第六章糖尿病病人的護理重點與難點學習重點●DM身體狀況；DKA的誘因和身體狀況。●DM飲食護理，運動療法的護理及口服降糖藥和胰島素治療的護理。●DKA搶救配合；DM健康指導。學習難點●DM飲食護理。●DM口服降糖藥的護理。

●胰島素治療的護理。葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖注：單位—mmol/L部分病人持消極態度，或缺乏信心不能堅持治療；增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗。自我尿糖測定和結果●中期：當酸中毒出現時則表現為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。蛋白質—占15%（0.（30～35kcal/(kg·d)）；輕體力勞動—25.或1/3、1/3、1/3糖尿病宣教，提高治療依其他病變：白內障、青光眼、糖尿病足等。1．口服降糖藥物—葡萄糖苷酶抑制劑①1型DM。注射方法、不良反應和低

糖尿病是由遺傳和環境因素相互作用引起的一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。機制：遺傳因素+環境因素→胰島素分泌和/或作用缺陷→代謝紊亂→血糖↑。臨床特點：三多一少：多尿、多飲、多食及消瘦。慢性病變—眼、腎、神經、心臟及血管等。急性代謝紊亂—DKA、高滲性昏迷。估計我國現有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位，已成為嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。

【護理評估】(一)健康史詳細詢問病人有無糖尿病家族史。有無反復病毒感染，尤其是柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、風疹病毒等感染史。了解病人的生活方式、飲食習慣、食量、體力活動等情況，體重變化，妊娠次數、新生兒出生體重等。【護理評估】（二）身體狀況1.代謝紊亂癥群典型病人出現“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降。可有皮膚瘙癢（包括外陰瘙癢）。【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發癥—DKA機制：酮體↑↑（乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮）。誘因：感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當、妊娠和分娩、創傷、手術、麻醉及急性心肌梗死等。【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發癥—DKA臨床表現

：●前期：原有糖尿病癥狀加重。初感疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多尿多飲。●中期：當酸中毒出現時則表現為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。進一步發展出現嚴重失水、尿量減少、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏細速及血壓下降。●晚期：各種反射遲鈍，甚至消失，出現昏迷。也有少數病人表現為腹痛等急腹癥的表現。●血糖、血酮體明顯升高，尿糖、尿酮體強陽性。【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發癥—高滲性昏迷●50～70歲，約2/3病人DM病史不明顯。●誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內高營養、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質激素、免疫抑制劑及噻嗪類利尿藥物的應用等。●起病時先有多尿、多飲，但多食不明顯或食欲減退。失水隨病程進展逐漸加重，出現嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲及偏癱等，最后陷入昏迷。●血糖、血鈉及血漿滲透壓顯著升高。尿糖強陽性，多無酮癥。【護理評估】（二）身體狀況2.急性并發癥—感染癤、癰，肺結核，腎盂腎炎和膀胱炎，足癬、體癬，真菌性陰道炎。【護理評估】（二）身體狀況3.慢性并發癥

大血管病變：腦、心及肢體動脈硬化。微血管病變：腎、視網膜、神經及心肌組織，以糖尿病腎病和視網膜病變為常見，可導致尿毒癥、失明。神經病變：以周圍神經病變最常見，呈對稱性肢端感覺異常（分布如襪子和手套狀），痛覺過敏等。自主神經病變致尿潴留、胃腸功能失調和直立性低血壓等。其他病變：白內障、青光眼、糖尿病足等。糖尿病足感覺異常【護理評估】（三）輔助檢查

項目：血糖、尿糖測定、OGTT、GHbA1

、FA，血胰島素和C-肽測定。糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/d1）或空腹葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/d1）或口服葡萄糖耐量試驗中，2h≥11.1mmol/L（200mg/d1）【護理評估】（四）心理-社會狀況

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且須嚴格控制飲食，易致失去生活樂趣感，常自訴孤獨無助，產生悲觀情緒；部分病人持消極態度，或缺乏信心不能堅持治療；因糖尿病軀體痛苦甚至殘疾威脅，產生沮喪、恐懼心理。神經病變：以周圍神經病變最常見，呈對稱性肢端感覺異常（分布如襪子和手套狀），痛覺過敏等。14.國際糖尿病聯盟提出糖尿病現代治療五大要點，包括飲食控制、運動療法、血糖監測、藥物治療和糖尿病教育。或空腹葡萄糖≥7.1．口服降糖藥物—葡萄糖苷酶抑制劑0≤10.失水隨病程進展逐漸加重，出現嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲及偏癱等，最后陷入昏迷。0≤10.臨床特點：三多一少：多尿、多飲、多食及消瘦。微血管病變：腎、視網膜、神經及心肌組織，以糖尿病腎病和視網膜病變為常見，可導致尿毒癥、失明。大血管病變：腦、心及肢體動脈硬化。餐中或餐后服藥可減輕不良反應；估計我國現有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位，已成為嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。孕婦及哺乳期婦女、肝腎功能不全禁用。因糖尿病軀體痛苦甚至殘疾威脅，產生沮喪、恐懼心理。【護理評估】（五）治療要點強調早期、長期、綜合治療及治療方法個體化的原則。國際糖尿病聯盟提出糖尿病現代治療五大要點，包括飲食控制、運動療法、血糖監測、藥物治療和糖尿病教育。具體治療措施以適當的運動鍛煉和飲食治療為基礎，根據病情選用口服降糖藥物和胰島素治療。【護理診斷及合作性問題】

