jìn)行強(qiáng)迫通氣，對(duì)通氣障礙的患者進(jìn)行輔助呼吸。達(dá)到維持和增加機(jī)體通氣量，糾正低氧血癥的目的。80一、簡(jiǎn)易呼吸器81操作步驟核對(duì)→取合適體位→擠壓呼吸囊搶救者站于患者頭頂處托起下頜，頭后仰扣緊面罩有規(guī)律地?cái)D壓呼吸囊一次可擠壓500～1000ml頻率：16～20次/分82二、呼吸機(jī)83概述呼吸機(jī)的結(jié)構(gòu)常見(jiàn)報(bào)警原因及處理內(nèi)容提要84

呼吸機(jī)是借助機(jī)械力量，改變氣道或胸腔壓力以維持、控制或輔助病人呼吸運(yùn)動(dòng)的一種治療工具。（一）概述85適用于各種原因引起的呼吸停止和呼吸衰竭的患者，以達(dá)到維持通氣量、改善換氣功能，減輕和糾正缺氧及CO2潴留減少氧氣消耗等目的。861.機(jī)械通氣與呼吸道的連接無(wú)創(chuàng)通氣：面罩或鼻罩

有創(chuàng)通氣：建立人工氣道

氣管插管（經(jīng)口插管，經(jīng)鼻插管）氣管切開(kāi)8788892.呼吸機(jī)的工作原理

肺泡通氣的動(dòng)力：肺泡－大氣壓差。利用機(jī)械動(dòng)力建立這種壓力差和逆差，使肺泡充氣和排氣。903.常用呼吸機(jī)的分類按使用或應(yīng)用類型分類：控制輔助按吸、呼氣相的切換方式分類：定壓型定容型定時(shí)型混合型91按通氣的頻率分類：常頻高頻按使用對(duì)象分類：嬰兒小兒成人92定壓型呼吸機(jī)(pcv)當(dāng)氣道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)定值后，吸氣切換為呼氣。優(yōu)點(diǎn)：⑴體積小；⑵便宜；⑶適用于氣管插管漏氣的患者。93缺點(diǎn)：輸出的容量不穩(wěn)定，易受病人一方的干擾。這種呼吸機(jī)對(duì)無(wú)肺內(nèi)病變，不與呼吸機(jī)對(duì)抗的患者能進(jìn)行持續(xù)一致的呼吸支持，適于需短期呼吸支持者。94定容型呼吸機(jī)(vcv)預(yù)定潮氣量輸送完畢后，吸氣切換為呼氣。優(yōu)點(diǎn)：⑴輸出氣體的容積能可靠的控制；⑵不管病人肺內(nèi)病變?nèi)绾危斔蜌怏w穩(wěn)定不變；⑶可精確調(diào)節(jié)、設(shè)定吸呼時(shí)間、頻率和其它呼吸參數(shù)。95缺點(diǎn)：⑴易致胸腔壓力過(guò)高；⑵價(jià)格昂貴。適用于：需長(zhǎng)期呼吸支持的患者。96定時(shí)型呼吸機(jī)按預(yù)定的吸、呼氣時(shí)間供氣或排氣，潮氣量由呼吸機(jī)的工作壓力、吸氣時(shí)間和由此產(chǎn)生的吸氣流速控制或調(diào)節(jié)。很少單獨(dú)存在，多與定壓型共存。97混合型呼吸機(jī)又稱多功能呼吸機(jī)，指同一臺(tái)呼吸機(jī)中，兼有定壓、定容、定時(shí)型呼吸機(jī)的切換裝置。吸呼氣相的切換方式和控制方式既可由操作者任意選擇，也可以由呼吸機(jī)本身根據(jù)所設(shè)置的參數(shù)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合調(diào)置。984.常用呼吸機(jī)模式與功能99控制性通氣（control,C)

