麻醉分類及圍麻醉期護(hù)理一、定義

麻醉是指用藥物或者非藥物，使病人整個(gè)機(jī)體或者其中一部分暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到無痛的目的，多用于手術(shù)以保障病人的安全，使手術(shù)順利進(jìn)行。

二、分類

（一）局部麻醉

麻醉藥作用于周圍神經(jīng)系統(tǒng)，使相應(yīng)區(qū)域的痛覺消失，運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)障礙，但病人意識(shí)清醒。常用的局麻藥有酯類有普魯卡因、丁卡因、可卡因等，以及酰胺類利多卡因、布比卡因、依替卡因、羅哌卡因等。

1、表面麻醉：是將滲透性強(qiáng)的局麻藥于局部黏膜接觸，穿透黏膜（漿膜、滑膜），作用于神經(jīng)末梢所能產(chǎn)生的感覺消失狀態(tài)。2、局部浸潤麻醉：指沿手術(shù)切口先分層注射局麻藥，逐步逐層阻滯組織中的神經(jīng)末梢。3、區(qū)域阻滯麻醉：在手術(shù)區(qū)域和底部注射局麻藥，以阻滯支配手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和末梢。4、神經(jīng)阻滯麻醉：將局麻藥注入神經(jīng)干的鞘膜內(nèi)；將局麻藥注射在緊鄰神經(jīng)干近旁的組織內(nèi)，稱神經(jīng)干周圍阻滯麻醉。1、局麻藥的局部不良反應(yīng)

多為局麻藥和組織直接接觸所致，若局麻藥濃度高或與神經(jīng)接觸時(shí)間過長可造成神經(jīng)損害，故用藥必須遵循最小有效劑量和最低濃度原則。2、局麻藥的全身反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)：氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、低血壓、血管性水腫、蕁麻疹并伴有瘙癢。過敏反應(yīng)：皮膚粘膜水腫、蕁麻疹、胸悶、氣短、出冷汗、面色蒼白、血壓下降、甚至神志喪失、應(yīng)考慮過敏性休克。毒性反應(yīng)：單位時(shí)間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過機(jī)體的耐力而引起中毒癥狀。（1）興奮型：精神緊張、出冷汗、呼吸急促、心率增快、嚴(yán)重者譫妄、狂躁、肌肉震撼、意識(shí)喪失、抽搐、驚厥、發(fā)紺、心律失常，驚厥不止可發(fā)生窒息而心跳驟停。（2）抑制型：少見，后果嚴(yán)重；嗜睡、呼吸淺滿、脈搏徐緩、血壓下降，嚴(yán)重者昏迷、心律失常、發(fā)紺、休克、心搏和呼吸停止而死亡。3、預(yù)防避免局麻藥注入血管內(nèi)控制藥物用量給予麻醉前用藥藥液中加入適量腎上腺素:4、護(hù)理措施1、一般小手術(shù)可不必禁食2、術(shù)前遵醫(yī)囑用藥3、局麻藥物過敏試驗(yàn)4、局麻藥反應(yīng)小，一般不需特殊護(hù)理，如果出現(xiàn)毒性反應(yīng)或過敏反應(yīng)，即使恢復(fù)，也會(huì)有精神萎靡、不安或嗜睡等表現(xiàn)，血壓有時(shí)偏低，應(yīng)注意觀察患者狀態(tài)直到完全恢復(fù)為止。（二）椎管內(nèi)阻滯麻醉

用穿刺針選擇性透過椎管內(nèi)不同腔隙，注入局麻藥，阻滯相關(guān)的神經(jīng)根，使其所支配區(qū)域的組織、器官暫時(shí)麻醉。（1）解剖位置硬脊膜外腔：脊髓的被膜自內(nèi)至外，分別為緊貼于脊髓表面的軟膜、透明而薄的蛛網(wǎng)膜和有堅(jiān)韌結(jié)締組織形成的硬脊膜。硬脊膜與椎管內(nèi)面之間的腔隙稱硬膜外腔。蛛網(wǎng)膜下腔：軟膜和蛛網(wǎng)膜之間的腔隙稱蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)有腦脊液。腰麻時(shí)，腦脊液起稀釋和擴(kuò)散局麻藥的作用。（2）硬脊膜外阻滯也稱硬膜外麻，是將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹的麻醉方法，適用于除頭部以外的任何手術(shù)。常用麻醉藥是利多卡因、丁卡因、布比卡因。常見并發(fā)癥全脊椎麻醉：穿刺針或?qū)Ч苷`入蛛網(wǎng)膜下腔未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并將超量局麻藥注入網(wǎng)膜下腔而產(chǎn)生異常為廣泛的阻滯，是硬膜外阻滯麻醉最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)低血壓、意識(shí)喪失、呼吸、循環(huán)停止，全部脊神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和正確處理，可發(fā)生心跳驟停死亡。局麻藥毒性反應(yīng)：導(dǎo)管誤入血管內(nèi)或局麻藥吸收過快所致。輕者表現(xiàn)為精神緊張、心跳過速、頭暈、耳鳴等癥狀，嚴(yán)重者表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、外周循環(huán)遲滯，甚至停止。穿刺異物感：穿刺時(shí)挫傷神經(jīng)組織，病人出現(xiàn)肢體電擊樣異感，如數(shù)分鐘消失，可繼續(xù)注藥，否則改變麻醉方式。硬膜外出血及血腫形成：少量出血可自行止血，發(fā)生血腫者少見，一旦確定，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)及早做椎板切開減壓止血和清除血腫，以免發(fā)展為截癱。其他：穿刺部位感染、導(dǎo)管折斷等(3)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