1．營養失調：低于機體需要量或高于機體需要量與糖尿病病人胰島素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關。2．有感染的危險

與血糖增高，脂代謝紊亂，營養不良，微循環障礙等因素有關。3．知識缺乏：缺乏糖尿病預防和自我護理知識。4．潛在并發癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷。【護理目標】

病人能接受糖尿病飲食，說出糖尿病飲食的基本要求，自覺參與制定并執行飲食計劃，體重、血糖恢復到正常范圍；能采取適當措施預防和控制各種感染；病人對疾病有足夠的認識和了解，掌握藥物的使用方法。●50～70歲，約2/3病人DM病史不明顯。糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.⑥全胰腺切除引起的繼發性DM。機制：遺傳因素+環境因素→胰島素分泌和/或作用缺陷→代謝紊亂→血糖↑。微血管病變：腎、視網膜、神經及心肌組織，以糖尿病腎病和視網膜病變為常見，可導致尿毒癥、失明。①重癥監護，絕對臥床休息，保暖，吸氧。國際糖尿病聯盟提出糖尿病現代治療五大要點，包括飲食控制、運動療法、血糖監測、藥物治療和糖尿病教育。或1/3、1/3、1/314.③保持足部清潔、干燥，勤換鞋襪，趾甲不要修剪過短以免傷及甲溝。1．口服降糖藥物—葡萄糖苷酶抑制劑休息狀態—105～125.【護理措施】

（一）飲食護理●計算總熱量理想體重（kg）：身高（cm）－105。熱量（成人）：休息狀態—105～125.5kJ/(kg·d)

（25～30kcal/(kg·d)）；輕體力勞動—25.5～146kJ/(kg·d)

（30～35kcal/(kg·d)）；中度體力勞動—146～167kJ/(kg·d)

（35～40kcal/(kg·d)）；重體力勞動—167kJ/(kg·d)

（40kcal/(kg·d)）以上。【護理措施】

（一）飲食護理●碳水化合物、蛋白質和脂肪的分配碳水化合物—占50%～60%；蛋白質—占15%（0.8～1.2g/（kg·d））；脂肪—占30%。項目：血糖、尿糖測定、OGTT、GHbA1、FA，血胰島素和C-肽測定。1mmol/L（200mg/d1）或1/3、1/3、1/3③保持足部清潔、干燥，勤換鞋襪，趾甲不要修剪過短以免傷及甲溝。④合并重癥感染、消耗性疾病、視網膜病變、腎病、神經、急性心肌梗死、腦卒中。監測血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、眼底及體重以判斷病情。1．口服降糖藥物—胰島素增敏劑●晚期：各種反射遲鈍，甚至消失，出現昏迷。1．口服降糖藥物—胰島素增敏劑葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖或口服葡萄糖耐量試驗中，2h≥11.機制：遺傳因素+環境因素→胰島素分泌和/或作用缺陷→代謝紊亂→血糖↑。【護理措施】

（一）飲食護理●每餐熱量合理分配

l/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3或1/7、2/7、2/7、2/7。【護理措施】

（一）飲食護理●食用膳食纖維：≥40g/d為宜。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物及含糖成分低的水果等。【護理措施】

（一）飲食護理●注意事項

①按時進食。②控制總熱量。③限制甜食。④不宜空腹鍛煉。⑤監測體重。【護理措施】

（二）運動鍛煉運動減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂。活動適宜，循序漸進和長期堅持。運動時防低血糖反應；做運動日記以便觀察療效和不良反應。【護理措施】

（三）病情觀察監測血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、眼底及體重以判斷病情。觀察有無酮癥酸中毒、高滲性昏迷及低血糖等情況發生。糖尿病血糖控制目標

空腹非空腹理想4.4～6.14.4～8.0尚可≤7.0≤10.0差＞7.0＞10.0

注：單位—mmol/L

【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—四類藥物促胰島素分泌劑：磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲

非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈

雙胍類：二甲雙胍

葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮

【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—促胰島素分泌劑

胰島B細胞表面受體結合，促進胰島素釋放，同時胰島素的敏感性。磺脲類以低血糖反應為主。從小劑量開始，餐前半小時服用；孕婦及哺乳期婦女、肝腎功能不全禁用。【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—雙胍類