無(wú)論病人自主呼吸狀態(tài)如何，呼吸機(jī)完全代替病人呼吸，以持續(xù)的固定頻率輸送氣體。適用于麻醉、鎮(zhèn)靜狀態(tài)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷無(wú)自主呼吸運(yùn)動(dòng)者。不適于撤除呼吸機(jī)前的過(guò)渡呼吸。100輔助性通氣（assistant,A)病人無(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按設(shè)置頻率工作；當(dāng)病人出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，依靠病人產(chǎn)生的負(fù)性吸氣壓力觸發(fā)呼吸機(jī)按病人的呼吸頻率“輔助”通氣，但輸入氣量則由呼吸機(jī)預(yù)定提供。101對(duì)自主呼吸頻率尚穩(wěn)定的患者應(yīng)盡量采用此方式。缺點(diǎn)：某些情況下如預(yù)置通氣量過(guò)大或病人自主呼吸頻率過(guò)快，可產(chǎn)生過(guò)度通氣及呼吸性堿中毒。102輔助／控制通氣（A/C)臨床上某些開(kāi)始自主呼吸尚穩(wěn)定而使用輔助通氣模式的患者，隨著病情的加重，患者的自主呼吸越來(lái)越微弱，乃至停止，此時(shí)患者無(wú)能力吸氣產(chǎn)生足夠的負(fù)壓來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)的吸氣動(dòng)作。如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，會(huì)造成嚴(yán)重的后果。103A/C就是基于上述考慮設(shè)置的一種較先進(jìn)的通氣模式。它與單純的A模式不同，當(dāng)患者自主呼吸過(guò)慢、微弱不能產(chǎn)生足夠的吸氣負(fù)壓、呼吸停止、MV小于預(yù)設(shè)值時(shí)，呼吸機(jī)本身可探知并自動(dòng)由A轉(zhuǎn)換為C，以防通氣不足的發(fā)生，因而應(yīng)用較為安全。104間歇指令通氣（intermittent

mandatoryventilation,IMV)呼吸機(jī)按固定頻率間斷工作傳送常規(guī)正壓通氣，機(jī)械通氣周期之間允許病人進(jìn)行自主呼吸，而不觸發(fā)機(jī)械通氣，主要用于撤除呼吸機(jī)前的呼吸過(guò)渡。105缺點(diǎn)是機(jī)械通氣周期可能出現(xiàn)在病人自主呼吸周期的任何時(shí)相，產(chǎn)生二者不同步，使患者感到不適和緊張。106同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)呼吸機(jī)在每分鐘按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率、流速、流量、容量、吸呼比等）給與病人指令性通氣，病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的頻率、流速、流量、容量、吸呼比等不受呼吸機(jī)的影響，均由病人自己控制和調(diào)節(jié)，避免了機(jī)械通氣與自主呼吸不同步的對(duì)抗問(wèn)題。1075.機(jī)械通氣的適應(yīng)證應(yīng)用范圍：心肺腦復(fù)蘇；中毒所致的呼吸抑制；神經(jīng)－肌肉系統(tǒng)疾病；胸部疾病；胸部外傷；循環(huán)系統(tǒng)疾病；配合氧療作肺內(nèi)的霧化吸入治療。108應(yīng)用指征：呼吸停止或減弱；嚴(yán)重的呼吸困難或極度呼吸衰竭；慢性Ⅱ型呼衰伴肺性腦病；肺部感染；胸部手術(shù)后有或可疑有肺不張致嚴(yán)重低氧血癥；心臟大手術(shù)后，尤其接受體外循環(huán)者；胸部外傷者。109生理學(xué)指標(biāo)：RR>正常３倍或<正常1/3；VT<5ml/kg；最大吸氣負(fù)壓>20cmH2O；PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg1106.機(jī)械通氣的禁忌癥低血容量休克嚴(yán)重的肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸肺組織無(wú)功能－毀損肺大咯血心肌梗死支氣管胸膜瘺1117.呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)112呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼吸頻率(RR)：12～15次／min潮氣量(VT)：8-15ml/kg分鐘通氣量(MV)：=VT*RR吸／呼比(I:E)：1:1.5～2；阻塞性通氣障礙1:2～2.5；限制性通氣障礙1:1～1.5。113