是將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度阻滯，主要作用部位在脊神經(jīng)前根和后根。對(duì)于下肢及2-3小時(shí)內(nèi)的下腹部手術(shù)是簡單、易行、有效的麻醉方法。常用麻醉藥有普魯卡因、利多卡因、丁卡因、布比卡因。常見并發(fā)癥低血壓：因部分交感神經(jīng)被抑制，迷走神經(jīng)相對(duì)亢進(jìn)，故可出現(xiàn)血壓下降，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。惡心、嘔吐：可由低血壓、迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、手術(shù)牽拉內(nèi)臟等因素所致。呼吸抑制：表現(xiàn)為肋間肌麻痹，胸式呼吸減弱，潮氣量減少，咳嗽無力，甚至發(fā)紺。尿潴留：支配膀胱的第2、3、4骶神經(jīng)阻滯后恢復(fù)遲、術(shù)后切口疼痛等因素引起。頭痛：發(fā)生率為4%—37%，主要因腰椎穿刺時(shí)刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，致使腦脊液流失，顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴(kuò)張刺激所致。可發(fā)生在穿刺后6-12小時(shí)，病人術(shù)后第一次抬頭或起床活動(dòng)時(shí)發(fā)生疼痛常位于枕部、顳部或頂部，抬頭或坐起時(shí)加重，75%病人在4天內(nèi)癥狀消失，多數(shù)不超過1周，病人多臥床休息。（三）全身麻醉

