高血脂對冠心病的影響循東杜延玲血脂簡介高血脂的影響高血脂的危險分層高血脂的治療血脂簡介血脂分類血脂在血液循環中以脂蛋白形式轉運按其中膽固醇、甘油三酯等的比例不同，分為乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）中等密度脂蛋白（IDL）高密度脂蛋白（HDL）血脂分類0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510VLDL殘粒IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)高血脂的影響高血脂在冠心病中的作用高血脂對冠心病的影響主要在于，增高的血脂可以大大增快冠心病的主要病理基礎——冠狀動脈粥樣硬化的病理進程。動脈粥樣硬化的進程

中風正常脂質條紋纖維斑塊粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成心梗周圍血管疾病無臨床癥狀冠脈死亡

吸煙高血壓糖尿病年齡等勞力性心絞痛不穩定心絞痛高危患者不穩定斑塊這個過程主要涉及血脂對三種細胞的影響：血管內皮細胞巨噬細胞血管平滑肌細胞內皮細胞在長期高脂血的情況下，氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）和膽固醇（TC），可以對動脈內膜產生功能性損傷，使內皮細胞和白細胞表面特性發生改變。高膽固醇使單核細胞在內皮細胞表面黏附、聚集，并在內皮細胞之間遷移，進入內膜后單核細胞轉化成巨噬細胞，大量吞噬脂質（主要為內皮下的ox-LDL），其后成為泡沫細胞并形成脂質條紋，導致內膜進一步發生改變。巨噬細胞高血脂時，巨噬細胞分泌大量的氧化代謝物，如ox-LDL和超氧化離子，會進一步損傷內皮細胞。巨噬細胞能合成和分泌多種生長因子，這些生長因子協同作用，強烈刺激成纖維細胞的遷移和增生，并刺激這些細胞形成新的結締組織。血管平滑肌細胞當巨噬細胞衍生的泡沫細胞在內皮下間隙被激活，能分泌生長因子，從而趨化吸引平滑肌細胞從中膜向內膜遷移，引起一系列改變并能導致內膜下纖維肌性增生病變。此外，進入內膜下的平滑肌細胞也能吞噬ox-LDL，從而成為泡沫細胞的另一重要來源，加快動脈粥樣硬化病理進程。血小板內皮細胞損傷后，血小板在損傷處發生黏附、聚集并形成附壁血栓。此時，血小板也可以分泌多種生長因子，從而在平滑肌細胞的增生和纖維組織的形成中起到非常重要的作用。HDL的保護作用在各種血脂中，高密度脂蛋白（HDL）被證明是有保護作用的。這主要與以下的一些作用有關：促進膽固醇逆轉運；抑制LDL-C氧化；抗炎作用；對缺血再灌注損傷的保護；其他：抑制血小板聚集、穩定前列環素、促進NO合成等；高血脂的

危險分層危險分層TC5.18-6.19mmol/L（200-239mg/dl）LDL-C3.37-4.12mmol/L（130-159mg/dl）TC≥6.22mmol/L

（240mg/dl）LDL-C≥4.14mmol/L

（160mg/dl）無高血壓且其他危險因素數<3低危低危高血壓或其他危險因素數≥3低危中危高血壓且其他危險因素數≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危急性冠脈綜合征、缺血性心血管病合并糖尿病為極高危危險因素吸煙高血壓(BP≥140/90mmHg或正在接受抗高血壓治療）低HDL-C(<40mg/dl)早發冠心病家族史（直系親屬男<55歲女<65歲）年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)若HDL-C≥60mg/dl，則從總危險因素中減掉一項。冠心病等危癥有臨床表現的冠脈以外的動脈粥樣硬化；糖尿病；

BP≥140/90mmHg，或正在接受降血壓藥物治療合并≥3項缺血性心血管病危險因素者；治療標準（mg/dl、mmol/L）危險等級非藥物治療開始藥物治療開始治療目標低危:（10年危險性<5%）TC≥240（6.21）LDL-C≥160（4.14）TC≥270（6.99）LDL-C≥190（4.92）TC<240（6.21）LDL-C<160（4.14）中危:（10年危險性5%-10%）TC≥200（5.20）LDL-C≥130（3.41）TC≥240（6.21）LDL-C≥160（4.14）TC<200（5.20）LDL-C<130（3.41）高危:冠心病或其等危癥,或10年危險性10-15%TC≥160（4.14）LDL-C≥100（2.60）TC≥160（4.14）LDL-C≥100（2.60）TC<160（4.14）LDL-C<100（2.60）極高危:急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病加糖尿病TC≥120（3.10）LDL-C≥80（2.07）TC≥160（4.14）LDL-C≥80（2.07）TC<120（3.10）LDL-C<80（2.07）高血脂

的

治療非藥物治療減輕體重。增加有規律的體力活動。選擇能夠降低LDL-C的食物。減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。采取針對其他心血管危險因素的措施，如戒煙、限鹽以降低血壓等。他汀類藥物洛伐他汀（美降之）辛伐他汀（舒降之40mg、理舒達20mg）普伐他汀（美百樂鎮40mg、普拉固20mg）氟伐他汀（來適可40mg）阿托伐他汀（立普妥20mg、阿樂20mg）瑞舒伐他汀（可定10mg、托妥10mg）血脂康膠囊（含天然洛伐他汀成分）他汀類藥物降脂療效對比他汀類藥物（mg)脂質和脂蛋白的改變水平瑞舒伐阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TCLDL-CHDL-CTG10202040-22%-27%4-8%-10-15%51020404080-27%-34%4-8%-10-20%10204080-32%-41%4-8%-15-25%4080-37%-48%4-8%-20-30%80-42%-55%4-8%-25-35%下列情況禁用他汀活動性肝炎慢性肝病妊娠或哺乳婦女下列情況慎用他汀高齡（尤其大于80歲）患者（女性多見）體型瘦小、虛弱多系統疾病（如慢性腎功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全）應用他汀注意事項他汀類藥物主要不良反應肝功損害肌病綜合癥（嚴重可致橫紋肌溶解綜合征）一般不會對肝功能有明顯的不良影響，若有不良影響則多發生在用藥后1-3個月他汀類藥引起轉氨酶升高多為一過性，持續性升高的不超過1.2%，導致停藥的約為0.7%

若有不良影響多與合并用藥有關，如合并應用貝特類藥物、抗生素、抗癌藥等對肝功能的影響ALT/AST升高3倍以下可繼續用藥治療,但需密切監察肝功能。ALT/AST升高3倍以上需停藥,必要時可予保肝藥物。肝功能異常的處理若患者訴肌肉酸痛、觸痛或疼痛，應首先排除常見原因如勞累活動等，再監測肌酸激酶（CK）。若升高小于正常上限3倍，應將他汀類藥物減量。若升高大于正常上限3倍以上，應減量或停藥。嚴密監測CK。肌肉酸痛不適的處理其他類藥物膽酸螯合劑（樹脂類）烤來烯胺（消膽胺）；烤來替泊（降膽寧）煙酸及其衍生物煙酸；煙酸肌醇脂；阿西莫司貝特類（苯氧芳酸類）氯貝特（安妥明）非諾貝特（力平之）苯扎貝特（必降脂、脂康平、阿貝他）益多酯（特調脂、洛尼特）吉非貝齊（諾衡、康利脂、潔脂）膽固醇吸收抑制劑(ezetimibe)其它普魯布考、泛硫乙胺、海魚油制劑、中草藥制劑等各類藥物效果對比分類↓TC↓LDL－C↓TG↑HDL－C（%）他汀類20-4020-607-305-10貝特類5-205-2020-5010-20煙酸類5-25

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