增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗。不良反應以胃腸道反應為主，嚴重者可致乳酸性酸中毒。餐中或餐后服藥可減輕不良反應；肝腎功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮癥酸中毒、孕婦及哺乳期婦女禁用。【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—葡萄糖苷酶抑制劑抑制小腸黏膜葡萄糖苷酶活性而延緩葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖。可致腹脹、腹瀉。餐前0～30min內服用或進餐時嚼服；孕婦及哺乳期婦女禁用。

估計我國現有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位，已成為嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。（四）心理-社會狀況注射胰島素時皮膚應嚴格消毒，以防感染。自主神經病變致尿潴留、胃腸功能失調和直立性低血壓等。非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈糖尿病宣教，提高治療依注：單位—mmol/L③DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時。強調早期、長期、綜合治療及治療方法個體化的原則。具體治療措施以適當的運動鍛煉和飲食治療為基礎，根據病情選用口服降糖藥物和胰島素治療。③保持足部清潔、干燥，勤換鞋襪，趾甲不要修剪過短以免傷及甲溝。●DM口服降糖藥的護理。【護理措施】

（四）用藥護理

1．口服降糖藥物—胰島素增敏劑增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。主要不良反應為水腫。服藥期間監測肝功能。孕婦及哺乳期婦女禁用。【護理措施】

（四）用藥護理

2．胰島素—適應證①1型DM。②2型DM經飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制。③DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時。④合并重癥感染、消耗性疾病、視網膜病變、腎病、神經、急性心肌梗死、腦卒中。⑤圍手術期、妊娠和分娩。⑥全胰腺切除引起的繼發性DM。【護理措施】

（四）用藥護理

2．胰島素—用藥注意事項

①保存：4～8℃冷藏保存。②準確用藥：劑型、劑量準確，飯前1/2-1h，用專用注射器，皮下注射為主。③吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。④注射部位：皮膚疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側、腹部等，注射部位應交替使用。⑤觀察及處理不良反應：包括低血糖反應、胰島素過敏、注射部位皮下脂肪萎縮或增生等。注射方法注射部位大血管病變：腦、心及肢體動脈硬化。孕婦及哺乳期婦女、肝腎功能不全禁用。具體治療措施以適當的運動鍛煉和飲食治療為基礎，根據病情選用口服降糖藥物和胰島素治療。可有皮膚瘙癢（包括外陰瘙癢）。3．知識缺乏：缺乏糖尿病預防和自我護理知識。理想體重（kg）：身高（cm）－105。或1/3、1/3、1/3糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且須嚴格控制飲食，易致失去生活樂趣感，常自訴孤獨無助，產生悲觀情緒；②2型DM經飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制。0≤10.●晚期：各種反射遲鈍，甚至消失，出現昏迷。休息狀態—105～125.【護理措施】

（五）并發癥護理1．

DKA與高滲性昏迷搶救配合①重癥監護，絕對臥床休息，保暖，吸氧。②建立兩條靜脈通路，準確執行醫囑，確保液體和胰島素的輸入。③嚴密觀察和記錄神志、生命體征、呼吸氣味、皮膚彈性及24h出入液量等變化。監測并記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血氣和電解質變化。【護理措施】

（五）并發癥護理2．感染的預防和護理指導病人注意個人衛生，保持全身和局部清潔，尤其是口腔、皮膚和會陰部的清潔。注射胰島素時皮膚應嚴格消毒，以防感染。若發現感染征象，及時協助醫師處理。【護理措施】

（五）并發癥護理3．足部護理

①促進足部循環，如按摩、運動、保暖，防燙傷。②避免足部受傷，如穿輕巧柔軟、寬大鞋子，棉質襪，及時治療雞眼、腳癬等。③保持足部清潔、干燥，勤換鞋襪，趾甲不要修剪過短以免傷及甲溝。【護理措施】

（六）心理護理加強護患溝通，及時講解糖尿病基本知識，治療的價值，以解除焦慮、緊張心理，提高治療的依從性。與病人家屬共同商討制定飲食、運動計劃，鼓勵親屬和朋友多給予親情和溫暖，使其獲得感情上的支持；鼓勵病人參加各種糖尿病病友團體活動，增加戰勝疾病的信心。（七）健康指導1．疾病知識指導糖尿病宣教，提高治療依從性。監測血糖，復查FA、GHbA1。每年定期對眼底、心血管和腎功能檢查以早期發現慢性并發癥。3．知識缺乏：缺乏糖尿病預防和自我護理知識。中度體力勞動—146～167kJ/(kg·d)孕婦及哺乳期婦女、肝腎功能不全禁用。神經病變：以周圍神經病變最常見，呈對稱性肢端感覺異常（分布如襪子和手套狀），痛覺過敏等。葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖休息狀態—105～125.磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲1．口服降糖藥物—葡萄糖苷