全身麻醉是指應(yīng)用麻醉藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，是患者意識(shí)及周身痛覺消失，肌肉松弛，反射活動(dòng)減弱，整個(gè)抑制過程是可逆的，當(dāng)藥物排出體外或在體內(nèi)降解后，患者即恢復(fù)清醒，無后遺癥。按給藥途徑不同，全身麻醉可分為:吸入麻醉：將揮發(fā)性麻醉藥或氣體麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入肺內(nèi)，經(jīng)肺泡毛細(xì)血管吸收進(jìn)入血液循環(huán)，達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，達(dá)到麻醉效應(yīng)。靜脈麻醉：將靜脈麻醉藥經(jīng)靜脈注入、通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生全身麻醉。復(fù)合麻醉：完全采用靜脈麻醉及靜脈全麻輔助藥物而滿足手術(shù)要求的全身麻醉方法。常見并發(fā)癥一、呼吸系統(tǒng)呼吸暫停：表現(xiàn)為胸腹部無呼吸、發(fā)紺，一旦發(fā)生，立即行人工呼吸，必要時(shí)在肌松藥輔助下行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸上呼吸道梗阻：表現(xiàn)為自主呼吸時(shí)出現(xiàn)三凹癥，一旦發(fā)生應(yīng)立即處理：置入口咽或鼻咽通氣道或立即人工呼吸；舌下墜者托起下頜，頭偏向一側(cè)；喉痙攣或反流物所致，注射肌松藥同時(shí)氣管插管3、急性支氣管痙攣：多見于既往有哮喘或?qū)β樗庍^敏者，表現(xiàn)為呼吸阻力極大、兩肺下頁或全肺布滿哮鳴音。4、肺不張：主要與術(shù)后咳痰不力、分泌物阻塞支氣管所致，表現(xiàn)為持續(xù)性低氧血癥、呼吸音遙遠(yuǎn)甚至消失。5、肺梗死：多見于骨盆、下肢骨折后長期臥床的病人，病人于麻醉后翻身時(shí)出現(xiàn)血壓急劇下降、心搏減慢至停止、頸靜脈怒張、發(fā)紺等癥狀，多與深靜脈血栓阻塞肺動(dòng)脈所致，搶救極為困難。6、肺脂肪栓塞：多見于長管骨骨折行髓內(nèi)釘或關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，系器械擠壓髓內(nèi)脂肪、使大量脂肪滴入血，導(dǎo)致肺微血管廣泛阻塞，造成肺動(dòng)脈壓急劇升高、急性左心衰、發(fā)紺、血壓急劇下降，以至心跳停止。(二）循環(huán)系統(tǒng)高血壓：是全身麻醉中最常見的并發(fā)癥，除原發(fā)性高血壓者外，多與麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥用量不足，未能及時(shí)控制手術(shù)刺激引起的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。低血壓：以往血壓正常者，麻醉中血壓小于80/50mmHg,又高血壓者下降超過術(shù)前血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)，與麻醉藥引起血管擴(kuò)張、術(shù)中臟器牽拉所致迷走反射、大失血、以及容量補(bǔ)充不足或不及時(shí)有關(guān)。3、室性心律失常：麻醉藥對(duì)心臟起搏系統(tǒng)的抑制、麻醉和手術(shù)造成的全身缺氧、高或低碳酸血癥、心肌缺血誘發(fā)。4、心博停止：是全身麻醉中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，前述呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的各項(xiàng)并發(fā)癥，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，均可導(dǎo)致心博停止，需立即施行心肺復(fù)蘇！（三）術(shù)后惡心、嘔吐：多見于上消化道手術(shù)、年輕女性、吸入麻醉及術(shù)后以嗎啡為主要鎮(zhèn)痛藥物的病人。（四）術(shù)后蘇醒延遲和躁動(dòng)：常見原因?yàn)槲肼樽硭幉粡氐准暗腕w溫。蘇醒期躁動(dòng)與蘇醒延遲和鎮(zhèn)痛不足有關(guān)。三、圍麻醉期護(hù)理1、一般護(hù)理和注意事項(xiàng)（1）麻醉前應(yīng)改善病人的全身狀況，糾正生理功能的紊亂和治療身體其他系統(tǒng)的疾病，以增加身體對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力。（2）患者精神方面，應(yīng)著重消除對(duì)麻醉和手術(shù)的顧慮。適應(yīng)性鍛煉：長期吸煙者，住院后應(yīng)立即戒煙；要求特殊手術(shù)體位的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練，術(shù)后病情需要較長時(shí)間臥床者，術(shù)前可進(jìn)行臥床大小便的練習(xí)（4）術(shù)前應(yīng)除去口紅和指甲油，以免影響病情觀察，同時(shí)摘除各種首飾。（5）手術(shù)前禁食，目的在于防止術(shù)中或術(shù)后胃腸反流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外。成年人手術(shù)麻醉前禁食時(shí)間：至少8小時(shí)禁食，4-6小時(shí)禁飲，特殊手術(shù)禁食情況遵醫(yī)囑，急診手術(shù)禁食時(shí)間和根據(jù)當(dāng)時(shí)情況處理。（6）麻醉前用藥，手術(shù)前1日晚上，成人口服催眠藥或安定鎮(zhèn)靜藥，消除病人緊張情緒，保證充分睡眠休息，手術(shù)當(dāng)日麻醉前除安定鎮(zhèn)靜藥外，加用抗膽堿藥。2、手術(shù)麻醉后護(hù)理及注意事項(xiàng)（1）腰麻及全麻術(shù)后患者6小時(shí)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐引起誤吸；硬膜外麻穿刺時(shí)不穿透蛛網(wǎng)膜，不會(huì)引起頭痛，但因交感神經(jīng)阻滯后，血壓多受影響，術(shù)后需平臥4-6小時(shí)，可不必去枕。（2）術(shù)后吸氧有利于機(jī)體恢復(fù)，全麻后患者意識(shí)恢復(fù)不是很完全的情況下，家屬可適當(dāng)喚醒患者，緩解氣道不暢狀況。麻醉后體溫中樞功能暫時(shí)失調(diào)，手術(shù)后可出現(xiàn)體溫下降、患者寒戰(zhàn)、應(yīng)予保溫。（3）觀察神志，T、P、R、BP的變化。每15～30ｍｉｎ測脈搏、血壓、呼吸1次,直至病人完全清醒,循環(huán)、呼吸穩(wěn)定。（4）禁食：椎管內(nèi)麻醉術(shù)后待腸通氣后方可進(jìn)食，一般手術(shù)全身麻醉6小時(shí)后，患者意識(shí)完全清醒情況下，可以適當(dāng)進(jìn)食，具體根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。（5）麻醉作用消失