鎮靜鎮痛治療患者的觀察與護理神經外科2023/6/71.目錄

概述01

重癥患者鎮痛鎮靜治療的目的與意義02疼痛、意識、鎮痛鎮靜療效的觀察與評價03鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇04鎮靜與鎮痛中器官功能的監測、保護及護理052023/6/72.鎮痛鎮靜治療是重癥加強治療病房的基本治療。其狹義定義特指應用藥物手段消除患者疼痛，減輕患者的焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘。一、概述重癥患者處于強烈的應激環境中…2023/6/73.1．自身嚴重疾病的影響—難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛。2．環境因素—約束，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世……3．隱匿性疼痛--氣管插管及氣管切開，長時間臥床4．對未來命運的憂慮—對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心……惡性刺激病人痛苦躁動掙扎危及生命ICU患者為什么要鎮痛鎮靜2023/6/74.ICU不良經歷的后果：引發高度應激高度應激焦慮和躁動——可引發意外拔管傷口裂開血壓升高、心肌缺血神經內分泌紊亂氧供氧耗增加心律失常2023/6/75.二、ICU病人鎮痛鎮靜的目的與意義1消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮

2幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶

3減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎…）干擾治療，保護病的生命安全。5有少數報道還指出，對非常危重的病人，誘導并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態，可減少各種應激和炎性損傷，減輕對器官的損害4降低病人代謝速率，減少氧耗氧需，使組織氧耗的需求適應受損的氧輸送狀態，減輕器官的代謝負擔。2023/6/76.強調“適度”概念，“過度”與“不足”都可能帶來損害對疼痛程度和意識狀態的評估是進行鎮痛鎮靜的基礎，是合理、恰當鎮痛鎮靜治療的基礎（一）疼痛的評估（患者主訴）

數字評分法（NRS）語言評分法（VRS）視覺模擬法（VAS）面部表情評分法（FPS）三、疼痛、意識、鎮痛鎮靜療效的觀察與評價2023/6/77.

012345678910無痛輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止通藥重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無法忍受,嚴重干擾睡眠伴有其他癥狀或被動體位

長海痛尺國內外首次將數字與語言結合的新型痛尺2023/6/78.2023/6/79.（二）鎮靜評估理想的鎮靜水平：既能保證患者安靜入睡，又容易喚醒鎮靜治療開始時明確所需鎮靜水平定時、系統進行評估、記錄隨時調整鎮靜用藥，達到所需鎮靜水平

——Ramsay評分

——Riker鎮靜躁動評分（SAS）2023/6/710.Ramsay評分標準

評分臨床特點1分患者焦慮、躁動不安2分患者配合，有定向力、安靜3分對指令有反應4分對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷

5分對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6分無任何反應1分：鎮靜不足2—4分：鎮靜效果滿意5或6分：鎮靜過度如何鑒別鎮靜期間患者是否出現意識加深？2023/6/711.Riker鎮靜-躁動評分（SAS）

評分臨床特點7、危險躁動拉扯氣管插管，翻越床欄，攻擊、掙扎6、非常躁動需要保護性束縛并反復語言勸阻，咬氣管插管5、躁動焦慮或身體躁動，勸阻可安靜4、安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3、鎮靜嗜睡（語言刺激喚醒、簡單指令、迅速入睡）2、非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1、不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應，不能交流及服從指令2023/6/712.鎮痛鎮靜治療包括：藥物治療、非藥物治療鎮痛與鎮靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的患者，應首先實施有效的鎮痛治療鎮靜治療則是在去除疼痛因素的基礎之上幫助患者克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療四、鎮痛鎮靜治療的方法與藥物選擇2023/6/713.（一）非藥物治療

降低患者所需鎮痛鎮靜藥物劑量①為患者營造舒適的人性化環境，降低噪音、燈光刺激，溫濕度適宜②體位適宜③尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況④解釋告知，使患者知曉病情、治療目的與意義，積極參與并配合（二）鎮痛治療

主要包括阿片類鎮痛藥、非阿片類中樞性鎮痛藥、非甾體抗炎藥及局部麻醉藥2023/6/714.鎮痛藥物：嗎啡芬太尼（瑞、阿、舒芬太尼）曲馬多哌替啶等鎮靜藥物：安定苯二氮卓類藥物（咪達唑侖）丙泊酚右美托咪啶等ICU常用的鎮痛鎮靜藥物2023/6/715.理想的鎮痛藥物：

起效快，易調控，用量少，較少代謝產物蓄積及費用低廉1.阿片類鎮痛藥臨床應用的阿片類藥物多為選擇性的u受體激動藥副作用：引起呼吸抑制、血壓下降、胃腸蠕動減慢，在老年人中尤其明顯芬太尼vs舒芬太尼2023/6/716.芬太尼為強效鎮痛藥透過血腦屏障，重新分布到肌肉和脂肪組織若反復多次注射，可產生蓄積作用用藥后3-4h出現延遲性呼吸抑制臨床警惕使用舒芬太尼鎮痛比芬太尼更強安全范圍廣血流動力學穩定起效快不存在免疫抑制、溶血或組胺釋放等不良反應蓄積危險性小舒芬太尼對呼吸抑制的時間短于鎮痛時間復蘇時間也短于芬太尼2023/6/717.拓展——地佐辛注射液：

略帶粘稠無色的澄明液體適應癥狀

阿片類鎮痛藥，治療的各種疼痛。不良反應

1．惡心、嘔吐2．頭暈3．出汗、寒戰、臉紅、水腫、心率不齊、呼吸系統癥狀、精神癥狀及消化道癥狀等禁忌癥

對阿片類鎮痛藥過敏的病人禁用

2023/6/718.2.局部麻醉藥局部麻醉藥加阿片類用于硬膜外鎮痛其優點是藥物劑量小、鎮痛時間短長、鎮痛效果好注意可能導致延遲性呼吸抑制及神經并發癥3.其他鎮痛藥物合成鎮痛藥物曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮痛藥，治療劑量不抑制呼吸，可用于老年人非甾體抗炎藥對肝功能衰竭患者易產生肝毒性，應予警惕，其不良反應包括：胃腸道反應、血小板抑制后激發出血、腎功能不全等2023/6/719.（三）鎮靜治療理想的鎮靜藥物：

作用迅速且持續時間可預測

對呼吸、循環影響小

具有遺忘作用以及抗焦慮和/或鎮痛作用，可預測

半衰期短、無藥物蓄積作用代謝方式不依賴肝腎功能停藥后迅速恢復

實施治療簡單、藥供方便且價格低廉具有拮抗劑2023/6/720.1.

苯二氮卓類藥物較理想的鎮靜、催眠藥物，產生抗焦慮、順行性遺忘作用其本身無鎮痛作用，但與阿片類鎮痛藥物可產生協同作用，明顯減少阿片類藥物用量老年、肝腎功能受損者藥物清除較慢用藥按個性化原則調整副作用：血壓下降、反復、長時間使用可之藥物蓄積、耐藥，有可能引起反常的精神作用代表藥物：咪達唑侖、地西泮等2023/6/721.2.

丙泊酚起效快、作用時間短、撤藥后迅速清醒，鎮靜深度呈劑量依賴性，易控制減少腦血流、降低顱內壓、降低腦氧代謝率，用于顱腦損傷患者的鎮靜可減輕ICP的升高半衰期短，停藥后清醒快，利于神經系統評估注射時可出現暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量有關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量患者為乳化脂肪，長期或大量應用可導致高甘油三酯血癥（ICU推薦2%濃度）2023/6/722.3.α2受體激動劑

——右美托咪定同時具備鎮痛與鎮靜作用，可減少阿片類藥物用量可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用具有發生譫妄率低、蘇醒時間短等優點，日益引起重視2023/6/723.每日喚醒計劃為避免藥物蓄積、藥效延長，鎮靜過程中實施每日喚醒計劃每日定時中斷鎮靜藥物輸注（交班前、探視前）以評估患者的精神與神經功能狀態可減少用藥量、減少機械通氣時間、在ICU停留時間大劑量使用鎮靜藥物治療超過一周，可產生藥物依賴和戒斷